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1、深静脉置管,曲靖市第一人民医院,深 静 脉 置 管 的 护 理 查 房,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,一、深静脉的定义,深静脉置管术:是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液、肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少 患者的多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力，更重要 的是抢救患者赢得时间，也避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的激，保证治疗的顺利进行。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,二、深静脉适应症,1、心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。2、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高
2、 营养。3、需大量快速补液或输血的患者，利用中心静脉压监测调节液 体入量和速度。4、置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。5、经导管安置心脏临时起搏器。6、外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛 皮肤病等。7、紧急急救时，需加压输液、输血等。8、血液透析、血浆置换术,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,三、深静脉的禁忌症,1严重凝血功能障碍易出血和感染的2所选静脉通路有梗塞和损伤的3大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症4穿刺部位有炎症，胸部有畸形的5严重肺气肿、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉6不合作或躁动者7极度衰竭者慎用,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,四、深静脉的穿刺部
3、位 1、颈内静脉（1）体位：去枕平卧肩部垫一软枕，头低1520（2）头位：头偏向穿刺对侧（3）穿刺点：a、胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨形成的 夹角顶点颈动脉搏动外0.5cm b、锁骨上三横指、颈动脉搏动外0.5cm,颈内静脉,2、锁骨下静脉（1）体位：平卧位或半卧位（2）头位：头偏向穿刺对侧（3）穿刺点：锁骨下缘0.5-1 cm、锁骨中点内侧1cm,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,3、股静脉(1)体位：平卧位或半卧位(2)脚位:下肢外展外旋45(3)穿刺点：腹股沟韧带下 方2cm、股动脉内侧 0.5cm,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,五、深静脉的置管流程 1、用物准备:中心静脉导管包、安
4、尔碘、生理盐水、无菌手套两双、利多卡因、无菌纱布、无菌接头、5ml注射器、3M透明敷贴 2、常规皮肤消毒、戴无菌手套，肝素液冲洗穿刺针及导管，利 多卡因局部麻醉 3、持穿刺针与皮肤呈1540刺入，注射器保持负压，缓慢 进针，边进边回抽，见有回血固定，轻柔插入引导钢丝3cm退 出穿刺针，扩张皮肤，送入静脉导管1415cm退钢丝 4、用20ml的注射器将导管内空气抽出、封管 5、将导管固定翼与皮肤缝合、敷料覆盖固定,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,六、深静脉置管的并发症 1、感染 a、发生率：5.4%-23.8%（国外）0-18%（国内）b、原因：穿刺口、导管感染、置管途径、置管时间、封管方式 2
5、、误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉，误穿率4.5%-23%原因：穿刺操作不熟练、解剖结构、毗邻关系不清 3、导管阻塞 原因：长期输入高价营养液、输入血制品、封管液 选择、封管方法等 4、易位输液 股静脉液体漏至腹腔、颈内静脉液体漏至壁层胸膜外 原因：护理操作熟练程度 5、血栓形成和栓塞 原因：长期置管、血液浓缩、高凝状态的病人 6、导管败血症 7、神经和淋巴管损伤,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,七、病历首页 科室：心内CCU 床号：51 患者：梁红 性别：男 年龄：54 主诉：反复活动后胸痛3年再发1小时 现病史：患者诉3年常于疾走后感胸痛，胸闷，经休息后可自行缓解。无晕厥，无头痛，无头晕
6、，血压升高，无咳嗽，咳痰气促。急到“曲靖市第五人民医院”就诊，诊断为“心肌梗塞”，给予“波立维300mg,阿司匹林肠溶片300mg”口服后急转我院，以“冠心病，急性下壁心肌梗塞”收住我科。今日患病以来，精神差，未进饮食，大小便未解既往史：否认输血史，手术史,外伤史，药物过敏史，高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，未到过流行病疫区，吸烟20年，每日约20支。否认毒物药物接触史，无其他特殊嗜好，否认冶游史。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,抢救记录 患者，男，54岁，因“反复活动后胸痛3年，再发1小时。”体格检查：体温36.0 脉脉搏80次/
7、分，呼吸20次/分，血压100/52mmHg。一般情况差，神清，推入病 房，痛苦病容，体位自主，查体合作。口唇轻度紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率80次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及包块，肠鸣音35次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。门诊资料：2011-11-08 21:32心电图：窦性心律、急性下壁、右室、后壁心肌梗塞、一度房室传导阻滞。初度诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗塞，心脏部大，窦性心律，一度房室传导阻滞入院后给予1.卧床休息、吸氧、心电监护，2.溶栓：尿激酶，3.抗凝、抗栓：低
