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1、胸部损伤,前 言,创伤是威胁人类健康的一个重要原因,约占总死亡人数的10.1%,而胸腔损伤占创伤死亡率的25%。胸部损伤,一般根据是否穿破壁层胸膜,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两大类。闭合性或开放性胸部损伤,不论膈肌是否穿破,都可能同时伤及腹腔脏器,这类多发性损伤统称为胸腹联合伤。,病理生理:闭合性损伤:多由于暴力挤压,冲撞或钝器打击胸部所引起,轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折,重者多伴有胸腔内器官或血管损伤,导致气胸、血胸、有时还造成心脏挫伤,裂伤而产生心包腔内出血。十分强裂的暴力挤压胸部,胸内压骤然升高,以致头、颈、肩部毛细血管破裂,引起创伤性窒息。此外,高压气浪、
2、水浪冲击胸部可引起肺暴震伤。开放性损伤:平时多因利器刀锥、战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成,可导致开放性气胸或血胸,影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。,临床表现:症状:主要是胸痛:常位于受伤处,并有压痛、呼吸时加剧,尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难:疼痛可使胸廓活动受限呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞,不能咳出,或肺挫伤后产生肺水肿、出血和瘀血,则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折,胸壁软化,反常呼吸运动,则呼吸更加困难,出现反常呼吸活动、气促、端生呼吸,烦躁不安,紫绀等。,肺或支气管损伤者,痰中常带血或咯血;大支气管损伤者,咯血量较多,且出现较早。肺暴震伤后,
3、多咯出泡沫样血痰。胸内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气,特别是张力性气胸,除影响肺功能外,尚可障碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。,局部体征:按损伤性质和伤情轻重而有所不同,可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形,反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。叩诊:积气呈鼓音,积血则呈浊音。听诊:呼吸音减低或消失。,诊断:根据外伤史,医源性损伤病史,结合上述临床表现,一般不难作出初步诊断。疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人,在危急情况下,应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血,既能明确诊断,又能缓解症状。胸
