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1、老年肾脏病,老年肾脏病概述,世界卫生组织规定，在欧美国家65 岁及以上、在亚太地区60岁及以上者即确定为老年人。随着年龄的增加，肾脏的解剖结构和生理代谢方面都发生了不同程度的退行性变化，进而导致肾脏发生老年性功能改变。在一般情况下，老年肾脏能够维持正常的生理活动，使机体的内环境处于相对不稳定但仍正常的状态，临床上并无可察觉的明显异常。,老年肾脏病概述,然而倘若老年人处于某种应激或疾病状态下使肾脏的负荷加重，则老年肾脏便不能像成年人那样迅速做出反应，因而可表现出各种异常。由于上述特征，使老年人肾脏疾病在临床上具有病因复杂、影响因素多、表现不典型以及病情较重、病程迁延等特点。,主要内容,几种常见的
2、老年肾脏病,三,老年肾概述,一,一、老年肾概述,形态学改变,组织学改变,功能学改变,肾脏和身体内其他脏器一样在40岁以后随年龄增长开始出现老化。,形态学改变,青成年人两肾的重量约为250270g。40岁以后开始缩小，重量减轻，至80岁时约180200g。老年肾的萎缩以皮质较明显，髓质相对减轻较少。青年人一侧肾切除后，对侧肾就代偿性肥大、增生及功能增强60%；而老年人一侧肾切除后，只见到对侧肾细胞肥大，不见细胞增生，肾功能仅增加30%。,一、老年肾概述,形态学改变,组织学改变,功能学改变,组织学改变,组织学改变,1、肾小球：基底膜增厚，数量逐年减少，透明变和硬化肾小球在成人仅有1%2%，到达80
3、岁时可高30%。肾小球毛细血管透明变性及毛细血管塌陷，每单位面积的毛细血管襻减少，入球微动脉堵塞，肾小球血流减少。在硬化肾小球中，出现入-出球小动脉短路开放，血液从皮质向髓质分流，使肾皮质血流更少。,组织学改变,左图为20岁正常肾脏活检结果，右图为一名70岁肾脏活检结果，其中有两处异常，分别为肾动脉硬化和肾小球硬化。,组织学改变,2、肾小管：基底膜增厚，小管细胞减少，上皮萎缩，脂肪变性，在近曲小管最为明显。小管细胞内线粒体减少，形态不规则，酶和三磷酸腺苷浓度减低。远端肾小管管腔扩张，常见憩室和囊肿形成,组织学改变,3、肾血管：老年人的肾血管硬化是普遍现象，是老年肾组织改变的基础。微血管造影证明
4、，肾内血管呈螺旋状弯曲和缩短。血管壁内膜增厚，肾血流量减少。,一、老年肾概述,形态学改变,组织学改变,功能学改变,功能学改变,1、肾血流量减少：正常人每分钟约有10001200ml血流经肾脏，相当于心排血量的20%25%。以肾血浆流量（RPF）计，成人约每分钟600ml/1.73m2，40岁以后逐渐降低，大约每10年递减10%，80岁时减少至300ml/1.73m2。,肾血流量减少,肾血流量减少的原因主要是肾内血管硬化，入球和出球微动脉阻力增加所致。还可能与对缩血管活性物质如血管紧张素的反应过强和舒血管物质如一氧化氮产生较少及反应过弱有关。肾血流减少以皮质外层最为明显，部分血流分流至深部肾组织
5、。由于肾内血流重新分布，使老年人可以相对保持水及电解质调节功能的稳定。,功能学改变,2、肾小球滤过功能减低：随年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐年降低，40岁以后每10年减低约8ml/min。由于蛋白质代谢在老年人合成减少，分解增进，老年人平时尿素氮可有轻度升高。需注意，一般来说血清肌酐水平（Scr）与肌酐清除率（Ccr）成反比，临床上常简便地以 Scr来估计病人的Ccr。但是老年人并不如此，在老年人虽Ccr降低，Scr却仍可在正常范围。这是因为老年人肌肉萎缩，肌组织总量减少，产生的肌酐减少，致Ccr降低不能通过测定Scr正确反映出来。可使用Cockcroft和Gault的公式计算其Ccr。,
6、功能学改变,3.肾小管功能减退,钠离子的保存及排泌,近端小管重吸收功能减低,酸碱失衡：排酸能力减低,Ca2+:代谢受损,尿浓缩及稀释功能减退,内分泌功能：激素分泌减少,钾离子适应能力减低,肾小管磷的重吸收减低,肾小管功能减退,高钠负荷时：由于GFR减低，钠滤过减少，所以排钠能力减退。但由于肾血管对ANP的反馈作用，血中ANP。,低盐饮食时：保钠能力减低，由于RAS水平减低，髓质血流相对，血浆ANP，远端肾小管重吸收钠能力减低。,钠离子的保存及排泌,ANP：老年人晚间尿多，发生水肿时不易消退。（ANP致毛细血管通透性增加，循环液体转移入组织间质。）,Ca2+:代谢受损,肾内1羟化酶活性减低，1,
