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1、气道管理及急诊呼吸机使用,开放气道,仰头抬颏法-无外伤患者,开放气道,托颌法：无头部的伸展外伤患者如果托颌法不能开放气道，使用仰头抬颏法,吸引,吸引导管可是软质或硬质 软质导管吸引口咽、鼻咽和气管内的分泌物硬质导管用于吸引粘稠物,吸引,口咽通气管(OPA),适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻、癫痫大发作或阵发性抽搐在经口气管插管时,为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息,可于插管旁置入口咽气道必须用于神志不清的患者如果用于意识清醒或意识模糊的患者，可能导致喉痉挛和呕吐,鼻咽通气管(NPA),鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血NPA 可用于清醒和半清醒的患者选
2、择合适的尺寸：鼻尖到耳垂的距离能引起喉痉挛和呕吐,球囊面罩通气,单人完成的球囊面罩通气,双人完成的球囊面罩通气,喉罩气道(LMA),食管-气管联合插管,双管、双腔、双套囊设备可经口盲插 用于紧急插管，可作为气 管插管首选或备选的设备导管前端无论插入食管还是气管，都能进行有效通气,食管-气管联合插管,当导管插入食管，远端可行胃内容物吸引 咽部套囊充气可压迫局部止血，还能减少口腔异物误吸的危险 适用于常规经口气管插管困难或失败的患者 供缺乏插管经验者使用禁忌证咽反射存在的患者 食管疾病或气道阻塞,食管-气管联合插管,适应症严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切
3、开不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸呼吸停止，紧急人工气道行机械通气患者,气管插管,气管插管-禁忌症,张口困难或口腔空间小，无法经口插管,禁忌症或相对禁忌症,无法后仰（如疑有颈椎骨折）,气管插管管径,气管插管,气管插管,气管切开适应证,适应症需较长时间机械通气上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差减少通气死腔,利于机械通气支持因狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅高位颈椎损
4、伤,机械通气适应症及相对禁忌症,适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤、颅内高压症血气分析：PaO2 6.7 kPa相对禁忌症：无绝对禁忌症存在气漏或潜在危险：气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前,呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整,呼吸
5、机使用前准备,钢瓶（或氧源）：防火、防油、防倒、防漏压力：10 mPa=100 Bar(大气压)呼吸机工作驱动压力：0.4 mPa=4 Bar电源：220 V,保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌,呼吸机常规参数的设置,通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度,吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置,流速曲线,流速,0,时间,流速,时间,容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）,自主呼吸,压力曲线,压力,0,0,压力,时间,时间
6、,机械控制（容控）通气,压力,0,时间,自主呼吸,机械辅助通气,容量曲线,容量,0,时间,自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线,通气模式,控制通气,辅助通气,机器切换强制型呼吸：通气机触发每次呼吸，随后通气机完成所有呼吸功,机器切换辅助型呼吸：患者触发呼吸，随后通气机完成所有呼吸功,患者切换支持型呼吸：患者触发呼吸，随后通气机和患者完成所有呼吸功,患者切换自主型呼吸：患者触发呼吸，随后患者完成所有呼吸功,根据患者开始吸气的机制分,根据触发方式、切换时机分类,通气模式-根据吸气触发方式分类,VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)PIM（病人触发的机械通气）AV（辅助
7、通气）Spont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用OIM（手控通气）：吸气动作由操作者手动触发，吸气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理前后复合通气模式：A/C、IMV、SIMV等,100%,0%,W performed by theventilator,W performed by the pt.,CMV,A/C,A,IMV,SIMV,PSV,CPAP,Bilevel,W entirely sustained by the ventilator,A minimal RR gua
8、ranteed by the ventilator,the pt.Can increase it triggering the ventilator,All inspirations triggered by the patient,but performed by the ventilator,A number of respiratory acts performed by the ventilator;the pt.Breaths spontaneously between them,A number of respiratory acts performed by the ventil
9、ator that can be synchronized with patients trigger;the patient may add PS breaths,The pt.triggers and cycles the respiratory act;inspiration is supported by a definite pressure level,Respiration at two pressure levels(spontaneous or controlled),Spontaneous breathing at continuous positive airway pr
10、essure,W,控制机械通气CV,机器完全代替患者的自主呼吸，呼吸机提供全部呼吸功适应症各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者严重呼吸肌疲劳呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气,优点：A、通气效果可靠 B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗 C、可进行呼吸力学监测缺点：A、易发生人机对抗 B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足 C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖,控制机械通气CV,辅助通气 AV,吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定主要适应症有自主呼吸但通气不足者撤机前过渡,辅助通气 AV,优点