4、部X线检查:可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质,确定胸膜腔内有无积气,积血和其容量,并明确肺有无萎陷和其他病变。,处理原则:一般轻的胸部损伤,只需镇痛和固定胸部。胸部伤口应清创缝合;在战伤情况下,一般多不缝合,而用敷料复盖包扎,待4-7日后再作延期缝合。较多气胸、血胸者需作胸膜腔闭式引流术。并应用抗生素防治感染。重度胸部损伤,应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血、解除压迫,改善呼吸和循环功能,并输血、补液、防治休克。有胸壁软化,反常呼吸运动者,需局部加压包扎固定。开放性气胸应及时封闭伤口。,清除口腔和上呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅。呼吸困难者,需吸氧,必要时,可行气管内插管术或气管切开术,以利
5、排痰和辅助呼吸。有下列情况者需剖胸探查:(1)胸膜腔内进行性出血;(2)经胸腔引流后,持续大量漏气,呼吸仍很困难,提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂;(3)心脏损伤;(4)胸腹联合伤;(5)胸内存留较大的异物。,创伤性窒息病因及临床表现 胸部受到严重的挤压、辗轧、打击所致。在胸部受到挤压,辗轧或打击的瞬间,伤者的声门突然紧闭,肺内和气道内的空气不能外溢,胸内压力骤然增高,迫使上半身血流(静脉无静脉瓣)骤然反流,引起头、面、颈、肩、上胸部毛细血管破裂,造成这些部位的广泛的点状出血,表现为皮肤、粘膜的瘀血斑(图20),眼结膜出血斑,可以有鼻血、耳道流血、耳鸣、耳聋等,严重者可昏迷、窒息等。,治疗:1、
6、吸氧;2、抗炎、预防感染;3、止血药物应用;4、严重者心肺复苏,呼吸机辅助呼吸;5、对症治疗。,肺爆震伤病因及临床表现:爆炸产生的高压气浪或水浪撞击胸壁和肺组织后,随后的负压波的作用,致使肺组织挫伤、毛细血管、小支气管和肺泡破裂、致出血、肺水肿、广泛的肺组织渗出,严重者可肺裂伤,可致血胸和气胸,甚至气体进入肺循环,引起气栓,大量的气栓又至冠状动脉,脑动脉,可造成患者死亡。一般的患者可出现咳痰和咳血,气促等症状,较重者可出现呼吸窘迫和呼吸衰竭,抽搐、昏睡或昏迷。检查时肺部可闻及啰音,X线胸部摄片,可见肺部斑片阴影,有时表现有气胸、血胸征象。,治疗:1、吸氧;2、保持呼吸道通畅,排痰、解痉药物应用
7、;3、抗生素应用以防感染;4、有呼吸衰竭者,气管插管,辅助呼吸;5、有气、血胸者,予以胸穿抽气或闭式胸腔引流;6、个别患者肺挫伤重者,可适当应用激素。,肋骨骨折 在胸部损伤中,肋骨骨折最为常见。1-3肋骨短,且有锁骨,肩胛骨和肌肉的保护,较少发生骨折。4-7肋骨较长,且两端固定,中间最易折断。8-10肋骨虽较长,但前端与胸骨连成肋软骨弓,弹性较大,折断机会少;11-12肋骨前端游离不固定,外伤时不易折断,儿童肋骨弹性好,不易折断。老年人肋骨骨质疏松,脆性大,很容易骨折。,病因:胸部直接暴力打击、撞击或胸部前后挤 压,均可致肋骨断裂;老年人可因咳嗽或打喷嚏而发生肋骨骨折;恶性肿瘤、转移至肋骨者,
8、可发生病理性骨折。,病理生理:1、肋骨折断端可刺破壁层胸膜、肺组织,产生气胸、血胸、皮下气肿或血痰、咯血等。2、肋骨断端移位,可刺破肋间血管引起大量出血。3、多根多处肋骨折后,胸壁可因失去支撑而软化,而出现反常呼吸运动:吸气时,软化区胸壁内陷,而不随同其余胸廓向外扩展;呼气时则相反,软化区胸壁向外突出(如图1),这种运动又称连枷胸。4、严重的反常呼吸运动,由于深吸时两侧的胸腔压力不平衡,使纵隔左右扑动(摆动、转动),引起体内缺氧和二氧化碳滞留,影响回心血流受阻,严重者,可致呼吸循环衰竭。,临床表现:1、胸痛:在深呼吸、咳嗽和转动体位时加重;2、呼吸困难:严重者或合并血气胸者出现;3、查体:局部
