肝外胆管结石的护理查房.ppt

《肝外胆管结石的护理查房.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝外胆管结石的护理查房.ppt（48页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、肝外胆管结石病人的护理查房,查房目的,1、了解胆道系统解剖、生理。2、掌握肝外胆管结石的疾病相关知识。3、利用护理程序的方法指导临床护理工作。4、明确胆总管结石病人常见护理问题。5、针对护理问题，掌握胆总管结石病人护理 措施。,主要内容,胆道解剖及生理功能疾病相关知识汇报病史护理问题T管护理常规,胆道系统分为肝内 肝外两大系统，包 括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约 肌等。胆道系统起 于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头,胆道系统构成：,肝内胆管：毛细胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管 胆囊 胆囊管肝外胆管：左、右肝管肝总管胆总管 开口于十二指肠大乳头,生理功能,胆道系统的主要生理功能是输送、储存

2、、调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆道系统是低压、低流量系统，胆道的压力决定胆汁的流向及流速。（当压力达20cmH2O时即有可能导致胆血返流）胆汁的作用：水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇及各种脂溶性维生素的吸收；刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁等。,胆石症：指发于胆囊和胆管的结石，是胆道 系统的常见疾病，多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%-10.1%，平均5.6%。胆石症的收治率约占 普外科住院病人的11.5%。女性与男性的比率为2.57：1。,肝外胆管结石,肝外胆管结石指发生在肝外胆管部位（左右肝管、肝总管、胆总管）的结石。肝外胆管结石按结石来

3、源分为原发性结石和继发性结石；按结石成份分为胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石。原发性结石多为棕色胆色素结石类结石；继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石；少数来源于肝内胆管结石。结石停留在胆管内主要导致：急性、慢性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎胆管癌,临床表现,平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛及黄疸，如继发胆管炎，可有典型的Charcot（夏柯氏）三联征：1、腹痛 发生在剑突或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩及背部放射，常伴恶心、呕吐。2、寒颤高热 约2/3的病人可在病程中出现，一般为弛张热，

4、体温可达39-40。3、黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位、和有无并发感染。肝外胆管结石继发急性梗阻性胆管炎时，还有休克、中枢神经系统受抑制的表现，称为Reynolds(雷诺）五联征。,辅助检查,实验室检查：血常规、血清学检查。影像学检查：B超、腹部X片、口服胆囊造影（OC）、静脉造影（IVC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)、CT、MRI、纤维胆道镜检查。,治疗,1、治疗原则：以手术治疗为主，术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。2、手术治疗方法 胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术（胆汁内引流术）,简要病史

5、,病员陈翠兰，女，63岁9月，因“发现血糖增高3年，腹痛1天，加重6小时”于2016-2-3入住内分泌科，入院时体温36.3，脉搏90次/分，呼吸21次分，血压 98/53mmHg。急性危重病容，神志清楚，精神萎靡，头面部见皮下淤血，心 率齐，未闻杂音。左上肢肌力稍差，四肢关节膨大畸形，双手掌指关节轻度背屈畸形。四肢肢端皮肤浅感觉减退。随机血糖20.5mmol/L、急诊头颅CT示：右侧额颞叶软化灶。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；腹痛、休克原因待查；脑梗塞后 遗症；类风湿性关节炎。予抗休克、抗感染、降血糖治疗并完善相关检查。2月4日腹部CT示：胆总管结石伴肝内外胆管扩张、结石性胆囊炎

6、；双侧胸腔少量积液,简要病史,于2016-2-7转入我科治疗。转入诊断：1.胆总管结石伴肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸；2、慢性胆囊炎急发，胆囊结石；3、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；4、脑梗塞后遗症；5、肺部感染；6、类风湿性关节炎。专科体征：右上腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张。血常规示：白细胞计数19.09X10，中性粒细胞百分95.2%，红细胞计数2.87X10-12/L，血红蛋白浓度95.0g/L红细胞压积27.7%，血小板计数82.0X109/L；肝功示：谷草转氨酶154.3u/L；肾功示：葡萄糖18.73mmol/L。转入后予普外科护理常规，禁饮食、补液、解痉、抗感染、营养支持、监控血糖

