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1、股骨干骨折,股骨干骨折系指小转子下2-5cm至股骨髁以上2-4cm之间的股骨骨折。此类骨折约占全身骨折的4-6，患者以10岁以下儿童多见,约为总数的12。近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势。男多于女，约2.81。,流行病学,股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车、撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明 显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。,病因,股骨干骨折,直接暴力 横形或粉碎性骨折间接暴力 斜形或螺旋形骨折儿童
2、期 青枝骨折,骨折的移位分析,股骨应用解剖,位于大腿，是人体最长和最结实的长骨。其长度约占身高的1/4，上端包括头、颈及大、小转子。球形的股骨头朝向内上前方，与髋臼的月状关节面相关节。接近关节面中心处，有一小凹，称股骨头凹。头向外下方较细的部分为股骨颈，颈 与体相交成约130度角。颈与体交界处，有两个隆起，上外侧的方形隆起为大转子，内侧为小转子。大转子是重要的体表标志。,后面观,前面观,移位特点,股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉 向前、外及外旋移位 远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉 向内、后及近端移位股骨干中1/3骨折 因内收肌牵拉 向外成角 股骨干下1/3骨
3、折 远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用 向后移位损伤血管神经,临床表现与诊断,多有严重的外伤史。伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。骨折多数表现为明显的移位，出现短缩、成角和旋转畸形。骨折后所致的畸形与其解剖部位及肌肉的牵引有密切关系。,股骨干骨折的治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型及技术与设备条件等作适当选择，包括传统的牵引与夹板固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外固定；或者外固定支架固定；髓内钉内固定等，各有利弊。,股骨干骨折的治疗,股骨干骨折的治疗原则,（）不能应用。（+）能用（+）应用极为恰当。（）可用可不用。但此表不能机械运用，应灵活掌握。,保守治疗,Russell牵引适用于股骨上端骨折
4、。此牵引可不用托起肢体的牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可通过此牵引达到复位目的。,Bryant牵引：即采用皮肤牵引有外固定的一种方法。在4-5岁以内的儿童骨折，除青枝骨折不需要外，通常应用Bryant氏牵引法。所加重量以使臀部自床面抬起为度。牵引后复查X线片，以调整牵引的重量及方向。此后可继续牵引至完全愈合，或待骨痂生长充足后，换以石膏裤。牵引期，小儿即使稍转动，也不影响愈合。体重较大的儿童，则改用Russell牵引。,909090牵引：特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者，换药方便。该牵引法的优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远
5、侧骨折端对合，暗藏利用体重来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿中部，易引起压疮，小腿上的牵引力量以保持屈膝90为度，而屈踝90位则是通过石膏外固定获得的。这种方法也可应用于股骨粗隆下骨折。,平衡悬吊滑动牵引：是目前应用较为广泛的方法，适用于绝大部分成人股骨干骨折。牵引重量为体重的1/8-1/7，抬高床脚作反牵引，牵引力的方向应与股骨纵轴线一致，以避免成角畸形，定期摄片检查，以防止重力影响而致的向后成角。,优点,1、结构简单，操作方便；造价低，只用一根牵引针；安全；损伤小；感染机会少。2、利用夹板固定产生的磨擦力作为主要牵引力，维持牵引效果好，骨折不再变位。3、便于练功，有利于骨折愈合和功能恢复
6、，缩短住院时间。,注意事项,1、股骨髁上牵引：小腿纵轴应与床面平行，与牵引绳的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折远端产生向前旋转弯力而向前成角2、胫骨结节牵引：保持牵引力线在大腿纵轴线下方1-30角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力，避免向后成角,（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。,手术适应症,1、外固定架治疗2、加压钢板治疗3、LISS钢板治疗（微创锁定钢板）4、髓内针治疗,左股骨干骨折,1长度为骨折断端直径的5倍。2放在骨折的张力侧
7、,1固定牢固2不用外固定3可早期活动,原则,优点,缺点有取出钢板再骨折的发生。,加压的作用：,增加稳定性,Orthop Clin N Am 1990;21(4):63953.,挤压纤维组织,坏死炎症反应,刺激成骨,减少折端间隙,优点,1成角稳定性2保护骨膜，即骨血运的保护,愈合率超过90%,尤其适用于股骨远端粉碎性骨折,髓内针治疗方法简单，手术创伤小，出血少，内固定物应力分布均匀及术后患者早期活动等优点,梅花髓内针：自锁髓内针：Ender钉,24 M,带锁髓内针：优点：1主针位于髓腔内，为中心固定，应力遮挡小，无弯曲应力。2早期进行功能锻炼3内固定坚固，防旋转短缩4骨折端闭合置钉，减少了骨折周
8、围软组织及骨剥离对血供的破坏，手术创伤小。5缩短住院时间，减少费用。,陈X，50岁，女.交通伤致右股骨干闭合骨折,术后2月,术后6月,病 例 介 绍,与锁定加压板内固定治疗组比较,交锁髓内针治疗组手术时间短,平均约为137.14 min,差异具有显著意义（P0.05）。结论:交锁髓内针在股骨干骨折的治疗中优于锁定加压板,是股骨干骨折治疗的首选方法。,交锁髓内针与锁定加压板治疗股骨干骨折疗效对比,1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。,疗效评价,股骨骨折的康复治疗,包括两个
9、主要方面：促进骨折愈合和保证患肢功能顺利恢复（主要是膝等关节及肌肉功能）。,术后1-2周内应做股四头肌等长收缩运动。在早期行小腿或大腿的肌肉等长收缩锻炼（就是肌肉鼓劲绷起再放松），同时被动活动髌骨（左右推动髌骨）；还应练习踝关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动。术后2周疼痛缓解后性小腿大腿的上抬的功能锻炼，时间每天68次，每次15分钟。2周左右就要行床上不负重的下肢伸曲锻炼,或是辅助以CPM机器锻炼,股骨干骨折术后功能练习,术后第3周健足踩床，双手撑床或吊架抬臀练习、膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连。1个月左右就要扶双拐下地行不负重的功能锻炼，2-3个月后行X光片复查，如果骨头没有问题
