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1、股骨头缺血性坏死,全身骨骼解剖图（前面观）,定义,股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。,髋关节血液供应,病因及危险因素,（一）病因通常将病因分成两大类：（1）创伤性，主要由股骨颈骨折，髋脱位等造成。（2）非创伤性，以皮质类固醇激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。,股骨头缺血性坏死发病机制,骨坏死的发病机理不十分清楚，可能的因素有：（1）骨细胞因素（2）动脉因素（3）静脉因素（4）骨内血管
2、外因素（5）神经血管因素,(二)临床表现,1疼痛 是最早出现的症状，而且每个患者均会出现。但疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可因人、因不同病因及病变的不同阶段有很大差异。疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间。,1疼痛,股骨颈骨折愈合后，发生股骨头缺血性坏死，初起疼痛多不严重，仅为酸痛不适，活动后加重，休息后减轻。疼痛出现的时间大多在伤后1-3年。若疼痛突然加重，常提示发生了塌陷。,1疼痛,激素性坏死的疼痛多数较严重，甚至出现静息痛，需服止痛药方能缓解。有的因疼痛出现内收肌、髂腰肌等痉挛，致使行动十分困难。一般经过数周到数月时间，疼痛逐渐缓解。若是双侧病变，病变严重例先发生疼痛，两侧相
3、隔时间一般为数月至1年左有，此后疼痛可交替出现。疼痛出现的时间，多在服用激素后半年至1年之间。,1疼痛,酒精中毒性坏死的疼痛程度，介于创伤性与激素性之间。疼痛出现时间难以确定。患者大多有10年以上饮酒史。可能由于长期饮酒，对初次疼痛的印象因不敏感而模糊。疼痛的部位可在髋部，特别是内收肌起点处，也可在膝关节内侧。部分患者因表现为臀部或下腰部疼痛，而误诊为腰椎间盘突出症或坐骨神经炎，而作椎间盘摘除术，或反覆作骤部局部封闭。这必须仔细加以区别。,1疼痛,病变晚期发生髋关节退行性改变，疼痛与骨性关节病相似。,(二)临床表现,2 跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行。后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧
4、摇摆跛行，双侧病变晚期可呈“鸭步”。若因单侧期关节屈曲位挛缩，可出现单侧屈髋、屈膝、垂足的步态。3.功能障碍 早期髋关节活动正常或仅有外展、内收轻度受限，随着病情发展，髋关节活动受限明显。严重者髋关节功能完全丧失，甚至卧床。,(二)临床表现,4体征 可见双下肢不等长，患髋周围肌肉及股肌萎缩。因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。因股骨头塌陷，髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而出现屈德伦堡(Trendelenburg)征阳性。,诊断小结,病史：髋部创伤、嗜酒、服用激素等症状：疼痛、跛行、功能障碍体征：患肢短缩，肌肉萎缩。,麦考(Marcus)分期,较适合于创伤性股骨头缺血性坏死。I期 超微结构变异期
5、 临床上伴有或不伴有局限性的轻微髋痛（负重时加重）和轻微的髋关节活动受限（以内旋活动受限最早出现）。X线显示：股骨头承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙，可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。,麦考(Marcus)分期,II期 有感期 临床伴有疼痛明显、髋关节活动轻微受限等，比I期加重。X线显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊、部分坏死，关节间隙正常。可出现细小的塌陷，塌陷面积可在10-30%。,III期 坏死期 临床上表现为疼痛、间歇性的跛行、髋关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。X线显示：股骨头形
6、态改变（边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状），塌陷在2mm以内。骨小梁部分结构消失，骨密度不均匀，关节间隙轻度变窄。也可有骨赘骨的形成。,麦考(Marcus)分期,IV期 致残期 临床上表现为疼痛多缓解或消失、关节功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或半脱位，患肢膝关节功能活动受限，甚至肌肉萎缩。X线显示：股骨头的形态、结构明显改变（大面积不规则塌陷或变平），塌陷大于2mm。骨小梁结构变异，有半月征。有死骨形成，关节间隙变窄。,辅助检查：X线检查,X线片是本病诊断、分期的主要手段与依据，要求拍摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片，必要时摄断层片。根据X线片有多种分期方法，现介绍目前临床上较常用的两种
7、分期方法。,磁共振成像(MRI),MRI 可在发生骨坏死后35天发现骨坏死灶，是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”，准确率可达99%。,五、治疗,要根据股骨头坏死的病期。早期（期及部分期）病人可接受非手术治疗（药物治疗、高频磁场、体外震波、高压氧、保护性负重）。中、晚期（期以上）的病人应接受手术治疗，（髓芯减压、自体骨髓干细胞移植、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、截骨术、血管介入、人工关节置换术）,非手术治疗,常用的方法有：药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等，此对I期甚至II期可以试用。坏死面积大于30%应密切观察。,药物治疗 以下几类：改善局部血循环的药物：靶向前列腺素
8、E（抗凝药物：低分子肝素（速避林）降脂药：他汀类降脂药 抗骨质疏松药：阿仑磷酸钠（密固达）其它药物：保护关节软骨类药物（维骨力）,高频磁场：磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法，其机制可能是改善局部血微循环，通过体液免疫积聚骨生长因子，提高成骨细胞的活性，促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏死的治疗，可改善微循环，促进血管向坏死灶长入，对缓解疼痛症状有较好的疗效，可作为治疗早期股骨头坏死的辅助手段。,体外震波：目前在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来将其应用于治疗早期股骨头坏死，利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点，消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡
