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1、病史特点1、女性，46岁2、20年前分娩时大出血，曾被诊断为“席汉综合征”3、阜阳X医院记录存在低钠血症：2012.12.31血钠为99.9-100.5mmol/L4、2013.元.1日的血钠112.0mmol/L，补钠后，元月9日血钠迅速升至135.6mmol/L（增幅20mmol/L；元月1日-8日无血钠浓度记录）5、2013.2.17 CMRI提示双侧基底节长T1、长T2信号,渗透性脱髓鞘综合征(Osmotic demyelination syndrome;ODS),安徽中医药大学神经病学研究所杨任民,概念与病因的变迁,1959年Adams等首次报道4例在桥脑底部出现对称性、边缘清晰的脱
2、髓鞘病灶的尸检病例，并命名为Central Pontine myelinolysis（CPM，桥脑中央髓鞘溶解症）Adams R D,et al.Arch Neurol psychait1959;81:154-172,病因与发病机制的变迁,二十世纪七十年代研究已发现：CPM的病因与低钠血症有关二十世纪八十年代以后经进一步研究发现：CPM与慢性酒精中毒、营养不良等密切相关近代发现：CPM可以伴发于肝病、肾病、糖尿病、类淀粉样变性、头部外伤及败血症等；最近更有报道包括易伴发于肝脏移植在内的各种脏器移植 Inagaki A,Neurol Med2005;63:118-124,CPM与低钠血症相关的临
3、床报道（尤其与纠正低钠方式有关的报道）Finlay son等（1973）报告2例非慢性酒精中毒性CPM患者，1例是由于低钠血症纠正后出现CPM症状；另一例在非酮症酸中毒性高渗性糖尿病治疗中出现CPM的表现Tomeinson等指出：CPM与低钠血症有关，尤其持续性低钠血症可能促进CPM发病Burcar等（1977）报告的46例CPM中，61伴低钠血症,Mesart等（1979）尸检110例CPM回顾性检索他们生前的实验室检查，110例中仅59例有血电解质记载59例中51例有血电解质异常59例中29例有低钠血症发现CPM发病大多与不恰当纠正低钠血症有关,CPM发病与血钠纠正不恰当有关,Norenb
4、erg等（1982）尸检21例低钠血症患者：12例合并CPM的病例，于CPM发病前均出现低钠血症均于纠正低钠血症治疗3天内，将血清Na+浓度升高达20mEq/L（mmol/L）以上；12例中11例发现呈高Na血症水平9例不合并CPM的病例，均在发现低钠血症后，纠正电解质治疗的方法是使血清钠缓慢升高,另一组17例尸检CPM病例，全部为低钠血症患者使用血钠急激升高的治疗后发病者以上临床资料表明：对低钠血症患者，不恰当、快速地使血钠增高，是引致CPM的重要因素,动物实验对CPM病的研究,DeMasters等用垂体加压素制成低钠血症大鼠模型3天后静脉注射高渗盐水，便可制成类CPM脱髓鞘灶的模型在大鼠的
5、桥脑以外，纹状体、丘脑及大脑白质也发生两侧对称性脱髓鞘病灶本实验提示，CPM发病与低钠血症时不适当补充高渗盐水治疗有关,Laureno等用垂体加压素制成低钠血症猫模型6头制备为低钠血症的猫，不予处理（A组）6头猫未经垂体加压素制备为低钠血症模型，而予以高渗盐水静滴（B组）6头制备为低钠血症的模型猫，仅予水的摄入限制（C组）10头制备为低钠血症的模型猫，予以3高渗盐水静脉点滴以纠正低钠血症（D组）,各组实验猫均于数周至数月后经断头行脑病理检查：A组、B组均未发现有脑（含桥脑）的髓鞘损害C组仅发现1例在桥脑外的中枢神经发生髓鞘损害D组10头中，有5头发生桥脑或桥脑外的脑髓鞘溶解病灶,实验结果,对C
6、组及D组的16头猫，观察它们分别于水摄入限制或高渗盐水静滴后，血钠上升的速度7头猫于24h内血钠升至15mEq/L以上者，5头于桥脑或/及桥脑外其他脑部发生髓鞘溶解另9头猫于24h内血钠上升15mEq/L者，无1例发生髓鞘溶解实验说明：低钠血症可引致ODS，而低钠血症时不恰当（快速）补钠，更易引起ODS,Brown等复习文献，指出下列疾病/病态易诱发ODS,慢性酒精中毒ALS烧伤凝血异常糖尿病高渗性糖尿病性酸中毒高钠血症（急性/慢性）低钠血症（急性/慢性）下丘脑肿瘤*肝功能衰竭（急性/慢性）*下丘脑-垂体功能异常,肝移植胰腺炎（急性出血性）松果体肿瘤多饮烦渴症肾功能衰竭（急性/慢性）败血症镰状