9、肿胀和压痛明显,特别在挤压胸廓时,肋骨折处疼痛;可有骨擦感或骨擦音,有气胸者可扪及皮下气肿所致的捻发感,有血胸者可有胸部相应体征。多根多处肋骨折,胸壁软化区可见反常呼吸运动。4、胸部X线照片,可发现肋骨折的数量、部位及有无错位;有无合并气胸、血胸及肺受压、纵隔移位情况。,治疗:1、闭合性单处肋骨折:止痛-固定、抗炎防感染;2、多根单处肋骨折者,尤其在腑段的骨折,除应用镇痛、抗炎、祛痰药物 外,尚需做肋骨折的固定,以减少疼痛和防止进一步损伤。3、鼓励患者排痰、咳嗽,以免肺部感染或肺不张。4、胸壁胶布固定法:最常用、最方便、最容易。准备:清洁皮肤,剃毛,去脂;患者坐位,上肢外层;胶布条宽:每 条5
10、-6cm,长度超过半胸围,多少视骨折多少而定,胶布烤热(冬天);方法:于患者深呼气屏气时粘 贴胶布条;由下往上、由后向前,每条重叠1/3;前端超过胸骨中线,后端超过脊柱;上、下超过正常肋骨。粘贴胶布光滑不打皱(图-19),5、闭合性多根多处肋骨折;范围较小的胸壁软化,反常呼吸运动轻者可行局部包扎或胶布条固定(图-19);加以抗炎镇痛,祛痰解痛及鼓励、协助排痰,保持呼吸道通畅,营养支持治疗,4-6周后,肋骨折可纤维连接愈合。严重的胸壁软化区较大的,需要做软化区胸壁的牵引固定(即在软化区胸壁选择2-3点,消毒局麻下切小口,夹持巾钳2-3把,用纯带向上提通过滑轮悬吊重约2-3KG的重物牵引(约3-4
11、周)(图18)。呼吸困难重、咳嗽无力者,需行气管插管(或气管切开插管)吸痰、呼吸机辅助呼吸,以度过急性危险期。若有双侧多根多处肋骨折,胸壁软化者用呼吸机辅助呼吸,除了上述作用处,本身就是一种有效的消除软化胸壁的固定法。肋骨折的手术内因定法:适用于严重的,多根多处肋骨折,胸壁软化范围广,肋骨错位严重,怀疑有胸内脏器损伤出血者,可在全麻下开胸探查止血,修补损伤脏器,同时行肋骨两两断端钻孔,用钢丝扭结固定。,6、开放性肋骨骨折 单根单处肋骨折:仅作清创缝合处理;多根多处肋骨折:在彻底清创缝合术的同时,可行肋骨折内固定术,合并血气胸时,可行剖胸探查,修补受伤内脏和引流血气胸。,气胸 胸膜腔内积气,称为
12、气胸。在胸部损伤中,气胸也比较常见,气胸是由于肺组织、支气管破裂或胸壁伤口穿破胸膜腔,外界空气进入胸腔所致。气胸分为闭合性、开放性和张力性三种。,闭合性气胸:多为肋骨折断端刺破肺组织,从肺裂口气体进入胸腔所致,当其空气进入胸腔后压迫肺裂口使之封闭,不再继续漏气。肺组织部分受压,胸内负压消失。肺萎陷约30%以下,多无明显症状,影响呼吸循环功能较小。大量气胸:患者出现胸闷、胸痛、气促等症状。气管向健侧移位,伤侧叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失;X线胸部照片:显示胸腔积气,肺有不同程度的萎缩,有时伴有少量积液征。小量气胸不需特殊治疗,多在1-2周内自行吸收;大量气胸需行胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术,排
13、除胸腔积气,促使肺尽早膨胀。鼓励患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,同时应用抗生素预防感染。,开放性气胸 锐器或弹片等穿伤胸壁,使胸腔与外界相通,空气随呼吸自由进出胸腔者,称开放性气胸。裂口大小与进入胸腔内的空气的多少呈正相关,与影响呼吸循环功能密切相关。,病理生理改变:1、伤侧胸腔负压消失,肺受压萎陷;2、两侧胸腔压力不平衡,致使纵隔移位,使健侧肺扩张爱限;3、吸气时,健侧胸腔负压升高,伤侧的空气经裂口进入胸腔,压力增高,使纵隔向健侧移位;4、呼气时,伤侧胸腔内的积气经伤口排出,两侧胸腔压差变小,纵隔向伤侧移位。,这种随呼吸所致的纵隔扑动(摆动),影响静脉回心血量减少,心排出量减少,造成循环功能障
