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1、肾性骨病,Renal Osteodystrophy(ROP)肾性骨营养不良（简称肾性骨病）.,定义 definition,肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。The definition is referred to chronic renal failure with metabolism bone diseases.,The main chang of bone,osteoporosis 骨质疏松osteomalacia/rickets 骨质软化/佝偻病bone resorption(osteitis fibrosa cystica)骨质吸收（纤维囊性骨病）Osteosclerosis
2、骨质硬化,肾性骨病的分类：classification,高转化性骨病High turnover bone disease低转化性骨病：Low turnover bone disease 1、无动力性骨病；Adynamic bone disease 2、骨软化症；Osteomalacia混合型骨病 Mix renal osteodystrophy2-微球蛋白淀粉样变2-microglobulin amyloidosis（dialytic osteopathy）,肾性骨病的定义,高转化性骨病是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺增生和功能亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌过多，产生高运转型的骨病如纤维性骨炎
3、等，同时伴有1，25（OH）2 D3的缺乏。典型的生化改变包括血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高，血PTH水平显著升高。,发病机制Pathogenesis,高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌2 高磷血症，抑制1羟化酶的活性，增加骨骼对的抵抗，刺激PTH的分泌。,3 活性维生素3的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，PTH基因转录和表达增加。4 骨骼对PTH的抵抗5 甲状旁腺自主性增生。,发病机制Pathogenes
4、is,低转化性骨病 Low turnover bone disease,1 无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关。在组 织学上以骨细胞活性的全面下降为特征，破骨细 胞和成骨细胞数 目均减少，骨形成率显著下降，骨 质矿化及胶原合成同等程度降低，类骨质间隙一 般正常，没有继发甲旁亢表现。,骨软化病 以骨矿物化障碍为主要特征。最主要的原因是铝中毒，而1，25（OH）2 D3 的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要原因之一。生化检查示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及iPTH水平多降低。骨骼X线检查主要表现为假性骨折。90%低转化属
5、于此类型。,混合型骨病,组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45-80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。,2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。,高转化性骨病的临床表现The clinical performance of high tumover bone disease,肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时骨骼畸
6、形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛.,皮肤瘙痒，钙磷在皮肤沉积所致皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化,继发甲旁亢表现,1 显著骨膜下骨吸收，骨干及骨皮质轮廓不光滑，皮质轮廓破坏、模糊。肌腱韧带处：边缘不规整、毛糙。软骨下骨吸收：关节面模糊，不规则，关节间隙增宽。皮质内骨吸收：长骨骨干隧道样改变。椎体、髂骨、肋骨囊性纤维化，呈肥皂泡样改变，骨质膨胀，严重时形成棕色瘤。,2明显软组织钙化，动脉钙化相当广泛。X线片四肢和关
7、节周围软组织条状及斑片状钙化。腹腔内大小不等钙化。血管钙化分两种：小而散，为粥样斑块钙化。密度不高管状，为动脉内膜钙化。,骨质硬化,多见于病程较长患者，以脊柱、颅底为重，骨盆、四肢较轻。脊柱以腰椎显著，椎体和附件一致性增高，或椎体上下1/3发生硬化。颅底硬化如象牙四肢骨以骨端显著，骨干可有花边状骨膜增生。局限硬化,双手皮质轮廓模糊，箭头处囊性溶骨改变,双侧坐骨结节膨胀，可见分隔,腰椎上下1/3密度增高，中间减低,颅底、颈椎骨质硬化。尺桡骨骨质硬化。,腹腔内钙化,肾小管性骨病,肾小管性骨病多见于先天性肾小管功能失常，发病率较低。主要表现为佝偻病和软骨病。极少出现甲旁亢表现。,肾性佝偻病,男，11
8、岁，肢体疼痛，身材矮小。X线平片显示：骨质疏松，股骨远端、胫骨近端骨骺线明显增宽，股骨髁及胫骨平台下有透亮线。,肾小管酸中毒型,尺桡骨远端干骺端呈毛刷状，干骺间距增大，尺骨远端骨膜下骨吸收。,透析性骨病,可看作肾性骨病的延续和加重。继发性甲旁亢，常规透析清清除甲状旁腺激素和磷能力不足。透析相关淀粉样变和腕管综合症。清除2-MG不满意，可形成淀粉样纤维，常以腕管综合征半关节周围肿首先发现。骨骼呈囊肿样病变。铝相关骨软化症。从脊柱向肋骨、骨盆扩展骨痛或关节痛。,透析相关淀粉样变,2-MG易与胶原蛋白结合，骨及关节组织胶原含量丰富，易于沉积。引起局部炎症反应，诱导滑膜微血管氧化损伤，导致关节炎症和病
9、理改变。可表现为无症状性溶骨损害，腕管综合征，肌腱滑膜炎，肩周关节炎及破坏性骨关节病伴囊肿。,腕管综合征及治疗,双侧或单侧手腕及手指疼痛，水肿，麻木，或感觉迟钝，手无力。手指屈曲和拇指对掌受限。高通量透析清除MG。腕管注射激素暂时缓解手术切开减压。,鉴别诊断,原发性甲旁亢血钙高、血磷低。（肾性骨病：血钙正常或降低）X线、ct区别:(1)肾性骨病：佝偻病或骨软化，常伴假骨折。原发甲旁亢多见于成年人，少佝偻病及假骨折。（2）骨膜下吸收：肾性骨病以长骨干骺端明显，伴骨骺移位及骨折。原发甲旁亢指骨骨膜下吸收，花边状或毛刺状。（3）囊状透亮区：肾性骨病少见，单发，边缘模糊。原发甲旁亢多发囊状。（4）骨质
10、硬化：肾性骨病常见。,类风湿性关节炎,骨膜下骨吸收及关节病变类似类风湿，主要是甲旁亢引起，注意甲旁亢其他改变可鉴别。,多掌指关节骨质破坏，但缺乏关节间隙变窄，食指中节指骨骨膜下骨质吸收，骨小梁变粗。,转移瘤及多发骨髓瘤,囊状骨破坏及淀粉样变，注意与鉴别。,棕色瘤与肿瘤类似,右肩溶骨性膨胀破坏，锁骨受累及。,骨质疏松与硬化，难与多发骨髓瘤及转移瘤鉴别。,强直性脊柱炎,小关节狭窄，骨质硬化，韧带下骨吸收类似。但韧带骨化少见,骶髂关节硬化，但关节间隙增宽。骨小梁增粗,氟骨症,骨硬化，骨质增厚类似氟骨症流行病史，骨膜增生广泛，肌腱附着处明显骨化。,2009 3.23,ALP 746 40-160P 1
11、.97 0.96-1.62Mg 1.31 0.8-1.2Ca 2.51 2.12-2.75慢性肾盂肾炎致肾衰22年，血液透析22年，尿毒症，现每周3次透析。89年子宫肌瘤行子宫全切。,两次住院,腕管综合症椎管狭窄,肾性骨病的防治,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（
12、和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d,降低高血磷治疗磷结合剂,含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射
13、术甲状旁腺切除术,活性维生素D治疗甲旁亢机制,直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌,活性VD3的应用药物种类,常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitol felcecalcitriol（美、印）,活性VD3的应用适应证,当iPTH水平超过CKD各期目标值时或
14、（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中）,活性VD3的应用用法,CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH300500pg/ml，每次1.02.0ug iPTH5001000pg/ml，每次2.04.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）,活性VD3的应用用法,如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清
15、磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）,活性VD3的应用目前存在的问题,不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术,甲状旁腺酒精注射术适应证,治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富,甲状旁腺酒精注射术优缺点,优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,