7、红细胞症病毒感染（腮腺炎、肝炎）持续性呕吐肝豆状核变性,病灶部位的变迁,二十世纪八十年代以来的文献陆续报告：髓鞘溶解病灶除可发生于桥脑，亦可见于丘脑、壳核、中脑、大脑皮质、大脑白质以及小脑和延髓等桥脑以外的其他大脑部位，统称做桥脑外髓鞘溶解症（extration myelinolysis,EPM）CPM与EPM合称渗透性脱髓鞘综合征（Osmofic clemyelination syndrome;ODS）,Gocht等尸检58例ODS中；CPM约占50，EPM约20，以CPM+EPM约30EPM主要受侵部位为以大脑基底核及小脑为最多,流行病学,迄今尚ODS/CPM均无正确的发病率与患病率等流行
8、病学资料，但以下连续尸检材料可供参考,近藤分析脑科医院门诊就诊并行颅脑MRI检查的1193例病例中，未发现1例CPM/EPM。而在酗酒的265例就诊者中，发现4例CPM/EPM（1.2）表明酗酒是CPM/EPM 的独立危险因素,ODS的发病年龄,CPM发病年龄，多见于3060岁60岁以上少见，稻垣在尸检60岁以上的305例生前具有中枢神经系统症状的病例中，仅发现1例CPM（0.3）,ODS（CPM/EPM）的临床表现,CPM的临床表现,CPM的临床表现一般呈双相性经过初期以低钠血症的症状为主，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍，全身抽搐等,一般在低钠血症完全纠正后，CPM症状才可真正的暴露桥脑底部症
9、状：由假性延髓麻痹引起构语障碍、吞咽困难、强制性哭、笑；由皮质脊髓束损害引起的四肢瘫痪、双侧（上、下肢）病理反射以及闭锁综合征病灶累及被盖的症状：瞳孔与外眼肌障碍引起瞳孔异常及外眼肌麻痹，意识障碍，小脑性共济失调，膀胱直肠障碍等文献基本没有记载有感觉障碍，这是由于多数CPM患者存在意识障碍和构语障碍使病人表达困难有关,CPM症状的出现，往往因低钠血症与CPM都可引起意识障碍或/及合并其他严重疾病，而令低钠血症纠正后的意识还尚未完全恢复时，便已出现CPM引起的意识障碍，因此，往往使CPM起病的症状被忽略。,EPM的临床表现,EPM的临床表现十分复杂，往往造成诊断困难，这是由于：EPM可单独出现，
10、也可与CPM同时存在；临床医生对CPM的临床表现及诊断标准较熟悉，而对EPM不熟悉EPM受累的部位不一，既可能单独累及小脑、基底核、外侧膝状体、外囊等部位（累及发生率按上述顺序）；又可同时累及桥脑（EPM+CPM）EPM常见的症状为小脑与基底核损害引起的小脑共济失调，不自主运动及帕金森综合征等运动障碍为中心的临床表现EPM引起的帕金森综合征临床症状对DA制剂的疗效卓越，但停药后却很少复发，这一点是与其他帕金森综合征不同的一个特点,CPM的临床表现简表,共济失调（Ataxia）昏睡（Lethargy）或昏迷（Coma）深反射减低/消失（Depressed/absent reflexes）构音障碍
11、（Dysarthris）吞咽困难（Dysphagia）眼肌麻痹（Ophthalmoplegia）四肢瘫痪（Quadriparesis）,EPM的临床表现简表,无动（Akinesis）共济失调（Alatia）木僵（Catatonia）舞蹈手足徐动症（Choreoathetosis）齿轮样肌僵直（Cogwheel rigidity）定向力障碍（Disorientation）构音障碍（Dysarthria）肌张力障碍（Dystonia）情绪不稳定（Emotional lability）,锥体外症状（Extrapyramidal symptoms）步行障碍（Gait disturbance）运动障碍（
12、Movement disorders）缄言（Mutism）肌阵挛（Myoclonus）肌纤维颤搐（Myokymia）帕金森综合征（Parkinsoism）肌僵直（Rigidity）震颤（Tremor）,ODS的鉴别诊断,需与CPM鉴别的疾病:脑梗死多发性硬化脑干脑炎/脑干炎缺血缺氧性脑病脑脓肿颅脑外伤（脑干挫裂伤，弥漫性轴索损伤）脑肿瘤,需与EPM鉴别的疾病,Wernicke脑病病毒性脑炎/脑病低血糖（自发性/继发性）高血压性脑病/子痫多发性硬化神经Beheet（病）急性坏死性脑病缺血缺氧性脑病RPLES后静脉窦血栓症慢性酒精中毒脑瘤长期肝功能障碍/长期营养不良,CPM/EPM的诊断要点,1.