11、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响有利于撤机其他优点与CV类似缺点触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握单独应用不够安全,辅助/控制机械通气A/CV,当患者RR预置频率或努力吸气能触发呼吸机送气时，呼吸机就进行AV模式适应症：认为呼吸机应作大量呼吸功的患者。A/CV与SIMV相比，患者所做功较少优缺点：允许患者的呼吸肌做功。患者心理因素致呼吸加快致呼碱甚至形成PEEPi、抑制呼吸；正压通气可影响血流动力学,Assist Control Waveforms,间歇指令通气IMV,IM
12、V允许患者有自主潮气量，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式适应症：呼吸驱动力正常但不能完成全部呼吸功的患者、呼吸衰竭早期、准备通气机撤离优缺点：IMV与A/CV相比，通气过度发生率低；对血流动力学影响较A/CV与CMV少；呼吸肌群萎缩少见。呼吸“重叠”可致气压伤、无效通气、不舒适、CO2储留、呼吸肌疲劳,IMV Waveform,同步间歇指令通气SIMV,SIMV时强制通气与患者的吸气负压同步，如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予通气。Spont+同步IPPV模式优缺点与A/CV相比，产生过度通气的
13、可能性小、对血流动力学影响小患者自主呼吸良好时会使SIMV频率增加，可超过原先设定的频率、一次Vt增加（自主呼吸潮气量+SIMV潮气量）若突然自主呼吸消失则会发生通气量不足自主呼吸可产生一定的呼吸功，调节不好会发生呼吸肌疲劳,SIMV Waveform,通气模式-根据预设参数分类,容量预设模式：VCV压力预设模式：PCV、PSV附加通气模式：PEEP、CPAP,容量控制通气VCV,是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出适应症：基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭优点：潮气量恒定
14、，通气效果可靠主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不恒定，易出现气压伤,容量控制通气VCV,流速,时间,流速,时间,方波,递减波,s1,s2,s1,s2,S1为预设潮气量，S1=S2,压力控制通气PCV,呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间,压力,流速,时间,预设压,吸气,呼气,时间,压力控制通气PCV,适应症新生儿、婴幼儿呼吸衰竭ARDS支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭气胸合并呼吸衰竭优点气道压预先设定，防止气压伤有利于气体在肺内再分布，改善氧合缺点压力设置不当可引起通气不足或过
15、度，通气不足多见通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量,压力支持通气PSV,以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,压力支持通气PSV,适应症各种急、慢性呼吸衰竭脱机前准备人机对抗时优点减少呼吸作功，减少氧耗人机对抗少减少了气压伤的发生，对循环影响小不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖缺点潮气量不稳定无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用,SIMV with Pressur
16、e Support,持续气道正压通气CPAP,患者需要完成全部的呼吸功、用在呼吸周期全过程；防止肺泡塌陷、改善功能残气量、提高氧合CPAP在呼气末给予时其生理作用等于PEEP，但区别在于CPAP可单独使用，而PEEP应与其他通气方式结合使用适应症：功能残气量下降，肺不张而使氧合作用下降；气道水肿或阻塞；准备撤机时应用以保证肺泡稳定性及改善功能残气量缺点：引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺气压伤,CPAP waveform,呼气末正压通气PEEP,在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧
17、血症时禁忌症 严重循环功能衰竭 低血容量 气胸或支气管胸膜瘘,PEEP with AC,PEEP和CPAP比较,无创伤正压通气NIPPV,BiPPV,同时设定呼吸道内吸气正压水平IPAPPSV和呼吸道内呼气正压水平EPAPPEEP这一模式本质上PSV用于：慢性通气功能不全伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭、慢性通气功能不全患者夜间呼吸支持、睡眠呼吸暂停综合症夜间呼吸支持、撤机优点：避免很多有创通气并发症，患者能正常饮食及说话；与CPAP相比可提供吸气辅助缺点：需要漏气检查装置及漏气补偿，不能帮助患者清除呼吸道分泌,压力控制通气PCV,适用于：顺应性较差和气道压力较高者优点：气压伤发生少，在保持气
18、道开放及改善气体分布方面优于其他通气模式缺点：对血流动力学影响较大监测指标：通气机的全部指标，每分通气量，PIP，血流动力学，气囊有无漏气,压力控制合并吸呼反比通气PC-IRV,用于：顺应性较差致氧合不佳患者优点：增加吸气时间、肺泡残气量，提高氧合，常用于ARDS患者缺点：因为平均气道压力和总的PEEP增加，影响了血流动力学注意：血流动力学监护，适当应用镇静剂及肌松剂，清理气道分泌物；如果EVt增加，而PaCO2增加，说明压力超过肺扩张程度，应调低压力支持,强制每分钟通气MMV 获得稳定的每分通气及PaCO2气道压力释放通气APRV CPAP+气道压力释放频率和水平及时期（肺部被动排空，呼出C
19、O2）压力调节容量控制通气PRVC 通气机总是用尽可能低的压力去达到理想的潮气量容量支持通气VSV 患者触发每次呼吸 VSV=PSV+PRVC成比例通气PAV 患者触发每次呼吸,如3：1，表示通气机分担3/4呼吸功，自主呼吸分担1/4呼吸功。与PSV相比，预设压力发生时间与自主呼吸力度有关,机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传
20、感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE1012L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整,通气过量,原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率上限20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其它报警,断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度,
