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1、瘙 痒诊断与治疗,要点,瘙痒是一种复杂的症状，可由皮肤疾病、全身疾病、神经损害和精神疾病引起瘙痒最常见的原因是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和异位性皮炎慢性瘙痒会产生情绪和认知的影响，降低患者的生活质量以瘙痒为特征的继发性皮肤损害包括擦伤、苔藓样变、痒疹结节和色素沉着（或深色皮肤色素减退）多种中枢和外周神经介质参与瘙痒的发生。,临床提示,记录详细的病史，包括准确的瘙痒性质、时间和分布，有针对性的治疗。良好的皮肤护理可以缓解瘙痒。局部使用或者口服药物具有镇静作用的抗组胺药、抗抑郁药、阿片类拮抗剂以及与神经传递有关的药物，对部分传统治疗无效的患者有效,什么是瘙痒？,瘙痒是一种症状而不是疾病。可以引
2、起瘙痒的组织仅有皮肤、粘膜和角膜。瘙痒是多种皮肤疾病的主要症状，也见于多种全身疾病。,经常引起瘙痒的皮肤疾病包括,皮肤干燥昆虫叮咬反应接触性皮炎异位性湿疹银屑病脂溢性皮炎疥疮荨麻疹扁平苔癣瘢痕表浅的真菌感染性疾病慢性单纯性苔藓。,可以引起瘙痒的全身疾病包括,慢性肾脏疾病胆汁淤积甲状腺功能亢进血液学疾病和淋巴网状内皮系统恶性肿瘤霍奇金病真性红细胞增多症髓性和淋巴细胞性白血病脊髓发育不良,系统性肥大细胞增多症实体恶性肿瘤（副癌综合征的临床表现）HIV 感染水源性瘙痒皮肌炎硬皮病药物（例如阿片类、氯喹和别嘌呤醇）羟乙基淀粉。,1、心因性瘙痒：寄生虫妄想症强迫症 抑郁症。也见于神经性厌食的患者。2、与
3、瘙痒有关的神经病变性：疱疹后的神经病变神经卡压包括手臂桡侧瘙痒症。糖尿病。3、神经病变性瘙痒与脱髓鞘性疾病：多发性硬化脑肿瘤脑血管事件。,流行病学,成年人中，瘙痒的患病率约是 8%。65 岁以上人群中，瘙痒的患病率很高。至少 50%的 70 岁及以上老年人长期发作令人烦扰的瘙痒症。老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗的难题。,定 义,慢性瘙痒指的是持续 6 周以上的瘙痒。,难治性瘙痒症不能去除病因；在经过适当的治疗后，不能缓解。治疗应结合药物和非药物的方法。,临床特征,如果患者长期搔抓，会出现继发性皮肤损害：擦伤苔藓样变痒疹结节色素沉着（或深色皮肤色素减退）挫伤。,擦伤 机械作用导致皮肤侵
4、蚀形成擦伤，外观呈抓伤或者擦伤样,图 1 异位性湿疹患者的擦伤,苔藓样变（单纯性苔藓）,单纯性苔藓，由于持续的磨擦和搔抓，皮纹显著加深（图 2）。出现炎症后色素沉着或者色素减退。苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（颈后、肘和膝下，臀部和外阴部）。图 2.患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块,痒疹结节,痒疹结节是擦伤的丘疹，慢性瘙痒容易导致结节形成通常分布于四肢的伸侧和背部的上方。常与情绪应激和强迫症有关，也可能是慢性肾衰患者瘙痒的表现。,由于长期磨擦，指甲光亮。,蝶形体征患者不能触及的后背中央皮肤正常或相对的色素减退区域，与可以经常搔抓的区域出现色素沉着的区域形成对比，导致出现
5、蝶形图案。,诊断,局限性瘙痒症可能与局部病变、局限性压迫有关（外生殖器和肛门区瘙痒症）。有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关药物（例如阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药）也会诱发瘙痒。简单的问题（例如其他家庭成员是否出现瘙痒）可以提示疥疮的可能性。积极的系统回顾，尤其是关于一般健康状况（例如体重减轻、夜汗和震颤）的系统回顾，可能有助于找出全身性的病因。,应该了解的最重要的方面：,病程几年、几周或者几天位置全身性、局限性，具体的位置严重程度对睡眠的影响和其发生身体接触的个体的瘙痒病史特点烧灼、刺痛和蚁走感频率阵发性、持续性、短期发作、夜间发作使瘙痒恶化的因素热、潮湿和干燥缓解瘙痒的因素药物或者