13、存在高危因素应仔细询问是否具有下列因素，如较为常见的有：慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性肝病；其次如心因性烦渴多饮症、利尿药使用、肝移植后、垂体手术后、妊娠反应、Addison病、交通事故外伤等。尤其慢性酒精中毒占CPM诱因的40，这是由于酒精具有抑制抗利尿激素效果的缘故2.CT/MRIMRI 发现桥脑及双侧对称性/不对称性壳核、丘脑、与大脑皮质交界处的白质、外侧膝状体及小脑等部位的病灶是分别诊断CPM及EPM的重要证据,ODS的影像学,MRI对CPM的诊断,必须注意：虽然个别CPM/EPM病例，最早可于症状出现后2天便在MRI发现相应部位（桥脑或桥脑外）显示脱髓鞘病灶，但是绝大多数CPM病人
14、均须于症状发生后1-2周，才能在MRI的图像出现相应病灶，因此，过早地行MRI扫描而未获得异常所见者，决不能草率地否定本综合征的存在,图1例1a.T2WI水平位b.T2WI矢状位桥脑正中被盖中央部高信号,图2例1 CPMC.T1WI水平位桥脑正中被盖中央部低信号,图3例1 CPMd.DWI矢状位桥脑正中被盖中央部高信号,病灶呈三叉状（trident-shape）,图4例2ODS（CPM+EPM）a.T2WI水平位b.T2WI冠状位双侧壳核、尾状核头部对称性较高信号,图5C.T2WI水平位桥脑被盖中央较高信号,急性期影像学病灶随时间的变化,MRI-DWI往往于症状出现后24h便可在病灶部位发生弥
15、散低下产生的高信号；ADC（弥散系数）的低下持续约一周左右，一周后渐升高，此时，在T2WI由于光亮穿过（shine through）效应，病灶才能呈现高信号MRI-DWI的弥散低下效应EPM较CPM变化较轻，这可能反映二者细胞构筑差异之故MRI在本病急性期出现弥散低下的原因不详，推测可能与脑缺血的病理生理过程一样，是由于细胞外液向细胞内转移有关。,慢性期的影像学,桥脑或桥脑外的脱髓鞘病灶，往往随着时间推移渐渐转为萎缩性小病灶，乃至完全消失,ODS的治疗,一般治疗急性期通常应在ICU抢救为宜。适当的热量补充；恰当的水、电解质平衡纠正，抗脑水肿的治疗；预防肺炎、深静脉血栓、泌尿道感染及压疮的产生等
16、特殊治疗包括TRH疗法、皮质类固醇疗法、血浆交换疗法及IVIg疗法,TRH疗法TRH（thyrotropin-releasing hormone,甲状腺释放激素）疗法,Wakai等对CPM病例予以TRH 2mg/d静脉滴注，连续4周，一般于给药开始后数天，意识障碍便迅速恢复Konno等以TRH治疗2例CPM，于TRH静滴后翌日，意识及四肢瘫痪等其他局灶性神经症状都显著改善TRH的作用机制尚未完全阐明，可能为促进髓鞘再生作用及改善局灶性脑血流以及脑活化作用,皮质类固醇疗法,皮质类固醇（含MPPT）对ODS治疗的作用机制尚未完全阐明，一般认为是皮质类固醇发挥修复被破坏的血脑屏障机制；并阻碍TXA2
17、、TNF2、NO等炎性细胞因子对组织损伤的作用有关,Nakao报告，使用甲基强的松龙125mg/d静脉滴注治疗CPM患者，约2周意识恢复，四肢瘫痪及其他脑干症状亦均渐渐恢复；MRI随访，脱髓鞘病灶也相应改善Takei等报道，一例ODM患者使用MPPT（1000mg/d3），随后口服强的松30mg/d50天后渐停药。在用药后，呼吸困难、重症假性延髓麻痹及痉挛性四肢瘫痪均渐渐改善；FLAIR-WI所见相应病灶也渐改善，随访2个月，病灶消失,血浆交换疗法血浆交换疗法对ODS的治疗机制，可能是清除高分子髓鞘毒性物质（myelinotoxic，Substance）有关,Bibl等（1999）对3例CPM
