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1、护理查房,相关知识,一 常见病因病机1.外伤 股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏死率很高。骨折的同时供应股骨头血运的血管损伤，导致股骨头缺血坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折治疗不当，如复位不佳、手术损伤过大等是股骨头坏死的常见因素。2.激素的使用 临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素，包括氢化可的松、强的松、地塞米松等。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期大量使用激素，结果导致了股骨头缺血性坏死。3.酒精中毒 饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。,二 主要临床表现;1.疼痛 可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，
2、行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛不适等，并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射疼，并有该区麻木感。局部深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌萎缩，甚至有半脱位症状。2.关节僵硬及活动受限 患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。3.跛行 为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。,三 辅助检查1.X线检查 为主要手段，X线片上看到股骨头密度改变，至少需要2个月或更长时间。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现，而不是骨坏死的本身。2.CT 早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷及其延伸的范围。3.MRI 主要诊断早期股骨
3、头缺血性坏死。4.关节镜检查 I:关节面正常 II:关节面裂隙，但没有可压缩碎块III:有可压缩碎块，但股骨头形态正常 IV:有可压缩碎块，股骨头塌陷 V:关节表面分层，松质骨外露 VI:髋臼关节面出现退变,五 常用的治疗方法1.非手术疗法 多适用于青少年，对成年人病变属I、I I期，范围较小者也 可采用。对的单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。对于双髋关节同时受累者，应卧床或坐轮椅。2.股骨头钻孔及植骨术 股骨头缺血坏死早期，头的外形完整，且无半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。3.带血管蒂游离腓骨移植 对于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗法。目前常用的方法有
4、;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。4.人工关节置换术 股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适用做保留股骨头手术者，可考虑人工关节置换术（1）半髋关节置换术：适用于病期较短、股骨头已塌陷，但髋未发生继发性关节炎者。（2）全髋关节置换术：适用于有症状的 股骨头缺血坏死晚期患者。,病例分析,辅助检查：MR：右股骨头无菌性坏死伴关节腔积液。心电图：窦性心律实验室检查：血常规，生化二，凝血四项，九项检测，肝纤维化指标，尿常规正常。专科检查：右腹股沟韧带中点有轻压痛，大转子叩击痛阳性，下肢纵向叩
5、击痛阳性，右髋关节活动受限。,治疗过程,患者曹玉兰，女，65岁，以 右髋部疼痛1年，加重半年之主诉入院。1年前患者无明显诱因出现行走时右髋部疼痛，休息后缓解，近半年来疼痛逐渐加重，遂入住医院，拍MR示：右股骨头坏死伴关节腔积液，入院以来，精神可，食纳可，睡眠好，二便正常。完善相关检查后患者于10.26日入手术室在CSEA麻醉下行“右股骨头无菌性坏死全髋关节置换术”，术后返回病房立即给予吸氧心电监护应用，生命体征平稳，留置尿管一根，切口引流管一根，均在位畅，遵医嘱给予抗炎补液对症治疗，术后带回红悬400ML，血浆400ML测体温36.0摄氏度立即给予输注，输血过程顺利无不良反应，现术后第4天，患
6、处无菌敷料包扎，清洁干燥，末梢肤色红润，主诉感觉无麻木。,、术前护理 1、心理护理 随着医学模式的改变，心理护理在临床工作中显得越来越重要。股骨头缺血性坏死的病人多为青壮年，由于病情长，思想压力大，担心术后效果不好而产生忧虑和恐惧心理。护理工作中，我们根据病人的是实际情况，耐心细致的做好解释工作，及时向病人介绍本病的治疗及预后情况，说明手术的必要性，耐心解答病人对手术及术后各方面的疑问，关心病人，帮助病人树立战胜疾病的 信心，介绍成功的 病例，让病人及家属对本病有一定认识，消除恐惧担忧，主动配合治疗。2、术前准备 护士积极配合医生做好各项检查，教会患者功能锻炼的方法，术前三天开始每天用肥皂水擦
7、洗手术部位，术前一天严格备皮，防止划伤皮肤，嘱病人术前6小时禁食水。3、训练床上大小便 部分病人术后不习惯床上大小便，容易出现尿潴留、便秘，增加病人痛苦，为避免上述情况，术前三天指导病人在床上大小便。4、戒烟 术前戒烟因为烟中 尼古丁可损伤血管内皮细狍，又是血小板吸附剂，易照成血管的栓塞和痉挛。,二、术后护理1、选择正确体位：取仰卧位，两腿间置一梯形枕，患肢成外展中立位（外展1520），在 患肢腘窝垫一软枕，使髋膝关节屈曲1015注意保护腓骨小头区，防止压迫腓总神经，并穿丁字鞋-避免患肢外旋。在执行各项护理及各种治疗搬动患肢时要特别小心，将患肢及髋关节托起，并保持轻度外展位。2、密切观察生命体
8、征及切口的变化：术后6小时密切观察生命体征的变化，每小时测体温、血压、呼吸、脉搏各一次，注意神志、面色、尿量、引流量的变化，并注意保暖。密切观察患肢末梢血液循环。同时密切注意切口敷料有无渗血，切口周围有无血肿，对 渗血较多者及时通知医生更换敷料，以防切口感染。严密观察肢体感觉、运动、温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况，若肢体远端有凹陷性水肿、皮肤发紧伴浅静脉充盈及活动受限，常提示有深静脉血栓，应及时报告医生，采取相应处理。3、引流管的护理:注意观察引流情况，保持引流管通畅。引流液24小时内超过200毫升应及时报告医师采取相应措施。当负压引流瓶内血液超过一半时及时倾倒，使之持续保持负压状态。4、