7、25(OH)2D3产生减少,肠道钙吸收减少,肾小管重吸收无明显改变,钙质异位沉积,主要内容,老年肾脏病的主要临床表现,二,几种常见的老年肾脏病,三,二、老年肾脏病的主要临床表现,水、电解质,水、电解质代谢紊乱：主要包括水、钠平衡及代谢紊乱及钾离子平衡及代谢紊乱。,老年人以原发性高血压最为常见。老年人继发性高血压的常见病因为肾血管性高血压，其中尤其以动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）最为常见。,肾损害,老年人发展为终末期肾病（ESKD）的患者显著增多；同时老年人急性肾损伤（AKI）的易感性大大增加。,终末期肾病患者的显著增多,各年龄层中每1000,000人中发生ESKD患者的比率。数据来源：U
8、.S.Renal Data System,USRDS 2008 Annual Data Report,1980至2005年每1000,000人中发生ESKD患者的比率，蓝色代表80岁以上的患者，红色代表70-79岁的患者。数据来源：USRDS annual report for 2007.,主要内容,几种常见的老年肾脏病,三,三、几种常见的老年肾脏病,肾病综合征,肾小球肾炎,缺血性肾脏病,肾病综合征,肾病综合征是老年肾小球疾病最常见的临床类型。,老年人肾病综合征常见的病因和病理类型,肾病综合征,1、糖尿病肾病,糖尿病性肾小球硬化症：,糖尿病肾病的危险因素及治疗方案,1、糖尿病肾病,糖尿病肾病患
9、者在血液透析时易并发低血糖，同时病人的血浆渗透压降低易产生低血压。使用含糖透析液（浓度为1g/L）可以补充血液中葡萄糖浓度，有效预防低血糖发生；血液透析前减少胰岛素的用量（酌情减量28IU），能够改善由胰岛素引起的低血糖；以及合理的饮食方案等可以控制血糖水平。减少糖尿病肾病患者血液透析时低血糖的发生率。,1、糖尿病肾病,2、肾淀粉样变,为继发性肾病综合征常见原因。分类：,2、肾淀粉样变,病理学特点：刚果红染色光镜下为砖红色，偏振光下呈苹果绿色双折光；电镜下为直径810nrn、不分支的排列紊乱的纤维丝。,肾淀粉样变的诊断,2、肾淀粉样变,鉴别诊断：,1,糖尿病肾病和膜性肾病：早期或轻型光镜不易鉴
10、别，应在电镜下仔细寻找淀粉样细纤维丝作为鉴别依据。,纤维样肾小球病：血尿、高血压较常见，肾组织刚果红染色阴性，电镜下可见排列紊乱的直径约20nm的纤维丝，可明确区别。,2、肾淀粉样变,治疗：患者的预后差，中位生存时间约为18 个月。治疗困难，常不理想。1对症及全身支持治疗，包括限盐、利尿消肿、营养、治疗合并症等。2AL 型治疗：抑制单克隆轻链的产生，包括：MP方案（C级）:MP方案口服马法兰（melphalan）0.15mg/(kgd)泼尼松0.8mg/(kgd)大剂量静脉马法兰联合自体外周造血肝细胞移植（HDM/SCT，D级）：认为选择合适的患者（70 岁以下、没有心脏受累）进行HDM/SC
11、T治疗不失为一种较好的选择。MD方案（A级）：马法兰（10mg/m2，口服）联合地塞米松（40mg/d，口服）,2、肾淀粉样变,新药及新的治疗方案:以万珂，沙利度胺为代表的新药及 M-DEX与M-DEX+Borezomib(万珂)前瞻性的临床研究正在进行之中，并已有初步显示疗效。目前对于AL型淀粉样变性病最佳治疗方案的选择尚无定论，治疗应综合考虑患者的具体病情和医疗单位的技术条件予以决定。3.AA型治疗：治疗原发病慢性炎症；葡聚多糖结合物Eprodisate。4.肝移植：主要试用于治疗遗传性淀粉样变性病，如转甲状腺素蛋白淀粉样变性病。,3、肿瘤相关肾小球病,自 1922年Galloway第1次
12、描述了霍奇金病与肾病综合征的关系，提出“副肿瘤性肾小球病”或“肿瘤相关肾小球病”的概念，肿瘤导致肾损伤引起了临床医生的关注。1995年Ronco研究认为这种肾小球疾病是由肿瘤细胞分泌的产物(如细胞因子、激素、生长因子和肿瘤抗原等)通过不同作用机制(如免疫调节途径、肿瘤抗原/抗体沉积途径和血管途径等)引起，而与肿瘤侵犯、转移或肿瘤负荷无关。,3、肿瘤相关肾小球病,不同类型肾小球疾病可能与不同的恶性肿瘤相关，老年人肾病综合征中以膜性肾病最常见，约有20%25%的膜性肾病与一些实体肿瘤如支气管肺癌、胃肠道肿瘤或前列腺癌/乳腺癌有关。其他肾小球疾病伴发肿瘤比率在老年人没有明显增高，如肾微小病变多与霍奇