8、分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、波立维，4.抗RASS：厄贝沙坦，5.调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀；6.制酸，防止应激性溃疡：泮托拉唑；7.改善心肌供血及代谢：还原型谷胱甘肽、复合辅酶，8.进一步完善相关检查协助诊治。给予“杜冷丁”止痛，溶栓结束心电监护：窦性心律一度房室传导阻滞，频发室性早博，短阵室速，给予“盐酸胺碘酮”抗心律失常后偶发室性早搏。于23:20患者平卧位，以“利多卡因”局麻后行左锁骨下静脉穿刺成功，置入深静脉留置管。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,八、护理诊断,1、疼 痛 与深静脉回流障碍、手术创伤有关 2、自理缺陷 与深静脉回流障碍需绝对卧床休息有关 3、睡眠紊乱 与肢体疼痛、对
9、疾病预后感有关,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,九、护理计划 1、指导患者卧床休息，协助患者做好生活护理 2、密切观察深静脉有无渗血、红肿，穿刺点定 时消毒，敷料定时更换 3、为患者做好心理护理，缓解患者的紧张情绪 4、嘱患者避免穿刺侧肢体剧烈活动，以防导管脱落 5、严密监测生命体征变化，发现异常及时报告医生 6、为患者做好基础护理，预防并发症的发生 7、备好抢救药品，以备及时抢救 8、根据病情变化，随时调整护理计划,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,十、深静脉置管护理措施（一）术前护理（1）心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置 管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，
10、耐心细致地进行 讲解，讲解置管的必要性和 重要性以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成 操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并 发症，让患者及家属做出选择。（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们 在 深静脉穿刺置管术协议书上签字，使我们的护理工 作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据,（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液（浓度为25 u/ml)、无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。,（一）术前护理,深静脉置
11、管,曲靖市第一人民医院,二、术中护理（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。（2）严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。（3）置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1418 cm。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,（三）术后护理（1）空气栓塞的护理 空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。试验证明若压力差在5cmH2O，空气通过14G针孔的量每
12、分秒100ml静脉系快速误入100ml空气就足以致命。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定时巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,（2）导管护理 a、冲洗和封管 每次输液前用0.9%的氯化钠注射 液冲洗导管；每次输液完毕用生理盐水或肝素 稀释液(25U/ml)10ml做脉冲式正压封管，封管 时严格一针一管。生理盐水或肝素稀释液每24 小时更换1次，超过2
13、4小时严禁使用。在输注血 制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠外营养 后应及时用生理盐水冲管，避免单独使用微量 泵，应同时配有维持液体。,深静脉置管,曲靖市第一人民医院,b、导管堵塞 导管堵塞常发生在长时间留置的情况下，多 由于封管不妥善，血凝块堵塞所致。当导管发生部分 堵塞时，可采用尿激酶1000IU/ml，35ml封管35小 时，待血栓溶解后用力回抽，如见回血，则弃去血液 35ml，冲洗导管，连接输液针头再冲管，切勿将血 栓注入血管内。防止办法一是妥善固定导管，二是在 输液结束时用0.04%肝素液正压封管。封管后再次使用 时应用回抽的方法观察回血情况，切忌加压推注，防止 小血块进入体内造成栓
14、塞。,c、妥善固定 导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱 出、松动，切勿送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血 管造成细菌性静脉炎。d、严格无菌操作，防止感染 在置管和护理深静脉置管时，应严格 按照无菌技术进行，操作 防止感染性并发症。护理不当、未及 时更换敷料或不遵守无菌操作常规时可引起细菌沿导管所在软组 织隧道生长侵入血液循环引起感染，一旦发生会引起菌血症、败 血症等严重并发症。因此，注意局部保护，穿刺点定时消毒，敷 料定时更换一般在冬天一周更换12次，夏天由于患者出汗较多，主张每日或隔日更换一次。当敷料潮湿、松动、污染、变形时应 立即更换。换敷料时应朝向心方向揭起，消毒面积超过敷料覆盖 面积。换敷料时皮肤上的消毒液风干后再加盖敷料。,