14、碍;(图二)同时,吸气时,健侧肺扩张,吸入的气体来自肺内含氧低的气体;呼气时,健侧肺排除气体除了从气管内排出外,还有一部分进入伤侧肺内,这种在呼吸运动中,含氧低的气体在两肺中来回重复流动,称为“残气对流”造成严重缺氧,能致呼吸功能障碍。,临床表现:1、病人气促、呼吸困难和紫绀,甚至休克;2、胸壁伤口开放者,呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声;3、伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊时呼吸音减弱或消失;4、气管、心脏明显向健侧移位;5、X线胸片示,伤侧肺明显萎陷、气胸、心脏、气管、纵隔向健侧移位。,治疗措施:1、急救时是用无菌敷料(如凡士林纱布加棉垫封盖包扎伤口,变开放性为闭合性气胸;2、胸腔穿刺抽气减压,解
15、决呼吸困难;3、入院后,给予吸氧、输液、输血、纠正休克;4、清创缝合伤口,作胸腔闭式引流术;5、如有胸腔内脏损伤、活动性出血,需剖胸探查,止血、修补损伤器官和清除异物;6、应用抗生素,预防感染;7、鼓励患者深呼吸,咳嗽排痰,促使肺复张。,闭式胸腔引流术:目的:排除胸腔内积气、积血、积液或积脓。方法:1、病人半卧位,消毒铺巾,1%普鲁卡因或利多卡因,局部浸润麻醉全层胸壁;2、引流气体者,于2-3肋间隙锁骨中线处切口,引流积血、液、脓者于7-8肋隙腋后线处切口1.5-2.0cm,插入血管钳分离肌层后,沿肋骨上缘刺破胸膜腔,放入引流管;3、安入引流管要求口径较大(约1.0cm内径)的橡胶管或塑料管,
16、前端呈“鸭嘴形”,带侧孔的引流管插入胸腔内3-5cm长度;4、外端连接于无菌水封引流瓶 5、皮肤缝合固定引流管,使切口紧闭不漏气。6、水封瓶要求透明的,500-1000ml的容量,水封瓶塞上为一长一短的透明玻璃管,瓶内盛无菌水300ml左右,使长玻璃管插至水面以下至少3cm深,短管与大气相通。,7、水封瓶是无菌,透明的,密封的,是与胸腔相通的,只能出、不能进的引流装置,引流致胸腔呈负压后,水封瓶的长管内的水柱随呼吸上下移动,一般在8-10cm水柱左右。8、引流可记录引流量,可于瓶塞上的短玻璃管上接负压吸引瓶。9、负压吸引瓶,是引流瓶塞上有三个孔,插上三根玻璃管,两根短的,分别接水封引流瓶的短玻
17、璃管;另一根接负压吸引器,一根长玻璃管插入瓶底,入瓶内盛无菌水的深度,就是吸引力的强度,这样未调节所需要的吸引力。10、拔除引流管的条件是:胸腔引流瓶内的水柱停止波动24小时以上,不再有气体液体排出,经检查确定肺膨胀良好时,则可在患者深吸气屏住气时拔除引流管,拔管时要求动作快,使不漏气入胸内。引流口用油纱布填塞或缝合引流口,一般都留有预置缝线,只要提起打结就行了)。,三、张力性(高压性)气胸 产生原因:1、肺大、小疱破裂漏气于胸膜腔内,不能排除。2、较大而深的肺裂伤或支气管裂伤,形成活瓣式的漏气于胸腔内不能排除。3、吸气时,空气进入胸腔,呼气时,胸腔内的气体不能排出,使胸腔内的积气越来越多,压