6、清凉洗剂药物阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药异位性湿疹的病史旅游史。,体格检查,淋巴结（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤）肝和脾肿大（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征）细震颤（甲状腺功能亢进症）黄疸和贫血的体征外生殖区、指蹼、手掌的尺侧、手腕、肘、腋窝和乳头（疥疮的典型表现）。,实验室和辅助检查,包括皮肤活检和实验室检查。瘙痒部位的皮肤基本正常、无炎症反应的患者，进行实验室和放射学检查。,瘙痒患者诊断和检查的流程图,FBC=全血细胞计数；LSC=慢性单纯性苔藓；Seb Derm=脂溢性皮炎。,治疗,没有通用的特异性抗瘙痒药物。无论是全身性还是皮肤性瘙痒症，其治疗都取决于发现并清除病因。,如果不可能
7、治疗病因，还有多种预防和治疗方法，其中包括：,润肤剂和湿润剂护肤霜燕麦浴、碳酸氢钠和焦油浴温和的低 pH 清洁剂皮质类固醇（局部使用或者口服）免疫调节剂（局部或者全身使用）抗组胺药（局部使用或者口服）清凉洗剂和抗刺激剂辣椒碱局部麻醉(EMLA),局部使用 N-棕榈酰乙醇胺，这是一种药效较弱的大麻素激动剂阿片剂拮抗剂和激动剂选择性五羟色胺重吸收抑制剂加巴喷丁普瑞巴林沙利度胺光疗法补充治疗，例如针灸行为疗法。,减轻皮疹的预防措施,润肤剂和湿润剂，可以恢复并保护皮肤的屏障功能。护肤霜有助于角质层保留水分。皮肤受热，痒感会增强。使用微温的水沐浴、穿着轻薄的衣物以及必要时使用空调。清凉洗剂（例如炉甘石洗
8、剂或者高达 3%的薄荷醇）可能会有帮助。,您应该向患者推荐其它减轻瘙痒的预防性措施，,使用温水而不是热水或者冷水洗浴（能让皮肤变得干燥）限制沐浴或者盆浴的时间洗浴后立即使用湿润剂屋内使用加湿器，尤其是冬天的时候穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物避免穿着羊毛或者紧身衣避免使用含酒精的清洁剂使用清凉洗剂，例如炉甘石洗剂或者 3%的薄荷醇避免快速变换环境湿度避免热或者辛辣的食物避免饮酒。,下列哪些局部治疗是有效的？,皮质类固醇在本质上不具有抗瘙痒的作用。仅在组胺引起瘙痒的情况下，抗组胺药才有抗瘙痒的作用，例如荨蔴疹或者昆虫叮咬反应。许多抗瘙痒的局部药物，大部分没有对照试验：1、霜剂2、洗剂3、软膏4、凝
9、胶。,局部类固醇制剂,1、不应该使用局部皮质类固醇制剂治疗没有皮疹的瘙痒症。2、局部类固醇制剂与润肤剂（和角质软化剂一样）联合使用，对治疗异位性湿疹特别有效。,局部免疫调节剂,1、局部免疫调节剂（例如他克莫司和吡美莫司）主要用于治疗轻度至中度的异位性皮炎。接触性皮炎扁平苔癣。面部脂溢性皮炎。2、此类药物对外生殖器和肛门区瘙痒症疗效良好，例如：硬化性苔藓外生殖器银屑病阴囊湿疹不明来源的外生殖器和肛门区瘙痒症。3、这些药物常见的副作用是烧灼感和刺痛感。,局部抗组胺药,局部抗组胺药常用于昆虫叮咬反应和局限性瘙痒症。多虑平是一种三环类抗抑郁药，具有强效的抗 H1 和 H2 受体作用和阿托品样作用（抗胆
