深静脉穿刺置管术.ppt

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1、深静脉穿刺置管术,20世纪50、60年代以来,深静脉穿刺插管在临床上广泛应用,常用于脱水、失血和血容量不足,各类重症休克、心力衰竭和低排综合征,以及其他重危病人。,适应症:监测中心静脉压;静脉输液、给药;静脉高营养疗法;抽取静脉血、放血或换血;插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管;急诊血液净化疗法。,血管插管基本手法:1、Seldinger法:1953年Seldinger首先描述和应用,基本原则为用一小号针穿刺到预定血管,从针尾插入导丝,拔除穿刺针,通过导丝插入导管。优点:能通过较小的穿刺针放置较粗的导管,对血管损伤小,输液速度快。,深静脉穿刺置管有多种途径,如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头

2、静脉、贵要静脉、股静脉等,今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。,一、颈内静脉穿刺插管,颈内静脉的解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出,包裹在颈动脉鞘内,先位于颈内动脉后侧,然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧,中段在胸锁乳突肌两个头的后方,下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶,在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合,汇合后进入右头臂静脉。,2、穿刺途径 1.前侧径路:在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平,颈内动脉搏动之外侧,与皮肤呈60角进针约2cm;2.中间径路:在胸锁乳突肌三角顶点,与皮肤呈

3、30角,沿中线平行进针;3.后侧径路:在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针,于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺,3、操作(1)患者平卧,去枕,头后仰,头转向穿刺对侧,必要时肩后垫高,头低位15-30。(2)常规消毒铺巾,局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。,(3)中间径路 以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位,此点较高,且偏离颈动脉,较为安全,肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针,左手食指定位,右手持针,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺,针尖对准乳头,指向骶尾外侧,针轴与额平面呈4560。,(4)进针深度 一般深度是3.5-4.5cm,以针尖不超过锁骨为度,否则易穿破胸膜或其他血管,抽到血后,减小针与额平

4、面的角度,当血液回抽和注入十分通畅时,注意固定好穿刺针。,(5)Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝,退出穿刺针,压迫穿刺点,需用静脉扩张器的导管,可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。,(6)将导管套在导引钢丝的外面,导引钢丝必须伸出导管尾端,用左手抓住导引钢丝,右手将导管与钢丝一起插入,导管进入静脉后,边进导管,边退钢丝,一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右,退出钢丝,回抽血液顺畅,用肝素生理盐水冲管,固定导管,覆盖敷料,导管接测压装置或输液。,优缺点优点:颈内静脉穿刺成功率高,重危病人可经静脉快速输血、补液和给药,导管位于中心循环,药物起效快,可监测中心静

5、脉压,可经导管鞘插入漂浮导管,并发症少,相对较为安全。缺点:插管后颈部活动受限,固定不方便。,二、锁骨下静脉插管,锁骨下静脉的解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续,直径12cm,起于第1肋骨外侧缘,于前斜角肌的前方,跨过第1肋骨,前斜角肌厚约1015mm,将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开;静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走,在前斜角肌内缘与胸锁关节后方,与颈内静脉汇合,左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘,右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行,与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合;在靠近胸骨角后侧,两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。,2、穿刺途径常用锁骨下途径,3、操作方法常规消毒

6、铺巾,仰卧位,去枕,头低15,局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。,在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位,右手持针,保持注射器和穿刺针与额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿刺针指向内侧稍上方,紧贴锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,进针深度一般为35cm,穿刺针进入静脉后,即可回抽到血,旋转针头,斜面朝向尾侧,以便导管能顺利转弯,通过头臂静脉进入上腔静脉。,优缺点优点:可长时间留置导管,导管容易固定及护理,颈部活动不受限,是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点:并发症较多,易穿破胸膜,出血和血肿不易压迫。,三、股静脉穿刺插管,股静脉是下肢最大静脉,位于腹股沟韧带下股动脉内侧,外侧为股神经,在股动脉

7、搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功,但易于发生感染,下肢深静脉血栓形成的发生率也高,不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。,穿刺点在腹股沟韧带下方23cm,股动脉搏动内侧1cm,针与皮肤呈45。低位股静脉穿刺:腹股沟韧带下10cm左右,股动脉搏动内侧穿刺,便于消毒和固定,护理方便,值得推荐使用。,注意事项:1、深静脉置管成功后,应每天更换敷料1次,每天用肝素生理盐水冲洗导管1次,在抽血后也应冲洗;确保导管连接牢固可靠,注意预防空气栓塞,使用三通时,必须熟悉三通的操作。,2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热,应拔除导管,并留取导管尖作细菌培养。3、在不需中心静脉侧压或输液时,应拔出导管,

8、拔管后应注意局部的消毒,并稍加压迫。,4、注意预防并发症 感染 在操作过程中应严格遵守无菌技术,术后加强护理,长期置管者,常规用抗生素预防感染;心律失常 主要原因为钢丝或导管刺激引起,应避免钢丝或导管插入过深,防止体位变化引起导管移动,发生心律失常时可将钢丝或导管退出12cm;,出血和血肿 常为穿刺时定位不准确,穿破相邻的动脉所致,因此,穿刺前应按解剖关系准确定位,穿刺时避免过深和反复穿刺;气胸和血胸 主要发生在锁骨下静脉穿刺时,注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用较高PEEP的患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺;,气栓 中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器、导管或接头脱开时容易发生气栓,预防方法是在穿刺和更换输液器时,避免深呼吸和咳嗽,导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住;,血栓形成和栓塞 多见于长期置管或高营养疗法患者,注意液体的持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。,

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