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1、,椎管内麻醉Intrathecal anesthesia,2,1、概念,将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外隙，阻滞部分脊神经的传导功能使其所支配的区域感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，统称为椎管内麻醉。,根据局麻药注入的部位不同分为蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)、硬膜外间隙阻滞。,3,优点：缺点：神志清醒 生理紊乱 镇痛效果确切 不能解除内 肌松弛良好 脏牵拉反应,1、概念,4,脊柱和椎管四个生理弯曲硬膜外间隙蛛网膜下隙脑脊液韧带脊神经的体表分布,、椎管内解剖和生理,脊柱、椎体、椎管、四个生理弯曲。,7,8,9,硬膜外间隙、蛛网膜下隙,10,韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,椎管纵剖面图,1
2、1,蛛网膜下隙与硬膜外间隙的比较,蛛网膜下隙与脑蛛网膜相通止于S2水平软膜与蛛网膜之间 脑脊液,硬膜外间隙起于枕骨大孔与颅脑不通止于骶裂孔硬脊膜与椎管内壁之间脂肪，结缔组织，血管，淋巴管,、椎管内解剖和生理,12,骶管：是由5块骶椎骨融合而成。腰段硬膜外间隙的延续，在此腔注入局麻药产生的麻醉称骶管阻滞。属硬膜外间隙麻醉。骶裂孔是其重要的解剖标志。局麻药阻滞的顺序脊神经内交感神经最细，局麻药最先阻滞；感觉神经次之，运动神经最粗。,、椎管内解剖和生理,13,脑脊液及其生理作用 成人脑脊液量约120-150ml，蛛网膜下隙内仅25-30ml。PH为7.4，比重为1.003-1.009。腰麻时起稀释和
3、扩散局麻药的作用。药物的作用部位：椎管内麻醉的主要阻滞对象为脊神经根。,、椎管内解剖和生理,14,、椎管内解剖和生理,脊神经的体表分布,15,局麻药作用部位：脊神经根 麻醉（阻滞）平面：指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤感觉消失的范围。,16,椎管内麻醉对机体的影响,心血管系统,取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经被阻滞范围更为重要。膈神经C3-5不被阻滞仍可保持基本通气。,呼吸系统,主要是交感神经被阻滞-血管扩张-低血压-心动过缓。,对其它系统的影响,迷走神经亢进-胃肠蠕动-恶心呕吐骶神经阻滞-尿潴留。,、椎管内解剖和生理,17,3、椎管内麻醉穿刺术,病人体位,穿刺间隙（腰麻L2-3，L3-
4、4、）,穿刺方法,直入法,侧入法,18,穿刺要点,层次:皮肤、皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 关键：突破黄韧带有落空感回抽无血和脑脊液 硬膜外隙 突破硬脊膜有落空感并有脑脊液流出 蛛网膜下隙,19,方法,单次法,连续法（蛛网膜下隙阻滞几乎不用）,20,阻力消失法 毛细管负压法,测试方法,硬膜外阻滞,21,蛛网膜下隙阻滞,1、局麻药注入蛛网膜下腔以后，产生的是下半身截瘫式的脊神经阻滞麻醉作用。2.临床常用单次法；穿刺间隙L3-4或L2-3。适合2-3小时的下腹部、下肢及会阴部手术。3、常用局麻药:普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因；1：1：1的重比重液是标准配方即1%丁卡因1ml
5、加10%葡萄糖也及3%麻黄碱各1ml。,22,局麻药注入蛛网膜下腔以后，应设法在极短的时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围内，不能任其自行扩散，这一措施称为调节平面。,麻醉平面的调节（腰麻）,与剂量、比重、容积有密切的关系，如以上因数不变，则：穿刺间隙、体位、注药速度。,定义：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围称为麻醉平面。其上界为上平面，下界为下平面。,23,硬膜外间隙阻滞,1.常用局麻药:,利多卡因 lidocaine 1.5%2%丁卡因 dicaine 0.25%0.33%布比卡因 bupivacaine 0.5%0.75%罗哌卡因 ropivacaine 0.5%0.