9、作用，从而促进修复。,高压氧：以色列学者报道，用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内用面罩吸入100%氧气，在22.4个大气压下持续90分钟每日，每周6次，共治疗100次。81%的I期股骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常，未经高压氧治疗的患者只有17%恢复，因而认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。,保护性负重：扶拐行走是否可有效避免早期坏死股骨头塌陷尚有争议，但多数学者认为扶拐行走对股骨头有一定的保护作用，故多主张患者扶双拐行走，但不主张用轮椅，因为可发生废用性骨质疏松。,保存股骨头的手术治疗，简称保髋治疗,对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30%者，非手术治疗的疗
10、效是不好的，此时应采取保存股骨头手术，可望取得良好疗效。,髓芯减压术 治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用主要有两方面：(1)降低骨内压，阻止病程进一步发展。(2)促进血管再生，促进股骨头修复。要提高其疗效应从两方面入手：(1)提高早期ANFH的诊断率，在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高开始阶段即行中心减压术，阻断病变进一步发展。(2)髓芯减压术可刺激血管再生，若能结合其他促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证。,髓芯减压+钽棒植入术,截骨术：对部分年轻患者（小于45岁），坏死灶位于负重区，而非负重区无骨坏死，则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与
11、外翻截骨术，使坏死灶移至非负重区，而将正常软骨面转至负重区，以保护股骨头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度较好，医师有经验，才能取得较好疗效。,终极治疗方法人工关节置换术：全表面置换成形术有限股骨头表面置换术 双极头半关节成形术人工全髋关节置换术,双极头半关节成形术,全表面置换成形术,人工全髋关节置换术,病例汇报,患者，窦再英，男，37岁 因“右侧髋关节疼痛伴活动受限4年，加重2年”入院。否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认药物过敏史。入院时查体：患者行走跛行步态；髋部无红肿、瘢痕，臀部无皮肤皱褶；髋关节内收挛缩/畸形；右侧肢体短缩 2cm。局部皮温正常；两侧髂嵴对称，无压痛
12、；无髋部包块；足背动脉可触及，皮肤感觉正常。动诊和量诊：髋关节后伸、前屈90、内收、外展均明显,病例汇报,骨盆正位示：右侧股骨头坏死。完善各项术前检查及化验，患者于2016年1月15日在硬膜外麻醉下行右侧全髋关节置换术，术后安返病房，给予去枕平卧位，心电监护监测生命体征，鼻导管吸氧，遵医嘱给予抗感染、抗凝、对症治疗。,术前护理,（1）心理指导：充分做好患者的心理疏导，耐心的向患者介绍手术的必要性及手术的大致过程。介绍手术成功的病例，消除患者紧张焦虑恐惧心理，增强患者的治疗信心，使患者积极配合手术。（2）卧床休息，减轻身体重量对髋关节的压迫，是缓解疼痛的有效方法（3）戒烟酒，防止术后肺部感染，排
13、痰困难（4）皮肤准备：患侧臀部术前3天禁止肌肉注射。,术前护理,（5）行为训练：术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教会患者行股四头肌的等长收缩以及踝关节的主动活动。（6）术前1日准备 常规准备：备皮（以切口为中心，上下各20cm以上，包括会阴部），皮试，合血，术中用药，片子，禁饮食（一般手术前12小时禁食，术前4小时禁饮，以防止在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病号服贴身穿物品准备：T型鞋，枕头,术后护理,卧位 去枕平卧位6小时，将患肢抬高1020，外展30，患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髋关节过度内收、内旋，双腿间可夹一软枕，并注意观察患肢远
14、端血运。,术后护理,饮食：术后禁饮食6 h，6h后开始进食，术后当天可食清淡易消化食物，后逐渐增加营养，鼓励患者多食高蛋白、高维生素的食物，多食新鲜水果及蔬菜，以利于身体康复。,术后护理,生命体征的检测：给予吸氧，心电监护，密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，并注意病人意识、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，及时通知医生及时处理。,术后护理,引流管的护理：妥善固定，并经常挤压，保持引流管通畅，严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血较多要及时更换敷料。观察记录引流液的颜色、性质和量，一般每日引流量不超过500ml，术后
15、24h或8h引流血50ml时可拔除引流管，注意严格无菌操作。,并发症的预防及护理,关节脱位要注意观察双下肢是否等长，是否有异常疼痛，触摸手术部位有无异物突出或肿块等。术后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30中立位，指导患者正确翻身（两腿间夹一个枕头）、取物。下床及功能锻炼要避免患肢内收屈髋。,并发症的预防及护理,1下肢深静脉血栓形成 表现：一侧肢体的突然肿胀，周径增粗，按压小腿腓肠肌，疼痛感；浅静脉扩张；皮肤色素沉着鼓励患者在床上主动进行踝泵运动及股四头肌的等长收缩，穿弹力袜，病情许可时应及早下床活动。临床治疗上还应合理使用抗凝药物（如低分子肝钙）,并发症的预防和护理,2切口感染：观察体温变化，保持敷料干燥，遵医嘱应用抗生素 3肺不张、肺炎：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、叩背，必要时给予雾化吸入4压疮：按时协助患者翻身，保持床单位清洁干燥，避免局部受压5人工关节脱位：患肢保持外展中立位，避免内收、外旋，避免曲髋大于90，禁止坐马扎,并发症的预防和护理,盘腿、跷二郎腿，教会患者正确的站、立、坐、卧、行走姿势；经常检查患肢的长度6心理护理：耐心倾听患者主诉，讲解相关知识，为患者及家属提供相应的心理支持,