7、、吸氧等对症治疗，完成术前检查。,简要病史,于2月24日在全麻下行：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+腹腔引流术，术毕安返病房，神志清楚，切口料敷料清洁，T管、腹腔引流管、尿管、胃管均通畅，术后给予吸氧、心电监护、补液抗炎、止血、抑酸、保肝、补液维持电解质平衡等支持治疗，妥善固定引流管，密切观察生命体征，腹腔引流情况。2月26日拔除腹腔引管；2月27日；病人肠功能恢复，停胃肠减压及保留尿管护理；T管每日引流菜油样胆汁400-700ml，于3月6日试行T管夹管，无不适；切口无红肿、无渗血、渗液；病员于2016-3-7顺利出院。,该病员术前存在那些护理问题？,术前护理问题,1.急性疼痛 与结石嵌

8、顿致胆道梗阻、感染有关。2.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关。3.焦虑 与环境陌生及担心手术预后有关。4.潜在并发症：酮症酸中毒或者低血糖。,急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染有关。,护理目标：病人自诉疼痛缓解或得到控制。护理措施：1.观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。2.重视疼痛管理，利用疼痛评价工具对疼痛进行动态评估。3.理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位。4.教会病人使用放松疗法或者依据病人喜好采取转移注意力的方法，以减轻病人对疼痛的感受。5.对诊断明确且剧烈疼痛者，与消炎利胆、解痉止痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。6.合理使

9、用抗生素控制胆道感染。,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关。,护理目标：1.病人低蛋白血症和贫血改善，可以耐受手术。2.病人无营养不良的并发症护理措施：1.禁食期间遵医嘱予完全胃肠外营养，维持水、电解质平衡2.病人急性症状消失后，给予低脂、低糖、高蛋白、高维生素的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.输注全血及人血白蛋白，纠正病人的贫血及低蛋白血症。5.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。6.每周测体重，关注病人的体重变化,焦虑 与环境陌生及担心手术预后有关。,护理目标：1.病人了解焦虑的应对机制 2.病人注意力集中，

10、主动配合完成术前准备。护理措施：1.热情接待病人，主动介绍医院环境、医护人员及住院相关制度，消除环境陌生感。2.耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析焦虑产生的原因。3.保持病房安静、舒适、安全、整洁，为病人提供利于休息的环境。4.介绍疾病及手术的相关知识，消除紧张心里。5.确定适合的应对机制，如深呼吸、散步、与人交谈、听音乐等放松疗法。6.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。,潜在并发症：酮症酸中毒或者低血糖,护理目标：无并发症发生护理措施：1.告知患者控制血糖水平的重要性，定时监测血糖。2.告知患者饮食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科

11、学的进食。并告知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，提醒患者随时携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需。3.遵医嘱注射胰岛素，按时服药。,该病员术后存在那些护理问 题？,术后护理问题,1、舒适的改变 与切口疼痛及各种引流管的安置有 关。2、清理呼吸道低效 与手术切口疼痛、咳嗽无力、留置胃管有关。3、生活自理能力受限 与活动无耐力、疼痛有关。4、有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐沉积皮下，刺激皮肤及年老体弱、久病卧床有关5、知识缺乏 缺乏引流管、饮食保健及防跌倒知识,术后护理问题,6、潜在并发症：水、电解质平衡紊乱。7、潜在并发症：出血、胆漏、感染。,舒适的改变 与切口疼痛及各种引流管的安置有关。

12、,护理目标：1.病人疼痛缓解，表现为安静睡眠。2.病人管道妥善固定，无缠绕及牵拉，不影响病人床上活动。护理措施：耐心倾听病人对疼痛的主诉，评估疼痛部位、原因和性质。麻醉清醒后取半坐卧位，减轻切口部位张力，减轻疼痛。让家属陪伴病人，给予腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。,舒适的改变 与切口疼痛及各种引流管的安置有关。,4.术后指导病人使用镇痛泵；必要时遵医嘱使用止痛剂。5.病人咳嗽时，协助其按压腹部切口，防止负压增大引起切口疼痛。6.向病人及家属讲解各种引流管的目的及重要性，让其主动配合做好管道护理。7.管道妥善固定，长短适宜，无缠绕及牵拉，不影响病人床上活动。8.心电监护：导联线理顺，长度适

