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1、眼科感染的抗菌治疗,宿主(患者),致病菌,药物(抗菌药物),年龄、性别感染部位感染严重程度并发症基础性疾病有无过敏有无肾功能损害有无手术既往用药史,宿主-致病菌-药物间的相互关系,致病菌种类(革兰阳性或阴性菌、需氧或厌氧菌、真菌等)对现有抗菌药物的敏感性单一或混合感染,抗菌活性和抗菌谱(杀菌剂或抑菌剂、窄谱或广谱)给药途径(口服、肌注、静注、局部给药等)剂型(片剂、针剂、粒剂、糖浆等)ADME*,ADR*,ADME:吸收、分布 代谢和排泄ADR:不良反应,*,适当的给药途径,抗菌活性,对靶组织、器官的渗透性良好,细菌感染,耐药率低,病原微生物,肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体流感病毒军团菌属,
2、安全不良反应发生率低,抗菌药物选择,肺炎衣原体卡他莫拉菌(以前称为卡他布兰汉菌)金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）,抗菌药物应用方法,预防性用药经验用药抢先治疗（真菌）病原治疗,结膜炎,结膜炎分感染性和非感染性。微生物感染最为常见，包括细菌、病毒、衣原体、真菌和寄生虫等。常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。,结膜炎治疗原则,应尽早应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗，以局部给药为主，必要时可配合全身用药。局部用药，可日间用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1:10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊
3、。切忌包扎。淋菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋菌感染患者。经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。对于传染性结膜炎，应注意切断传播途径，包括自体反复感染和公共传染。,结膜炎经验治疗,新生儿结膜炎相伴情况 可能的病原体 宜选药物 第1d起病 硝酸银滴眼液 的化学刺激 无第2-4d起病 淋病奈瑟球菌 头孢曲松第3-10d起病 沙眼衣原体 红霉素糖浆 第2-16d起病 单纯疱疹病毒1、2型 参见角膜炎,结膜炎经验治疗,相伴情况 可能的病原体 宜选药物 可选药物病毒性结膜炎 腺病毒 无有效药物冰 人工泪液可缓解症状 包涵体
4、结膜炎 沙眼衣原体 多西环素 红霉素沙眼 沙眼衣原体 阿奇霉素 多西环素、四环素、红霉素 利福平、金霉素 氯霉素、磺胺醋酰钠等 眼药水滴眼 四环素、红霉素、磺胺药等眼膏 晚上涂眼,结膜炎经验治疗,相伴情况 可能的病原体 宜选药物化脓性结膜炎非淋菌性 金葡菌、肺炎链球菌 0.3氧氟沙星非衣原体 流感嗜血杆菌 或环丙沙星眼液等淋菌性 淋病奈瑟球菌 头孢曲松,结膜炎病原治疗（局部用药）,病原 宜选药物 可选药物淋病奈瑟球菌 环丙沙星，氧氟沙星 大观霉素脑膜炎奈瑟球菌 同上 同上流感嗜血杆菌 氧氟沙星 庆大霉素，环丙沙星变形杆菌属 同上 同上大肠埃希菌 同上 同上假单胞菌属 妥布霉素 环丙沙星肺炎链球
5、菌 红霉素、左氧氟沙星 杆菌肽-多粘菌素结膜炎杆菌 氧氟沙星 庆大霉素，环丙沙星金葡菌 红霉素、氧氟沙星 杆菌肽-多粘菌素摩-阿双杆菌 氧氟沙星 庆大霉素，环丙沙星,角膜炎,感染性角膜炎的病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴和分枝杆菌等，其中细菌性感染仍为首位，主要致病菌有表皮葡萄球菌、金葡菌、链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等。真菌以镰孢菌为主，病毒性感染仍以单纯疱疹病毒为主，棘阿米巴感染发病率不高。,角膜炎治疗原则,应用有效抗菌药，以控制感染，促进溃疡愈合和减少瘢痕形成；尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验；尽早开始抗菌药的经验