13、金淋巴瘤相关，肾细胞癌患者伴IgA肾病较常见。,3、肿瘤相关肾小球病,诊断思路：凡具有以下诊断线索者均应认真进行肿瘤检查：50岁上的肾脏病患者；临床有浅表淋巴结肿大或胸（腹）腔淋巴结肿大者；体检发现有肿物者；有水肿反而出现体重下降的患者；出现与肾脏病不一致的贫血；膜性肾病。,3、肿瘤相关肾小球病,治疗原则：与青年患者无区别，采取治疗肿瘤为主，治疗肾脏为辅的原则，但老年患者应掌握慎重、温和、适可而止的用药原则。,三、几种常见的老年肾脏病,肾病综合征,肾小球肾炎,缺血性肾脏病,肾小球肾炎,老年人因皮肤感染导致感染后急性肾炎者较青少年较为多见，其临床表现与其他年龄组基本相同。潜伏期较长。以急性肾损伤
14、为表现者明显增多，并因少尿出现急性肺水肿，病情通常较重。但若及早诊断，积极控制感染，治疗合并症，必要时及早给予替代治疗，通常可以完全恢复，一般预后较好。急进性肾炎在老年人也十分常见，尤多见ANCA相关小血管炎所致型新月体性肾炎及抗GBM抗体所致型新月体性肾炎。在此，着重对 ANCA相关小血管炎进行讲述。,ANCA相关小血管炎,ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，为部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具。包括韦格纳肉芽肿病（WG）、显微镜下型多血管炎（MPA）、变应性肉芽肿病（CSS）和坏死性新月体肾炎（NCGN），统称为ANCA相关小血管炎（AASV）。,ANCA
15、相关小血管炎,临床表现及诊断：1、肾脏受累：活动期多为血尿，蛋白尿，肾功能下降，表现为急进性肾炎综合征（RPGN），少数患者可有少和高血压。2、肾外表现：常有发热、疲乏、皮疹、关节疼痛、体重下降、肌肉痛等非特异性症状。3、实验室检查：ANCA是原发性小血管炎诊断、监测病情活动和预测复发的重要指标，特异性和敏感性均较好。其中cANCA（胞浆型）合并抗PR3 抗体阳性或pANCA（环核型）合并抗MPO（髓过氧化物酶）抗体阳性用于诊断AASV 的特异性可达99%。ESR和CRP作为反映急性炎症性病变的指标和小血管炎的临床病情密切相关，但是两者并不特异。,ANCA相关小血管炎,治疗1、诱导治疗：糖皮质
16、激素联合环磷酞胺（CTX）（A 级）甲泼尼龙（MP）冲击疗法（A 级）血浆置换（A级）2、维持缓解治疗：小剂量糖皮质激素联合静脉CTX疗法（A 级）硫唑嘌呤（AZA）（A级）吗替麦考酚酯（MMF）和来氟米特（LEF）抗感染治疗3、复发的治疗：目前缺乏循证医学证据。建议在病情出现小的波动时，如全身非特异性炎症反应，可以适当增加糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量；而病情出现大的反复时，例如肺出血，则需要重新开始诱导缓解治疗。,三、几种常见的老年肾脏病,肾病综合征,肾小球肾炎,缺血性肾脏病,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病。,缺血性肾脏病
17、,老年人群中，动脉粥样硬化相关肾病是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%。,缺血性肾脏病,粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）常见的临床诊断线索高血压：50岁后发生的高血压，特别是无家族史者 先前血压控制良好者出现中重度高血压 3种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压 使用利尿剂后血压反而升高 腹部血管杂音 双侧肾脏大小不一致（两肾长径相差1.5cm）肾功能损害：不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压 应用ACEIs后出现急性肾衰竭,缺血性肾脏病,肾动脉狭窄诊断成立的筛查方法（推荐）多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常，证据:I-B)MRA(证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑，非侵