9、饮食护理 早期饮食易清淡，富于营养易消化的流质、半流质食物，如牛奶、米汤、手工面条、菜汤等，忌食辛辣、油腻、生冷及刺激性食物。中后期脾胃功能恢复，可给于高蛋白、高热量、高维生素类食物，如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、红枣等，多吃蔬菜水果及粗纤维食物，增加肠蠕动，防止便秘发生。,护理计划,术前护理问题P1：焦虑恐惧P2：知识缺乏术后护理问题P3：疼痛P4：体温升高P5：有皮肤完整性受损的危险P6：潜在并发症 有休克发生可能,P1 焦虑与恐惧,相关因素：与麻醉、不理解手术程序，担心术后效果以及环境的改变有关。主要表现：*虚弱、失眠、精神紧张。*易激动、坐立不安。护理目标：*病人能说出引起焦虑的原因及表现。
10、*焦虑的症状减轻或消失。,护理措施1、给病人介绍病室环境、负责医师、护士长、护士，使病人尽快熟悉环境。2、在病室进行严格的消毒隔离措施和积极的卫生宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。3、鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。4、耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，对病人提出的问题给予明确积极的回答5、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。6、向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的影响,7、向病人家属说明支持的重要性使其解除因疾病后对经济状态、生活能力、社会地位等发生影响的后顾之忧。8、指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦虑，如读报纸，听音乐，看电视、按摩
11、等。护理评价：措施落实后两天，病人情绪稳定，能主动接受并配合治疗及护理。,P2知识缺乏：术前准备知识,相关因素：与从未经历过类似手术有关。主要表现：多疑、多问及曲解信息。护理目标：*病人能说出对手术常规准备项目的理解。*病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。,护理措施：1、向病人解释术前准备的重要性2、训练床上大小便。3、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的4、指导病人进行有效呼吸：膈肌呼吸，缩拢嘴呼吸护理评价：1、病人能正确说出有关术前准备的内容。2、病人能正确地运用术前准备技巧。3、病人能积极配合完成术前准备工作。,P3疼痛,相关因素：与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。主要
12、表现：疼痛、痛苦表情及强迫体位。护理目标：1、病人主诉疼痛减轻。2、病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。,护理措施:1、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。2、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、遵医嘱给予抗生素。,5、遵医嘱使用止痛剂，如强痛定，曲马多等，并密切观察其副反应。6、进行适当的背部按摩以分散注意力。护理评价：措施落实后，病人主诉疼痛有所减轻。无痛苦面容，生命体征平稳。,P4体温升高,相关因素：与机体对手术创伤的反应
13、 外科吸收热有关。主要表现：发热、体温高于37.5摄氏度。护理目标：1、病人能描述体温升高的早期表现。2、病人能掌握有助降温的自我处理方法。3、体温恢复正常。,护理措施：1、倾听病人主诉，评估病人的症状、体征并告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。2、密切观察体温变化趋势，必要时可随时测量。3、给予能减少体热产生，增加体热散失的措施。1）、调节室内温、湿度、定时通风，使病人舒适。2）、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。,3）、遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。4、减少发热给身体造成的影响
14、2）、鼓励病人多饮水。遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。3）、保持口腔清洁，以防口腔炎。4）、加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。,护理评价1、病人掌握了高热时的自我保护措施。2、病人能随时反映体温升高的自觉症状3、体温正常,P5有皮肤受损的危险,相关因素：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。主要表现：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮肤潮湿；3）发热使用冰敷。护理目标：病人皮肤完整，无破损。护理措施：1、预防褥疮 1）保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭。,2）病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减
15、少刺激。3）每2小时按摩骨突出一次，日夜坚持对皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。2、预防抓伤 勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。3、预防冻伤 行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。护理评价：措施落实后，病人无褥疮发生,P6、潜在并发症-术后休克,相关因素：与出血或血容量减少有关。主要表现：1、敷料和引流管内有过多的血性物。2、生命体征改变：血压下降、脉搏增快。护理目标：1、病人敷料和引流管内血性物减少。2、病人生命体征平稳。护理措施：1、密切观察生命体征变化，手术区敷料情况，详细记录引流物、渗出物的量、颜色。,2、术后
16、监测每小时尿量，并记出入量。3、遵医嘱保持静脉通路开放。4、伤口大出血的护理：（1）立即通知医师，并协助处理。（2）吸氧。（3）必要时拆开缝线，消除积血。（4）遵医嘱静脉输液、输血。（5）急送手术室彻底止血。护理评价：1、伤口敷料干燥、引流管已拔除 2、生命体征平稳,功能锻炼,早期（术后1-7天）：术后患肢保持外展1015中立位，穿“丁”字鞋，开始下肢所有肌肉的等长收缩练习。（1）股四头肌等长收缩运动。（2）脚趾屈曲与背伸运动。（3）臀收缩运动。（4）直腿抬高运动。,中期(术后8-14天)（1）继续按早期功能锻炼方法练习。（2）仰卧屈髋屈膝运动。（3）卧位到坐位运动。（4）坐位到站位点地训练。（5）扶拐站立练习行走。后期(术后第3周-3个月)：继续按中期功能锻炼方法练习，并逐渐增加练习的时间和频率。弃拐时间因人而异。,
