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1、肺结核,流行病学,全球疫情全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,我国疫情,高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施项目的地区患病率低,结核分枝杆菌,种属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类人型、牛型、非洲型和鼠型类。,结核病在人群中的传播,传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播,结核病在人群中的传播,易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不
2、良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素：与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施,结核病在人群中的传播,化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。,临床表现,症状呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/31/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状午后潮热、倦怠乏
3、力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。,临床表现,体征病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征较大空洞性病变，支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音结核性风湿症,肺结核诊断,一诊断方法病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史,肺结核诊断,胸部X线检查发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点,影像学诊断,肺结核诊断,胸部X线
4、检查特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。,肺结核诊断,CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。痰涂片检查简单、
5、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。,结核病的化学治疗,化学治疗的原则早期规律全程适量联合,结核病的化学治疗,化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌,结核病的化学治疗,耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗结核分枝杆菌的延长缓解期顿服高峰浓度杀菌,常用抗结核病药物,异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM
6、，S）,耐药肺结核,原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。,板式组合药和复合固定剂量组合药,优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和
7、监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。,其他治疗,对症治疗咯血原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。,其他治疗,咯血窒息表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。治疗：应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。,其他治疗
8、,糖皮质激素的应用仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。,其他治疗,肺结核外科手术治疗经合理化疗后治疗无效多充耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS临床表现症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。PPD常阴性，应多次查痰治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。,肺结核与相关疾病,肝炎20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，应注意观察。如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复。如肝炎严重，结核又必须治疗，可考虑2SHE/10HE,肺结核与相关疾病,糖尿病治疗期可适当延长硅沉着病药物预防性治疗，H300mg/d,612个月，减少发病70%。,结核病控制策略与措施,全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗,