10、碱能），是最有效的治疗药物。1、异位性皮炎。2、局限性瘙痒症。过敏性接触性皮炎和皮肤烧灼感是其它相对较常见的副作用。,清凉洗剂和抗刺激剂,薄荷醇、樟脑和石碳酸可以刺激传递冷觉的神经纤维，因此可以掩盖痒感。局部使用辣椒碱（红辣椒中的活性成分），刺激 C 纤维释放神经肽（包括P物质），诱导 C 纤维敏感性降低。首次使用时会引起给药部位强烈的一过性烧灼感。用药数天或者使用局部麻醉药后缓解。,局部麻醉药,局部麻醉药，可以有效缓解神经病变性瘙痒，例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症。聚多卡醇是非离子型表面活性剂，具有局部麻醉和湿润的双重效应。观察发现该药可以显著缓解下列患者的瘙痒：1、异位性皮炎2、接触性皮
11、炎3、银屑病。,局部使用水杨酸盐,1、局部使用的水杨酸溶液是角质软化剂，可能也会增加水合作用并通过降低 pH 值软化角质层。2、急性炎性皮肤病变患者和年幼儿童不可以使用局部水杨酸盐制剂。,局部使用弱效的大麻素激动剂（N-棕榈酰乙醇胺）,异位性皮炎尿毒症性瘙痒结节性痒疹。,可以缓解炎性皮肤病变相关全身性瘙痒的其它的局部措施,含湿润剂和弱效的局部皮质类固醇的潮湿封闭敷料包裹，具有良好的抗瘙痒作用。洗浴时水中的介质（例如燕麦浴、碳酸氢钠浴和焦油浴）也可以缓解痒感。温和的低 pH 清洁剂和湿润剂可以缓解瘙痒。,口服抗组胺药,第一代 H1 受体拮抗剂具有显著的镇静和抗胆碱能作用。第二代抗组胺药（例如氯雷
12、他定、地氯雷他定和西替利嗪）适用于白天服用，可以缓解荨蔴疹引起的瘙痒。这些非镇静性抗组胺药在其它的瘙痒性疾病中作用有限。,阿片剂拮抗剂和激动剂,-阿片受体激动剂（例如纳洛酮和纳曲酮）已经用于治疗下列疾病相关的瘙痒：1、胆汁淤积2、慢性肾衰竭3、淋巴增生性疾病4、皮肤疾病例如异位性皮炎。,阿片剂拮抗剂和激动剂,纳曲酮对治疗严重的难治性瘙痒症有效。副作用，包括恶心和呕吐、肝毒性、睡眠困难和镇痛效果出现逆转。经鼻内吸入布托啡诺可以有效地治疗慢性、严重和难治性瘙痒症。,选择性五羟色胺重吸收抑制剂,1、抗抑郁药米氮平，可以缓解部分患者的瘙痒。每晚使用低剂量(15 mg)有效：全身性瘙痒症皮肤炎症反应性瘙
13、痒症夜间瘙痒症。2、选择性五羟色胺重吸收抑制剂帕罗西汀对下列疾病相关的严重瘙痒具有疗效：真性红细胞增多症副癌综合征性瘙痒心因性瘙痒,加巴喷丁对治疗瘙痒有效：尿毒症性瘙痒手臂桡侧瘙痒症多发性硬化诱发的瘙痒,光疗法,异位性皮炎银屑病慢性肾衰竭。缓解期可能长达 18 个月。,行为疗法和补充治疗,行为疗法可能有效的行为干预措施包括减轻压力和生物反馈。这些治疗方法对精神性联合因素相关的慢性瘙痒症特别有效。补充治疗慢性瘙痒症患者的补充治疗与慢性疼痛患者相似。针灸可能能够缓解异位性湿疹的瘙痒。,推荐的特异性治疗,表 1.疾病相关瘙痒的治疗推荐意见,并发症,慢性瘙痒症的患者通常患有：睡眠困难注意力不集中性欲和
14、性功能减退躁狂抑郁症。,搔抓引起的湿疹样病灶可能继发感染，尤其是对于异位性皮炎的患者,1、关于抗抑郁药米氮平的下列陈述中，哪一项是正确的？1.是寄生虫妄想症最有效的治疗药物2.仅对神经病变性瘙痒有效。3.对夜间性瘙痒症有效4.通常会产生心脏毒性作用5.仅在大剂量(50 mg)时有效。,是寄生虫妄想症最有效的治疗药物 这种情况适和使用抗精神病药而不是抗抑郁药。仅对神经病变性瘙痒有效。米氮平对恶性胆汁淤积、淋巴瘤、尿毒症和炎症性皮肤病变（严重异位性湿疹和慢性神经官能性表皮剥脱）的患者都可以产生有益的疗效。对夜间性瘙痒症有效 据报道米氮平对夜间性瘙痒症特别有效。通常会产生心脏毒性作用 米氮平通常不会
15、产生心脏毒性作用。仅在大剂量(50 mg)时有效。观察发现睡前使用低剂量(15 mg)可以产生有益的疗效。,2、针对下列哪一种病因引起的瘙痒，加巴喷丁具有有效的抗瘙痒作用？a胆汁淤积性瘙痒b异位性湿疹c神经病变性瘙痒d寄生虫妄想症,胆汁淤积性瘙痒 一般认为胆汁淤积性瘙痒是由外周的阿片类作用机制而不是神经病变性作用机制引起。因此加巴喷丁无效。异位性湿疹 没有关于加巴喷丁对异位性湿疹的疗效的数据。神经病变性瘙痒 加巴喷丁对神经病变性瘙痒和疼痛有效。寄生虫妄想症 这种情况应选用抗精神病药。,3、下列哪一项治疗方法对异位性湿疹时的严重红皮病样瘙痒最有效？局部免疫调节剂非镇静性抗组胺药弱效局部类固醇使用