13、宜，无交叉及常绕；无创血压袖带每6h 放松一次或更换测量部位；指脉氧夹子随时更换测量部位。,清理呼吸道低效 与手术切口疼痛、咳嗽无力、留置胃管有关。,护理目标：1.病人能掌握有效咳痰的方法。2.病人呼吸道通畅，无肺部并发症。护理措施：1.向病人讲解咳嗽、排痰的重要性，指导病人掌握咳嗽、咳痰的技巧：病人取半卧位或座位，先进行2-3次深呼吸，然后深吸气，按压切口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，2-3次/日。4.术后予氧气吸入；可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。5.妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。肠功能恢

14、复后尽早拔出胃管以减轻胃管对咽喉处的刺激。6.告知病人注意保暖，预防感冒。,生活自理能力受限 与活动无耐力、疼痛有关。护理目标：1.病人在卧床期间生活需要得到满足；2.病人不出现自理受限的并发症；3.病人能恢复到最佳的生活自理水平。护理措施：1.动态评估病人自理缺陷的程度。2.为病人提供有关关疾预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。3.教会病人正确使用床头呼叫器，将病人常用物品放在易于取拿处，并加强病房巡视，及时满足病人生活护理需要。4.协助病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。,6.待生命体征平稳、病情稳定后开始下床活动，遵循循序渐进：第一天床上坐起，第二天在床旁，手拉床栏活动；第

15、三天在房间内和走廊上走动，病人早期活动必须有医护人员或者家属协助，同时注意观察病人病情变换，防止意外发生。7.留陪伴，充分发挥家庭、社会的支持功能。,5.预防自理受限并发症：加床栏，防坠床。协助翻身，防止局部皮肤受压过久发生压疮。保持肢体功能位，并指导病人进行 床上主动、被动活动。鼓励并教会病人深呼吸，预防肺部并发症。,有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐沉积皮下，刺激皮肤及年老体弱、久病卧床有关,护理目标：病人皮肤完整无损护理措施：1.向病人解释皮肤瘙痒发生的原因及抓破皮肤可引起感染而影响疾病治疗的危害。2.为病人修剪指甲，督促病人勤擦洗、勤换衣，保持皮肤清洁。3.做好预防压疮的六勤：勤翻身、

16、勤擦洗、勤按摩、勤整理勤更换、勤交班。4.适当加强营养、多补充高蛋白食物，防止机体分解大于合成，以促进伤口愈合，收到更理想的康复疗效。5.指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周边无破损，避免拖拉病人。,知识缺乏 缺乏引流管护理及饮食保健知识,护理目标：1.病人知晓引流管的自我护理方法。2.病人知晓合理的饮食结构。护理措施：1.向病人讲解各种引流管的目的及注意事项，让病人及家属主动配合并做好自我护理。妥善固定，避免滑脱，尤其是翻身及活动时。保持引流管通畅，按时自上而下挤压引流管并防止折叠、扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时汇报医护人员。,预防逆行性感染T管、腹腔引流管的引流袋

17、应保持在切口平面以下；胃管负压器应低于剑突水平；尿袋应低于耻骨联合水平。2.指导病人正确进食：病人肠功能恢复后，拔出胃管，由无脂流质逐渐过度至低脂饮食。早期避免进食豆浆、牛奶、含糖较高的食物。糖尿病饮食：定时、定量进食，宜少食多餐，每日4-5餐为宜；含淀粉高的食物，如米饭，面食，干豆（红豆、蚕豆等）应按计划食用，主食每天一般不超过250g为宜，建议粗细搭配；每日食用500g以上绿叶蔬菜，增加膳食纤维的摄入，补充微量元素；食用含糖量低的水果,如黄瓜、西红柿、柚子等，最好在两餐之间食用，避免饱餐后吃水果，以免引起餐后高血糖；炒菜用植物油，忌用动物油，采用清蒸、水煮、拌等方法。,潜在并发症：水、电解

