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1、,围手术期容量 复苏与血液保护,麻醉学教研室,Chapter 16 Perioperative Intravenous Fluid Therapy and blood Transfusions,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,围术期液体治疗的目的 1.维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液 2.纠正低血容量和电解质、酸碱失衡 3.维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求,为什么输液,输什么液体一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶液）（一）晶体溶液：仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持型溶液；同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液，也
2、称补充型溶液。,输什么液体一、麻醉期间的液体选择,晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体 维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量 成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对量可能多些 由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等,置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHC
3、O3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒,二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重。2.麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。,二、围术期体液的改变3.围术期生理病理需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；麻醉手术期间体液在体内再分布。,表16-2 人体每日生理需要量,表16-5 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,三、围术期间的液体治疗（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要
4、量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。,围手术期液体量的估算,例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h(8小时禁食4小时麻醉手术）1320ml。额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320ml280ml1600ml。,Goals,Less volume infused 尽可能小的容量Less edema 尽可能少的水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue
5、 oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合,（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量,手术失血：红细胞丢失以及对症处理凝血因子丢失以及对症处理血容量减少以及对症处理,主要目的：1.维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。2.维护机体的止血、凝血功能.3.维持有效的容量负荷,麻醉医师对待输血应谨慎！输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白6070g/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应
6、为血红蛋白100g/L（或Hct30）以上。,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：氧需要量增加；心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死；机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后；氧离曲线左移，如碱中毒、低温；异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；急性贫血；机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。,若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500 ml时才采用全血。测算浓缩红细胞补充量：(Hct预计值55体重Hct实际观察值55体重）/0.60PRBCinfused=(Hctdesired 55 Weight Hctobserved
7、 55 Weight)/0.60 麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。输注红细胞的输血滤网是170m滤器。,血液保护blood conservation,定义 通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源 意义 较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全 解决血源短缺的问题,血液保护的方法,减少术中失血的方法 控制性降压 动脉阻断法 止凝血药物应用 抑肽酶：保护血小板功能 氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶 去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放 重组活化凝血
8、因子,血液保护的方法,自体输血（autotransfusion）术前自体血储备：术前24周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要 血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量 急性等容血液稀释 急性高容量血液稀释 血液回收（blood savage）,成分输血(conponent transfusion),定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品 优点 制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,成分输血(conp
9、onent transfusion),种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子 血小板 冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素,大量输血（massive blood transfusion，MBT）,定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50全身血容量和需要输血150 ml/min 副作用：众多 凝血因子稀释、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等,输血指南（卫生部，2000）,血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标 一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在70100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况,怎样输液体,容量治疗的一般程序首先目标：恢复循环血容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定ASA推荐,
