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1、,糖尿病口服药物管理,学习目的1、掌握糖尿病口服药的分类2、熟悉口服降糖药的作用机制、适应症、禁忌症3、掌握口服降糖药服用时注意事项,2型糖尿病治疗流程,口服降糖药适用人群,用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不达标者。,口服降糖药分类,促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）延缓肠道葡萄糖吸收（-糖苷酶抑制剂）减少肝糖输出，促进葡萄糖利用（双胍类）增加胰岛素敏感性（噻唑烷二酮类）肠促胰岛素类似物 DPP-抑制剂,一、胰岛素促泌剂,磺脲类临床使用数十年，种类较多，如格列齐特等降低糖化血红蛋白（HbA1c）约12%格列奈类非磺脲类促泌剂，如瑞格列奈降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.01.5%降
2、低餐后血糖,机制：作用于胰岛B细胞，促使胰岛素分泌,磺脲类降糖药,结构由磺酰基和辅基组成磺酰基决定降糖作用辅基决定作用强度和持续时间,磺脲类降糖药,作用机理主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素胰外效应：减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗,磺脲类药物,格列喹酮(Gliquidone糖适平,格列齐特(Gliclazide达美康),格列美脲(Glimepiride-亚莫利 万苏平,磺脲类药的适应症,1、非肥胖的2型糖尿病饮食、运动等治疗控制不佳首选 2、肥胖2型糖尿病配合双胍类3、辅助胰岛素治疗4、对胰岛素不敏感者,哪些人不适合用磺脲类？,磺脲类的副作用,磺脲类降糖药服用时间及注意事项,此类药物最
3、常见的不良反应为低血糖，不可餐后服用。必要时教育患者定时定量进餐、规律运动；外出时随身携带食品或含糖饮料。,瑞格列奈 0.5,1,2 mg/片，1-3次/日；,那格列奈 60、120、180 mg/片，1-3次/日；最大剂量为每日360mg,预防低血糖,餐前即服,与胰岛 细胞膜的特异受体结合，增强胰岛素的快速分泌降低餐后血糖作用较明显，95%经胆道排出，代谢产物无活性，低血糖发生率仅为4-5%。,格列奈类降糖药,注意事项,格列奈类代表药物,瑞格列奈：诺和龙、孚来迪那格列奈：唐力米格列奈：法迪,与磺脲类类似，也是促进胰岛素分泌的药物控制餐后血糖的效果较磺脲类好低血糖发生的机会较磺脲类低,格列奈类
4、药物有什么特点？,格列奈类药物适应症,1、以餐后血糖升高为主的T2DM患者，也可用于不能 使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。2、无活性代谢产物,92%随胆汁排出,仅 8%经肾排泄 故适用于2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。,格列奈类药物禁忌症,1、T1DM患者；2、T2DM患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；3、严重肝肾功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；5、对格列奈类药物过敏者。,格列奈类药物副作用,低血糖,以下情况为禁忌：对格列奈类过敏者1型糖尿病患者酮症酸中毒妊娠或哺乳妇女8岁以下儿童严重肝肾功能不全,胰岛素促泌剂小结,适用于病情不很重，体内尚有一定B细胞
5、功能的患者一般不与胰岛素联合用药,二、-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖(拜唐苹 Acarbose)50 mg/片，常用剂量：50-100 mg，3次/日,伏格利波糖(倍欣 Voglibose)0.1 mg/片，常用剂量：0.1-0.2 mg，3次/日米格列醇（奥恬苹）每片50毫克,抑制唾液、胃肠道-糖苷酶活性，减缓糖类食物肠道吸收；以降低餐后血糖为主。,很少吸收入血,-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制剂适应症,（1）2型糖尿病患者。（2）通过饮食和运动治疗控制不佳的2型糖尿病患者。（3）单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2型糖尿病患者。（4）单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者。（5）1型糖尿病患者，可配合胰
6、岛素治疗，能减少胰岛素用 量，并可稳定血糖。,-糖苷酶抑制剂禁忌症,不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等 妊娠及哺乳期妇女 18岁以下儿童,-葡萄糖苷酶抑制剂副作用,常有腹胀、排气多等消化道不良反应可能加重磺脲类药物造成的低血糖服药频繁，依从性欠佳治疗一年有51%的病人中断用药,服用-糖苷酶抑制剂的注意事项,必须直接摄入葡萄糖纠正，如吃葡萄糖片、蜂蜜胃肠吸收功能不良者，静脉推注葡萄糖液普通的双糖和多
7、糖如糖果，淀粉类无效。,-糖苷酶抑制剂的服用时间,阿卡波糖：拜糖平、卡博平与第一口主食同服伏格列波糖：倍欣餐前口服，服药后即可进餐,苯乙双胍（Phenformin，降糖灵）二甲双胍（Metformin，格华止）,三、双胍类口服降糖药,双胍类的作用机制,抑制糖异生及糖原分解,减少内源性肝葡萄糖生成改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，加强组织对葡萄糖的利用增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收增加葡萄糖的无氧酵解,双胍类的作用机制,增加胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）的分泌 GLP-1可促进2型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，促进肝糖原合成和降低
8、肝糖输出，改善细胞功能，缓解高胰岛素血症。抑制GLP-1降解酶 二肽基肽酶4（DPP-4）的活性，延长GLP-1的作用时间。,双胍类药物有哪些特点？,抑制肝生成葡萄糖，增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用，抑制食欲、让您吃的更少降低HbA1c达12%肥胖者首选可与磺脲类药联用以增强降糖效应可与胰岛素联用增加胰岛素敏感性,双胍类药物有哪些特点？,降低空腹及餐后血糖不刺激胰岛素分泌单用不引起低血糖，属于抗高血糖药物适用于IGT，T2DM早期，及较后作联合治疗胃肠道不适、干扰维生素B12吸收、乳酸酸中毒肝脏活动性病变、肾功能不全、心肺功能不全禁用或慎用,双胍类药物适应症,(1)肥胖/超重T2DM患者经运动及
9、食疗,血糖控制不良者为首选药物；(2)在非肥胖/超重的T2DM患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效(3)T1DM患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。,哪些人不能用双胍类？,双胍类药物副作用,1、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭 中服用可以减轻不良反应；2、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫 血及老年人中多见；3、过敏
10、反应。,四、胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类药物,罗格列酮；吡格列酮 1999年FDA批准增加细胞核特异性受体：过氧化增殖子活化受体r(PPARr),服用时间：空腹或每日固定同一时间服用注意事项：起效慢；易引起体重增加；增加水钠潴留。,罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日,噻唑烷二酮类药物,作用于肌肉、肝脏、脂肪等增加胰岛素的敏感性降低HbA1c达11.5%适用于比较胖的2型糖尿病与胰岛素联用可减少胰岛素用量,噻唑烷二酮的副作用,不适用人群为：1型糖尿病发生酮症酸中毒心衰患者谷丙转氨酶（ALT）超过正常上限2.5倍,五、二肽基肽酶（DPP-）抑制剂,40,（DPP-IV抑制剂）作用机制,抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。,口服降糖药的选择原则,疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1C）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）,
