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1、肝胆外科护理查房,现病史,患者因“右上腹隐痛不适一周”于20XX年9月11日就诊我院，入院后给予二级护理，软食。9月12日遵医嘱给予保肝补充VK1等治疗。辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54（正常值：020 ng/ml），生化及血凝正常。,既往史,乙肝病史十二年否认肝炎，肺结核等传染病。无手术和输血史。无药物过敏史。无冠心病和糖尿病。,个人史,长期居住淮安，无外地久居史。否认接触化学物质和热源质。无吸烟、酗酒史。,家族史,父母均体健。其他家庭成员无类似疾病。否认遗传性疾病。,体格检查,体温：36.6，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分,血压：mmHg,体重：50公斤，身高：168厘米。慢性病容
2、，贫血貌，皮肤巩膜无黄染。心肺功能正常，腹平软，无包块及压痛，肝脾肋下未及。,手术方式,于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切除+胆囊切除术”,治疗护理经过,术后给予一级护理；禁食水、吸氧、心电血压监测；持续胃肠减压、腹腔引流；颈静脉置管；止血、保肝抗炎、补液雾化吸入等治疗。术后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通畅。,治疗护理经过,术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，夜间睡眠一般，无恶心呕吐。术后心率波动于100140次分，于术后第一日第三日晚间出现心率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。术后第五
3、天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适;拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。,治疗护理经过,今日术后第九天目前生命体征平稳双肺呼吸音清晰各引流管通畅部分生活需要能够自理,护理问题,焦虑：与担心手术过程及预后有关 知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关生命体征改变：与手术麻醉有关 引流管效能降低可能：与引流不畅有关 疼痛：与手术创伤有关 排尿模式改变：手术麻醉有关 潜在肝昏迷：与肝叶切除有关 营养低于机体需要量:与禁食 癌肿消耗有关 清理呼吸道无效：与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关缺乏促进健康知识：与认识能力受限有关,一护理诊断及目标,20XX-9-11 11:20诊断:焦
4、虑 与担心手术过程及预后有关 目标：1.病人有宣泄的机会，焦虑感减轻2.病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少,护理措施,评估患者焦虑的程度，鼓励病人表达自己的想法，了解 病人焦虑的原因。给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义，提供病人期望了解的信息。介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如：深呼吸，听音乐等。,效果评价,20XX-9-14 16:00 病人情绪稳定，焦虑感减轻,二护理诊断及目标,20XX-9-13 08:00
5、诊断：知识缺乏 与缺乏术前准备相关知识 有关目标：1 病人能理解及配合术前常规准备项目。2 病人能正确地掌握术前准备技巧。,护理措施,向评估病人知识缺乏的程度。病人详细解释术前准备的重要性及配合要点。鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。指导病人戒烟。指导并训练病人有效咳嗽深呼吸及床上 排便。,效果评价,20XX-9-15 07:00病人配合完成术前准备工作,三护理诊断及目标,20XX-09-15 18:00 诊断：生命体征改变 与手术麻醉有关 目标：病人及时得到准确监测和护理,护理措施,病人回病房后，给于心电监护观察心率变化,监测并记录生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。监测病人神
6、志变化，关注病人主诉。密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录各引流物、渗出物的量、颜色。手术后监测24小时尿量，若尿60mL/h，及时报告医师。根据病情变化遵医嘱调整输液速度。,效果评价,20XX-09-23 16:00病人生命体征平稳,四护理诊断及目标,20XX-09-15 14:10诊断：引流管效能降低可能 与引流不畅有关 目标：病人引流管保持通畅，有效引流,护理措施,妥善固定，准确记录病人引流管位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱打折受压。密切观察记录腹腔引流管引流物的色质量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生协助处理。定期更换引流袋，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以
7、防因液面过高所致的逆流污染。,效果评价,20XX-09-20 09:00胃管导尿管引流通畅，今日拔除,五护理诊断及目标,20XX-09-15 17:00诊断：疼痛 与手术创伤有关 目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强,护理措施,评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。安置病人半卧位，以减轻腹部切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。指导病人运用深呼吸减轻对疼痛的感受性。术后使用镇痛泵，观察止痛效果,效果评价,20XX-09-18 08:00病人疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少,六护理诊断及目标,20XX-09-15 14:10诊断：排尿模式改变 与手术麻醉有关目标：
8、导尿管通畅，病人不发生泌尿系感染,护理措施,妥善固定导尿管，保持引流通畅，定期更换引流袋。会阴擦洗一日两次，保持会阴清洁。操作时注意保护病人隐私。观察引流尿液色泽、量，并及时倾倒尿液。训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式，定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。及时开门窗通风换气，去除不良气味，保持室内空气清新。,效果评价,20XX-09-20 09:00 病人导尿管通畅及时拔除，未发生泌尿系统感染。,七护理诊断及目标,20XX-09-15 17:00诊断：潜在肝昏迷 与手术创伤有关 目标：病人能得到有效的监护，能理解预 防肝昏迷的护理措施,护理措施,密切观察意识状况，注意有无精神错乱、性格改变和行
9、为失常等肝昏迷前期症状。病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。观察胃肠减压引流液和大便颜色，如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，禁用肥皂水灌肠，可采用酸性液体。术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应及时处理谨防肝昏迷的发生。,八护理诊断及目标,20XX-09-15 15:00诊断：营养低于机体需要 与禁食和癌肿消 耗有关目标：病人能讲述合理的饮食结构，血清白 蛋白、血红蛋白水平正常。,护理措施,遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体输 血等治疗。通过提供适量优质蛋白、高热量、低脂低盐和丰富维生素的饮食，进行营养支持。营养支
10、持治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等，以了解治疗效果。保持口腔清洁。,九护理诊断及目标,20XX-09-21 16:00诊断：清理呼吸道无效 与术后呼吸道分泌物 增多，痰液粘稠有关目标：病人呼吸道通畅，能进行有效咳嗽，痰液容易咳出,护理措施,协助病人翻身拍背2小时一次，促进痰液排出。鼓励病人进行有效咳嗽。遵医嘱给予雾化吸入，使用止咳祛痰药物。及时输入液体及补充水分.保持病房空气清新，有足够湿度。鼓励病人每日刷牙漱口，保持口腔清洁，预防 感染.,效果评价,20XX-09-24 09:00病人能掌握有效咳嗽的方法，痰量减少。,十护理诊断及目
11、标,20XX-09-22 08:00诊断：缺乏促进健康知识 与认识能力受限有 关目标：病人能讲述促进康复的知识并掌握相 应技巧,护理措施,遵医嘱适当休息，适量运动，但要注意量力而行，不做肺活量大的剧烈运动，要循序渐进。调节饮食，加强营养；宜进食清淡的、容易消化的食物，避免干，硬刺激性食物，食用低脂肪和低盐食物，食盐每天不超过 6克。不吸烟，不饮酒。遵医嘱继续用药。定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌转移。鼓励患者参与正常生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。,效果评价,20XX-09-24 11:00病人能说出康复知识23条,
