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1、气管切开的护理,气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。,1、呼吸困难的程度,I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有
2、I度或11度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。,2、手术适应证,喉梗阻和颈部气管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤（3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难（4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病（5）喉、颈部外伤（6）先天性疾病如神经疾病（7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞,各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼
3、吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。,各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。,一 手术后的处理及护理,手术后如何观察和护理极其重要，如经验不足或护理不当，可造成严重后果，特别是对小儿气管切开术后，正确的处理尤为重要。,1、室内保温及保湿,室温应保持在21湿度应超过50%
4、。,2、专人护理,术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者，若无专人照顾可随时发生意外。同时，应教其家属学会简单的护理知识。,3、急救设备,床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。,4、手术后呼吸困难,手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂：（4）合并纵隔气肿或气胸；（5）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。,5、保持气管套管通畅,应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套管取出
5、，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般23小时一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着手外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时用力插入内管可将干痂推入气管而产生呼吸困难。,6、更换气管导管,伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管。（1）着气管切开时间已经很长，气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；（2）术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器
6、械及相同的型号的套管。,五、呼吸道护理,三步排痰法,雾化吸入,翻身叩背,吸痰,五、呼吸道护理,1.雾化吸入,通过雾化吸入将药物吸 入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咳出。,五、呼吸道护理,翻身叩背吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药液与粘痰 充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下而上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。,五、呼吸道护理吸痰,压力不超过300400mmHg,注意事项,吸痰前后给予充分吸氧；时间的限制；严格注意无菌操作；动作轻柔遵循先气管后口腔的原则；压力适宜；注意监测心率、心律、血压
7、及血氧饱和度。,吸痰要点,及时吸痰，有效吸痰；选择适宜的吸痰管；手法正确;遇有分泌物多宜稍停留,防止将其痰液推下；一般吸引以不超过3次为宜。,吸痰管直径小于气管内管直径的1/2,吸痰依据,咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，血氧饱和度下降。,吸痰的注意事项,吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。严格无菌操作，吸痰用物每天更换。吸痰前翻身拍背，高流量吸氧，必要时滴入稀释液，注意吸痰顺序。吸引负压不宜过大，避免引起剧烈咳嗽。每次吸引不超过15秒，两次吸痰之间充分吸氧。吸痰过程中注意观察病情变化，痰液性质、量、颜色，观察患者心率、血氧饱和度、面色、呼吸等变化，注意有无气管食管瘘。,痰液粘稠度及
8、临床意义,护理要点,预防局部感染 气管内套管每天取出清洁消毒23次。气管导管的纱布保持清洁干燥，每日更换。检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。心理护理 关心体贴患者，给予精神安慰；患者经气管切开手术后不能发声，可采用书面交谈方式或动作表示，预防患者因脾气急躁而自己将套管拔出，必要时可设法约束双手。,护理措施,根据病情鼓励病人进食，告知病人进食不可过急，做好口腔护理。关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手,饮食,气管切开患者应多食高蛋白，易消化，低纤维，无刺激性的食物；鼻饲患者用注射器分次灌入流质饮食，每23
9、h 1次，每次200 ml，鼻饲前后均给予1020 ml温开水冲洗导管，以防管道堵塞，每天注意观察患者有无胃潴留情况。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。,气管切开病人喂鼻饲之前要注意事项？,首先把床头抬高30左右(防止食品返流误入气道);其次用温水注入管道,了解鼻饲位置是否准确,灌水过程是否通畅(了解管道是否误入气道及通畅否);再次,喂鼻饲不能太稠,不能太烫.一次量也不能太多,注入速度不能太快。喂完之后保持床头抬高20-30min，防止误吸。,二、气管切开术后并发症的观察与护理,1、出血的观察与护理,经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察
10、伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。,2、皮下气肿的观察与护理,皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，35天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，
11、当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。,3、伤口感染的观察与护理,伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中要做好以下几点：,遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。每日更换气导管外的剪口纱布3次，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般8小时更换一次。,4气管套管堵塞的观察与护理,行气管切开术后，
12、气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气管导管通畅是术后护理的关键环节。（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。（2）术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气管导管通畅。,（3）术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成诸管。（4）每日取出内套管清洁煮沸消毒12次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。,5、脱管的观察与护理,造成脱管的原因很多，如套管大小不
13、合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，气管套管系带过松等等都会引起套管脱落。套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。,（1）脱管现象：吸痰时吸引管不能深入气管套管远端。原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫绀等危象。置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。气管套管明显向外移动。等等。（2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，床头摇平重新更换气管导管。并严密观察病人的面色呼吸及氧合状态。,6、纵隔气肿和气胸的观察与护理,纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可
14、在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气管导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。,拔管的护理,拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。,堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。,拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症。,【健康指导】,病人及家属说明人工通气的目的及需要病人家属积极配合治疗。询问病人自我感受，采用语言或非语言的方式与病人沟通。长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。,