6、75%局麻药中加入肾上腺素，根据病人的年龄、手术部位、全身状况 选用药物以及药物的浓度。,24,2.注药方法 初量（首次总量)=试探剂量+追加剂量 第二剂量约为初量的1/22/3。3.适应症：横膈以下的腹部、腰部和下肢手术。高位主要用于术后镇痛。,硬膜外间隙阻滞,25,麻醉平面的调节（硬膜外间隙阻滞）,穿刺间隙局麻药容积导管方向注药方式病人情况,影响麻醉平面的因素,26,术中并发症：麻醉失败 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症头痛尿潴留（S2-4）颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症假性脑膜炎,4、椎管内麻醉并发症（腰麻）(anesthesia complications),27,血压
7、下降 hypotension,（1）原因,分析原因扩容、麻黄碱或去氧肾上腺素、阿托品。,（2）处理：,发生率和严重程度与麻醉平面和阻滞范围有密切关系。交感神经被阻滞 血容量不足 阻滞范围过广 手术牵拉,术中并发症3,28,呼吸抑制respiratory depression,对呼吸的影响主要在于储备功能当感觉平面在T8以下时，基本不受影响麻醉平面愈高（T4），则影响愈大。,处理,吸氧，辅助呼吸，气管插管和人工呼吸。,术中并发症4,29,恶心呕吐nausea and vomiting,诱因,处理:根据原因处理,交感神经被阻滞，迷走神经亢进，胃肠蠕动增加。,低血压和呼吸抑制,中枢缺氧兴奋呕吐中枢,
8、牵拉内脏,术中并发症5,30,头痛,与穿刺针粗细及穿刺技术有关，而与局麻药无关。,原因,防治,抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失,特点,预防：采用细针穿刺，提高穿刺技术治疗：平卧，补液2500ml;自体血填充注射,尿潴留：S2-4被阻滞，膀胱张力丧失。术后留置尿管。,32,术后并发症神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征,术中并发症全脊椎麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐,4、椎管内麻醉并发症(硬膜外间隙阻滞)(anesthesia complications),33,硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜
9、下腔，产生全部脊神经被阻滞，称为全脊椎麻醉。,全脊椎麻醉（total spinal anesthesia）,（1）定义,术中并发症1,最严重的并发症!,34,（2）全脊椎麻醉临床表现,（3）处理,（4）预防:重在预防,全部脊神经支配的区域无痛觉，低血压，意识丧失，呼吸停止，甚至心脏骤停。,原则：维持病人呼吸和循环功能的稳定。,必须尽量防止全脊椎麻醉的发生。措施：规范操作；注药前回抽；遵守注药方式。,35,局麻药的毒性反应,（2）预防 重在预防,术中并发症2,（1）原因 穿刺针或导管误入血管 注射部位血供丰富 一次注药超过限量,36,神经损伤nerve injury,原因,表现,处理：神经营养，
10、对症治疗。,穿刺粗暴，导管过硬,穿刺时，病人有电击样异感，向单侧 肢体放电。,术后出现该神经根分布区疼痛，感觉障碍,术后并发症1,37,硬膜外血肿epidural hematoma,原因,表现,处理与预防,麻醉作用持久不退，或消退后又复出现肌无力,截瘫，同时腰背部疼痛等。,早诊断，早处理；行椎板切开减压。,有凝血机制障碍或正抗凝治疗的病人容易发生,硬膜外腔内有丰富的静脉丛，穿刺难免损伤 而出血，一般很快停止。,术后并发症2,38,临床表现,硬膜外脓肿epidural abscess,原因,处理和预防,消毒或无菌操作不严穿刺针经过感染的组织而引起,剧烈的腰背痛，寒战高热，白细胞增多,神经症状，放射痛，肌无力，截瘫。,术后并发症3,39,适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部的手术。由于神经系统的并发症较硬膜外麻醉多，麻醉时间受限。,适应症：,5、适应症与禁忌症（腰麻）,40,禁忌症,中枢神经系统疾患休克局部感染败血症脊柱畸形或结核心功差,5、适应症与禁忌症（腰麻）,41,5、适应症与禁忌症（硬膜外间隙阻滞）,适应症Indication,常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。它也可用于颈部、上肢和胸壁的手术，但麻醉操作和管理技术较复杂，须慎重。,42,禁忌症Contraindication 同腰麻,5、适应症与禁忌症（硬膜外间隙阻滞）,43,