16、抗菌肥皂清洗潮湿的睡衣裤疗法,局部免疫调节剂 局部免疫调节剂对轻度至中度的异位性湿疹有效。非镇静性抗组胺药 非镇静性抗组胺药没有缓解异位性湿疹相关瘙痒的作用。弱效局部类固醇 弱效局部类固醇没有治疗效果。使用抗菌肥皂清洗 使用抗菌肥皂清洗会损害皮肤的屏障功能。潮湿的睡衣裤疗法 潮湿的睡衣裤疗法可以有效缓解瘙痒和红斑。,4、下列哪一种药物最容易引起无皮疹的瘙痒？青霉素噻嗪类磺脲类吗啡硫唑嘌呤,青霉素 青霉素可能引起伴皮疹的瘙痒。噻嗪类 噻嗪类可能引起伴皮疹的瘙痒。磺脲类 磺脲类可能引起伴皮疹的瘙痒。吗啡 吗啡是引起不伴皮疹的瘙痒最常见的药物。硫唑嘌呤 硫唑嘌呤不会引起瘙痒，事实上它是有效治疗异位性
17、湿疹引起瘙痒的药物。,5、下列哪一种内分泌疾病通常与全身性瘙痒症有关？库兴氏病甲状腺功能亢进肢端肥大症Addison 病,库兴氏病 库兴氏病病与全身性瘙痒症无关。甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进是最常见的引起全身性瘙痒症的内分泌疾病。肢端肥大症 肢端肥大症与全身性瘙痒症无关。Addison 病 Addison 病与全身性瘙痒症无关。,6、下列哪一种治疗对慢性肾衰竭引起的严重瘙痒有效？口服非镇静性抗组胺药润肤剂钙补充剂加巴喷丁,口服非镇静性抗组胺药 非镇静性抗组胺药对大部分类型的全身性瘙痒症无效。润肤剂 虽然慢性肾衰竭的患者常见皮肤干燥，但是并没有确定皮肤干燥与瘙痒有关。钙补充剂 钙可能使瘙痒恶化
18、。加巴喷丁 在一项双盲试验中发现加巴喷丁对治疗因慢性肾衰竭引起的瘙痒有效。,7、患有下列哪一种疾病时，局部使用皮质类固醇可以有效治疗瘙痒？胆汁淤积疥疮慢性荨蔴疹接触性皮炎手臂桡侧瘙痒症,胆汁淤积 局部使用皮质类固醇对胆汁淤积性瘙痒症没有抗瘙痒作用。疥疮 局部使用皮质类固醇会导致疥疮恶化。慢性荨蔴疹 局部使用皮质类固醇对慢性荨蔴疹的抗搔痒作用有限。接触性皮炎 可以选用局部皮质类固醇治疗接触性皮炎。手臂桡侧瘙痒症 局部皮质类固醇对这类神经损害相关性瘙痒无效,8、一名 50 岁的女性，因背部出现皮疹前来就诊。这里可观察到哪种体征？苔藓样变挫伤蝶形图案,苔藓样变这是蝶形图案。挫伤这是蝶形图案。蝶形图案
19、这是蝶形图案。患者不能触及的后背中央皮肤正常或出现相对的色素减退区域，与可以经常搔抓的区域出现色素沉着区域形成对比，导致出现蝶形图案。,9、在下列陈述中，哪一项是正确的？瘙痒是银屑病的一种罕见症状。瘙痒是银屑病的一种重要症状。,瘙痒是银屑病的一种罕见症状。银屑病患者的瘙痒非常显著，但是这个问题经常被忽视。瘙痒是银屑病的一种重要症状。银屑病患者的瘙痒非常显著，但是这个问题经常被忽视。多项研究证明，瘙痒是银屑病的重要症状。77%的银屑病患者每天都要忍受瘙痒,10、下列哪一项措施可能使瘙痒恶化？洗浴后立即使用湿润剂避免使用含酒精的清洁剂热水洗浴穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物,洗浴后立即使用湿润剂热或者冷水会使皮肤变得干燥所以可能使瘙痒恶化。避免使用含酒精的清洁剂热或者冷水会使皮肤变得干燥所以可能使瘙痒恶化。热水洗浴 使用温水而不是热水或者冷水洗浴（热水和冷水可能让皮肤变得干燥）限制沐浴或者盆浴的时间洗浴后立即使用湿润剂屋内使用加湿器，尤其是冬天的时候穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物避免穿着羊毛或者紧身衣使用清凉洗剂，例如炉甘石洗剂或者 3%的薄荷醇避免快速变换环境湿度避免热或者辛辣的食物避免饮酒。穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物热或者冷水会使皮肤变得干燥所以可能使瘙痒恶化。,