6、治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物；真菌性角膜炎早期明确诊断尤为重要，局部应用抗真菌药频繁滴眼；给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药；确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。,角膜炎经验治疗,病毒性 相伴情况 可能的病原体 宜选药物 可选药物单纯疱疹 单纯疱疹病毒1,2型 三氟胸苷眼液 阿糖腺苷眼膏 水痘-带状疱疹 水痘-带状疱疹病毒 口服泛昔洛韦 阿昔洛韦 或泛拉昔洛韦,角膜炎经验治疗,细菌性,角膜炎经验治疗,角膜炎病原治疗（局部用药）,泪囊炎,急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生继发性感染所致，通常
7、为泪道阻塞的结果。常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌。,泪囊炎治疗原则,早期热敷或超短波理疗，全身应用抗菌药物；脓肿形成后，切开排脓，放引流条，每日换药一次直至无脓液流出；炎症消退后，按慢性泪囊炎处理。,泪囊炎经验治疗,宜根据吸取物革兰染色涂片进行经验治疗。,泪囊炎病原治疗,眼眶蜂窝织炎,本病多由邻近组织的感染引起，不仅严重影响视力，而且可向颅内蔓延引起化脓性脑膜炎或败血症而危及生命。原发病灶以鼻窦炎、牙科感染最为常见，其次为面部疖肿、睑腺炎，血源性感染少见。也可发生于眼外伤和眼科术后感染。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厌氧菌、
8、化脓性链球菌，外伤后则为革兰阴性杆菌。,眼眶蜂窝织炎治疗原则,尽早进行病原学检查及药物敏感试验；经验治疗采用足量的抗菌药以覆盖最可能的病原菌，并根据病情配合应用皮质类固醇；当肿块出现在结膜或皮肤表面时，行切开排脓术，并置入橡皮条引流；眶毗邻组织的炎症，应相应处理。,眼眶蜂窝织炎经验治疗,眼眶蜂窝织炎病原治疗,眼眶蜂窝织炎病原治疗,细菌性眼内炎,细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属等。,细菌性眼内炎治疗原则,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前
9、，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以明确诊断和指导治疗。在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破
10、坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。,细菌性眼内炎经验治疗,细菌性眼内炎经验治疗,细菌性眼内炎病原治疗,细菌性眼内炎病原治疗,细菌及耐药性变迁,较少文献1（19882005）革兰阳性球菌占69.2%(442/639)，革兰阴性杆菌占29.0%(185/639)，革兰阳性杆菌占1.1%(7/639)，革兰阴性球菌占0.8%(5/639)。存在阳性球菌逐渐减少、阴性杆菌逐渐增加的趋势 环丙沙星的耐药率为36.7%、氧氟沙星为33.3%、左氧氟沙星为26.7%、妥布霉素为32.3%、庆大霉素为20.0%,常用抗深部真菌感染药物,主要病原菌：念珠菌、曲霉和隐球菌，白念珠菌减少、非白念珠菌
11、和曲霉的比例升高唑类抗真菌药物：干扰细胞膜麦角固醇的合成 氟康唑：抗菌谱相对较窄、主要用于念珠菌、隐球菌感染 伊曲康唑：抗菌谱相对较广，对曲霉感染亦有效、不易透过血脑屏障、口服生物利用度不稳定 伏立康唑：口服、注射，抗菌谱广、念珠菌和曲霉感染均有效 泊沙康唑：抗菌谱广、对接合菌亦有效，可透过血脑屏障,常用抗深部真菌感染药物,多烯类：作用于真菌细胞膜 两性霉素B和两性霉素B脂质体：抗菌谱广，隐球菌、念珠菌、曲霉等作用良好，不良反应严重、不易透过血脑屏障5-氟胞嘧啶：干扰真菌核酸合成、易耐药、用于联合用药棘白菌素类：作用真菌细胞壁 卡泊芬净、米卡芬净、阿尼粉净：抗菌谱广、念珠菌属、曲霉属以及氟康唑、伊曲康唑耐药菌株均有效，口服生物利用度差总体不足：不良反应多、疗程长、价格高,