10、，那就要扶单拐行部分负重的功能锻炼。一般情况半年左右就要下地行走了。,1、骨折局部无压痛以及纵向叩击痛；2、局部无反常活动；3、X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；4、外固定解除以后伤肢能满足以下要求：下肢能在平地不扶拐连续步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察两周骨折处不变形。3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后 定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。,股骨干骨折的临床愈合标准,出院指导1.室内应经常通风换气，保持空气清新，经常到户外活动多晒太阳，讲究个人卫生，防止感冒。2.继续加强功能锻炼，股骨干骨折病人需较长时间扶拐锻炼，因此扶拐是下床活动的必要条件，且扶拐方法的正确与否与发
11、生继发性畸形、再损伤或引起臂丛神经损伤等有密切关系。因此应指导病人正确使用双拐，教会病人膝关节功能疗法。3.股骨中段以上骨折，下床活动时始终应注意保持患肢的外展体位，以免因负重和内收肌的作用而发生继发性向外成角突起畸形。4.功能锻炼用力应适度，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可操之过急，每次应以不感到疲劳为度，以免给骨折愈合带来不良影响。5.2-3个月后拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。,股骨干骨折的临床路径卫生部医政司（2009年版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术(ICD-9-C
12、M-3：79.35)（二）诊断依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史：2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动：3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案的选择。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.年龄在16岁以上：2.伤前生活质量及活动水平：3.全身情况允许手术；4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日16日。,1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.30股骨干骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3除外病理性骨折4除外合并其他部位的骨
13、折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）6需要进行手术治疗。（五）术前准备（术前评估）0-7天，反必须的检查项目（1）血常规、血型、尿常规+镜检、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图及胸部X线片。（3）骨科X线检查，必要时行CT检查；（4）其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（5）根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2预防性用药时间为术前30分钟；,3
14、手术超时3小时加用一次；4术中出血量大于1500毫升时加用一次；5术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（七）手术日为入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻2.手术方式；股骨干骨折内固定术。3.手术内固定物：带锁髓内针或钠板螺丝钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。4术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.输血：根据出血情况。（八）术后住院恢复6-9天。1.必须复查的检查项目：血常规、凝血功能、X线检查；2必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3术后用药：（1）抗菌药物按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）预防下肢 静脉血栓形成
15、药物；（3）其他对症药物：消肿、止痛等。4保护下功能锻炼。床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（九）出院标准。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X线片证实复位固定符合标准。,（十）变异及原因分析。1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。二、股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断股骨干骨折（I
16、CD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3：79.35)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日16日,手术知情同意书,股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达5001000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭
17、合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。,股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。,麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；根据术中情况变更术式或内固定方式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障
18、碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。,术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长
19、；内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死等缺血性骨坏死,术后伤口感染，骨髓炎；若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可
20、能。术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；,术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；股骨感染、坏死，骨切除、置换可能；再骨折可能，进一步治疗可能；肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或裂；,体会,1、作为民营医院，我们有自己的优势：价格低，服务好，亲和力高。2、股骨干骨折治疗要达到人有我精，我们应该工作规范，严格执行操作标准。3、及时掌握新技术，新疗法。4、股骨干骨折出血量大，术前一定认真观察，及时了解血离子及是否贫血。5、术后功能指导非常重要，手术再漂亮，没有好的功能，等于。,6、在经济利益和适应症之间，医者的良知应该在哪儿。值得同道去思考！,