18、入性检查不能确诊的情况下，证据:I-B),缺血性肾脏病,缺血性肾脏病,药物治疗：控制血压；纠正脂质代谢紊乱；抗凝、抗血小板聚集；控制血糖等,治疗原则,手术和介入治疗：解除肾动脉狭窄；重建肾血管；恢复肾血流量,主要内容,几种常见的老年肾脏病,三,老年肾脏病的治疗问题,四,老年肾脏病的治疗问题,老年患者肾活检,老年人合理用药,老年患者肾活检,老年人肾活检的适应证主要为：1、原因不明的急性肾损伤（AKI）：其中，急性肾小管坏死（ATN）的恢复过程较中、青年慢，一般需34周以上方进入多尿期，应耐心观察；临床怀疑肾小球疾病、肾脏小血管炎等引起AKI应尽早肾活检以获得治疗时机；药物相关性小管间质肾炎的临床
19、诊断不肯定时应该肾活检；2、老年人肾病综合征原因复杂、治疗对策大不相同。因此，建议应先行肾活检后再治疗。大约40%60%的老年肾病综合征患者，经病理检查后改变了治疗方案。3、老年CKD患者多为高血压、动脉硬化、药物引致慢性小管间质肾炎等，病理诊断对临床帮助不大。对老年人进行肾活检的主要顾虑为出血性合并症。一项235例年龄大于80 岁患者的肾活检研究表明，老年人肾活检的合并症并不比中年、青年人严重，其对治疗的指导作用大于风险。,老年人合理用药,药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中十分突出，其原因与老年人患病较多、服用药物种类多以及药物代谢动力学与药效学方面的变化有关。随着衰老的进展，老年
20、机体对药物的吸收、分布、代谢及排泄等均发生很大的变化，包括：1、药物的主动吸收减少；2、水溶性药物在组织中分布减少、血中浓度增高，而脂溶性药物在组织内分布增多，由于贮存于脂肪中的药物缓慢释放，从而导致药物作用时间延长；3、当营养状态较差或疾病消耗使血浆蛋白减少时，可使某些药物与蛋白的结合率下降、游离药物浓度可能增高；,4、由于许多酶系活性降低、氧化作用减退，可使主要经肝脏代谢灭活的药物或须经肝脏代谢方可活化的药物的半衰期或活性受到影响；5、由于老年人肾血流量下降、肾小球滤过率及肾小管各种功能降低，使许多经肾排泄的药物不能及时被清除，易致药物蓄积而出现毒性反应。上述这些变化使得许多药物的作用增强
21、或作用更加持久，甚至在血浓度较低的情况下也可以出现毒副作用。因此，老年人用药的安全范围很窄。老年人的药效改变除与上述药代动力学变化有关外，还与老年人的内环境不稳定、受体敏感性增加而使药物反应增强有关。,老年人合理用药,老年人合理用药的措施包括以下几个方面：1、避免滥用药，应根据病情变化及时调整药物，将老年人的用药种类减到最低水平，并尽量不用肾毒性药物；2、对主要经肝脏代谢的药物应将剂量减少至常规成人剂量的1/2或1/33、对主要经由肾脏排泄的药物应根据不同公式计eGFR，并相应减量至常规成人剂量的1/2或l/3或延长给药间歇；4、对用药者应定期细致观察，监测其临床表现、肾功能及有关的生化指标，
22、必要时监测血药浓度的动态变化，一旦出现毒副作用，立即给予及时处理。,老年人合理用药,小结肾脏发展七部曲,一、胚胎、婴儿的肾脏：器官开始发展分化，学习着滤过、吸收、分泌、浓缩,二、活跃的学生期的肾脏：有着丰富的肾血流量和很高的肾小球滤过率。像蜗牛一样，不愿意提供给内部环境。,小结肾脏发展七部曲,三、青年的肾脏：青春之火在燃烧，与随肌肉增加而增加的肌酐唱出爱情天籁曲。,四、士兵的肾脏：充满了奇怪的有机离子和酸，毒素和危险的肌红蛋白。奋勇杀敌，求得泌尿系统的功名。,小结肾脏发展七部曲,五、法官肾脏：高血压、增厚的内膜以及迂曲的血管，仍认真执法，履行他的职责。,六、过度的肾脏：从中年过度到老年，皮质的瘢痕化和突出的血管内膜纤维增生，肾脏开始萎缩。,小结肾脏发展七部曲,七、肾脏最后一幕：肾脏传奇一生的最后结局，再次回到幼稚、还未发展时，无功能的肾小球、肾小管、肾血管，无功能的肾。然而内心依旧不死心高呼“还没到时候”，“不要在我老的时候放弃我”。,