18、质平衡紊乱,护理目标：病人生命体征平稳，各种生化指标正常。护理措施：1.密切观察各引流管的量、色、质，准确记录24h出入量，为补液提供依据。2.观察病人神志及生命体征的变化。3.观察病人腹部体征，有无腹胀及尿储留现象。4.遵医嘱静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。5.协助医生及时准确地留取标本送检，并及时追踪结果。,潜在并发症：出血、胆瘘、感染,护理目标：病人并发症得到预防或被及时发现和处理。护理措施1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血，多发生与术后24-48小时内；胆管内出血，术后早期、后期均可发生；胆肠吻合术后早期可发生吻合口出血。严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流

19、管引出大量血性液体超过100/h、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动，提示腹腔内出血；T管引出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，提示胆道出血。应及时汇报医生并协助处理。改善和纠正凝血功能：遵医嘱以补充维生素K1。2.胆瘘：病人如出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。护理措施为：,引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外维持水、电解质平衡。防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料；予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。3.感染：评估感染可能的来源：口腔、泌尿系、肺部、切口、引流管。做好口腔护理，2-3次/日，预防口腔感染。留置尿管期间，做好尿道口护理。根据病人

20、病情，尽早拔出尿管。病人生命体征平稳后，取半卧位；鼓励并协助病人翻身、拍背、排痰。观察腹部体征，及时更换切口敷料。做好各种引流管的护理，预防逆行感染。监测生命体征，尤其是体温的变化。根据医嘱合理使用抗生素。,附：T管引流护理,T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。,T管引流的目的,1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等,1、妥善固定 妥善固定T管并保持引流

21、通畅是胆管疾病手术成功的关键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固定在腹壁上，同时绑腹带，以防T管脱出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将T管拔出。一旦不慎将T管拔出，应立即报告医生，并重新置管。如T管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去T管或放置无菌导尿管继续引流。,2、病情观察 观察并记录24h胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓血、结石等。在正常情况下，手术后T管引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后12天引流约为100250ml/d.手术后34天引流每天约500ml，经手术解除梗阻，药物治疗胆

22、总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，T管引流也逐渐减少至200ml/d左右，量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆汁色泽正常为深绿色,或棕色，较稠，但清而无渣。术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。（1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。（2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。（3）脓性、泥沙样浑浊说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。（4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内发炎而引起小血管破裂而出血。,3、保持

23、引流通畅 随时观察，避免牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管脱出。术后57天内不可加压冲洗引流管，如术后1周内发生堵塞，可经常挤压T管，或用细硅胶管插入管内行负压吸引。医.学教育网搜集整理如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。,4、严格无菌操作 引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，接头处以0.5%碘伏擦

24、拭。如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。,5、健康教育 为患者及家属讲解T管引流的注意事项，如翻身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医护人员，以便快速得到处理。,6、拔管和T管造影 T管一般留置23周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先夹管12天，先在饭前饭后夹管1h，每日23次，如无不良反应，可改为白天夹管，夜间开放；再行持续夹管72h，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要造影，造影前严格消毒

25、T管管口，先用生理盐水冲洗胆管，再用76%泛影葡胺缓慢注入T管，造影后立即抽出造影剂，并开放T管引流12天，使造影剂完全排出。观察有无腹痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配合。,使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎23天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般23天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管24h内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆漏的发生。,7、拔管后观察 T管拔除后，仍需观察患者饮食、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避免形成胆汁性腹膜炎。,出院指导,1、养成良好的饮食习惯，选择低脂、高糖、高蛋白、高纤维素易消化 饮食，忌油腻食物及饱餐。2、带T管出院的病人，尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压，洗浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以防止增加感染的机会。正常生活中避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而致脱出。在T管上标明记号，以便观察其是否脱出。若敷料渗湿，应立即更换。若发现引流液异常或身体不适等，应及时就医。,3、非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查。若出 现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，应立即到医院就诊。,