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1、股骨转子间骨折,背 景 概 述,股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折。是指发生在股骨大小转子之间的骨折。多为老年人，男多于女，青少年较少发生，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一，随着老龄化社会来临呈上升趋势。发病率 据美国统计数据，每年大约250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折发生率为现在2倍，据玄武医院统计2008-2012年资料统计，平均年龄74.9岁。,小转子,转子间嵴,转子间线,转子间窝,大转子,创伤部位示意图,一、解剖特点与生理特点：颈干角 1100-1440，平均 1270随着年龄增大角度较小，75岁以上角度小于1250，剪力增大，粗隆部骨质疏松，尤其在老年患者更
2、为显著，据统计平均年龄比股骨颈骨折患者高56岁。前倾角 100-150 血供 内外侧动脉网,二、病因病理：骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部易受到内翻应力而引起髋内翻畸形。,三、临床表现 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。,四、诊断依据 1.有外伤史，多见于老年人 2.临床症状
3、和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形。3.线照片可以明确诊断及类型。CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，MRI扫描明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。,五、鉴别诊断 本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线、CT可帮助鉴别。,六、临床分型 Boyd-Griff
4、in分型(1949)Evans分型（1949）Evans-Jensen分型（1975）AO分型（1981）,分型,Boyd-Griffin分型,分型,Evans分型,分型,Evans-Jensen分型,Evans classification,分型,AO分型,AO classification,七、治疗 保守治疗 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引67周。有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻。有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持810周。固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重。近年来临床发现由于长时
5、间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多。,八、手术治疗（1）外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类 DHS DCS 解剖钢板及LISS解剖钢板。（4）髓内钉系统 Gamma钉；股骨近端髓内钉（PFN）；PFN-A。（5）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体
6、情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。,内固定器械,更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉,尖顶距,1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险,尖顶距,DHS,理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 微
7、创置入保护血供能提供更好的骨愈合,DHS,DCS,可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折,DCS,PCCP,头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点,PCCP,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术,倒打LISS,解剖锁定板,Gamma Nail,PFN,复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折,PFN,PFN,“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透
8、股骨头,PFN骨水泥增强,PFNA,对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出,操作要点,手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前,主钉,主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入,螺旋刀片,抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力,股骨颈中央略偏下 长度合适,远端锁钉,静态和动态锁定,PFNA,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体,关节置换,有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险,关节置换,治疗策略,骨骼质量 骨折类型 骨折复位程度 内植物设计选择 内植物的安放位置,内固定失败,内固定选择不当 复位较差 负重过早 骨质疏松,失败病例,失败病例,失败病例,