18、行不同次数的血浆交换疗法，血浆交换量为5243-24700ml，随访12个月，四肢瘫痪完全消失至轻度改善不等Grimaldi等（2005）报告1例CPM患者，经每周2-3次持续血浆交换一个月，血浆交换量为37300ml，于治疗开始后10天起临床症状显著改善。,大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法（IVIg),Finsterer等（2000）使用0.4/kgd5天治疗CPM，于治疗开始第2天症状便显著改善作用机制可能是减少髓鞘毒性物质，抗髓鞘抗体形成以及促进再髓鞘化有关。,ODS的预防,一般桥脑中央髓鞘溶解常常出现在低钠血症补充纠正后数天，由此可见，低钠血症的正确纠正过程对CPM/EPM的预防至关重要C
19、PM的发病，往往并非单纯由于低钠血症本身的因素，而更多的是由于低钠血症迅速纠正引起因此，急性低钠血症（尤其是严重的低钠血症纠正的速度，存在极为矛盾的两种意见：,急性低钠血症倘若延迟治疗，不仅可能发生不可逆的脑损伤，而且低钠血症造成的脑水肿，甚至可引起脑疝（主要为枕骨大孔疝）导致死亡，因此，有人认为对急性低钠血症，尤其重症低钠血症应尽快补充钠盐以纠正低钠血症现已阐明，脑细胞易于适应较长期的低钠血症的环境，相反地，倘若慢性、较持续的低钠血症进行快速补钠以纠正低钠血症，则极易诱发CPM,因为慢性低钠血症较急性低钠血症更易引起CPM/EPM。从而，必须对两者慎重鉴别，以确定是属急性低钠血症还是慢性低钠
20、血症，以有助于低钠血症补充方法的选择,对急性低钠血症引致CPM的预防,对急性低钠血症的判断依据一般，低钠血症发生于各种原因引起钠丧失后的48小时内钠丧失的速度超过0.5mmol/l/h时，极易引起急性低钠血症与水排泄不平衡的、连续2-3天以上的大量口服或静脉摄入水分者，应疑为急性低钠血症,急性低钠血症的补钠治疗原则,急性低钠血症易伴发低钠血症脑病及脑水肿、枕骨大孔症严重并发症，因此需紧急处理低钠血症纠正的速度Cluitmon等建议采取最小补钠速度：1mmol/L/hCheng等对CPM病例的对回顾性分析后认为，对急性低钠血症快速纠正低钠治疗，并不产生影像学及神经症状的改变Lampl等对达到轻度
21、低钠血症（125-130mmol/L）的治疗目标是：仅限制水的摄入；除低张性水过多引起的稀释性低钠血症外，应避免高张性盐水使用,对慢性低钠血症引致CPM的预防,对慢性低钠血症判断的依据,各种原因引起钠丧失后，超过48h以上才产生低钠血症钠丧失的速度为0.5mmol/L/h以内,慢性低钠血症补钠的原则,补钠的速度应0.5mmol/L/h对慢性低钠血症进行等渗或高渗盐水补充的同时，应予以速尿或其他利尿剂，以帮助低钠血症患者的血钠缓慢升高,急性低钠血症与慢性低钠血症不能鉴别者的补钠处理意见,为避免低钠血症引起脑水肿，对轻度低钠血症患者同时给予等渗生理盐水补充及速尿第一天补液：生理盐水不超过6-8mmol/L/d;输入速度约12mmol/L/d,