18、力越来越大;4、压迫伤侧肺萎陷,并推压纵隔,心脏向健侧移位,使健侧肺亦受压,膨胀受限;5、由于纵隔移位受压,心脏受压,腔静脉受压,回心血量减少,心排出量减少,致呼吸循环障碍,甚至衰竭死亡。6、由于胸腔内的压力高,常致气体不断的经胸壁的裂口进入皮下,形成皮下气肿(图4),临床表现:1、呼吸极度困难,端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、昏迷、窒息死亡;2、伤侧胸部饱满,肋间隙加宽,呼吸动度减低或消失,可有皮下气肿所致的捻发音(感);3、胸部X线片示:患侧胸腔大量积气,肺萎陷,气管、纵隔、心脏移向健侧;4、胸腔穿刺时,有高压气体冲出,抽气后症状缓解,但不久又加重。,治疗措施:1、立即排气减压,降低胸腔压力,二
19、肋间隙插粗针头,针头的接头处缚扎一橡皮指套,顶端剪一裂口,起活瓣作用,胸腔气体可排除,胸内成负压时,指套闭合不能进气于胸腔。2、二肋间隙锁骨中线处切口,置水封引流管接上水封瓶(即胸腔闭式引流术);3、有时还可在水封瓶上连接负压吸引瓶,促使尽快排除胸腔积气,促使肺复张;4、经数天闭式引流后,停止漏气24小时以上,经检查证实肺已完全扩张,即可拔管;5、若经引流后,漏气量大,1周以上不停止,症状无改善,预示肺裂伤大而深或支气管有裂伤,需要行剖胸手术,修补肺或支气管裂伤,或行肺切除术。6、常规用抗生素和祛痰、解痉药物。,血胸 胸部损伤致胸腔内积血称血胸,常与气胸并存。血胸来源 1、肺裂伤出血,量小,易
20、停止出血;2、肋间血管或胸廓内血管损伤出血,量大,常需手术止血;3、心脏大血管损伤出血,量大而急,常较快产生休克甚至死亡。,血胸的结果:1、胸内积血量大,可压迫肺组织,使萎陷,呼吸功能障碍,大量而压力较高的积血,也可压迫心脏,而致循环功能障碍;2、少量血胸,由于心脏的搏动、肺和膈肌的运动,产生去纤维的作用,血多不凝集;3、短期内大量胸腔积血,去纤维蛋白作用不完全,凝集成血块,不易抽吸出来,机化后,限制肺扩张、膈肌运动和胸廓的活动,影响肺功能;4、血胸合并感染(血液是良好的细菌培养基,肺或支气管裂伤,容易污染),形成脓胸,若不及时治疗也易致肺功能障碍。,临床表现 1、少量血胸:500ml以下(肋
21、膈窦消失),可无明显症状;2、中量血胸(500-1000ml)积血征占胸腔容积的1/2以下;3、大量血胸(1000ml以上),积血超过胸腔容积的1/2以上。,中量和大量血胸患者可出现失血的表现:苍白,脉博快弱,气促,血压下降等休克症状;胸腔积液征象,胸廓饱满,肋间隙加宽,患侧胸 腔叩浊(实),呼吸音消失,纵隔心脏移向健侧,气管移向健侧,X线检查示:胸腔有积液征象,肺萎陷,气管纵隔移位于健侧,若并气胸,则有 气液平面,胸穿可抽吸出血(气)。,进行性出血:1、脉搏渐增快,血压渐下降;2、经输血、输液后,血压回升后又下降,或不回升;3、血红蛋白,红细胞计数、红细胞压积,进行性下降;4、胸腔穿刺抽不出
22、血液(因凝血),但胸腔积液征增大(叩诊浊音和X线照片阴影增大);5、胸腔闭式引流,引流出血量连续3小时超过200ml以上。,血胸并发感染时:1、高热、寒战、乏力、出汗、白细胞升高;2、胸穿抽液涂片检查:红白细胞比例达100:1(正常 约为500:1)则示血胸并感染;3、胸穿抽吸血液涂片检查和细菌培养可确定致病菌类型。,治疗措施:1、小量血胸,可自行吸收,不需穿刺抽吸;2、积血量较多,应尽早胸穿抽出积血,促使肺复张,以改善肺功能;抽吸后,胸内注入抗生素,以防感染;3、较多的血胸,亦需安置胸腔闭式引流,以便观察有无进行性出血;4、进行性血胸:应在补足血液,纠正休克后,及时行剖胸探查术,以便及时止血
23、(修补受损器官)或肺切除等,大血管出血,行修补或大血管置换。5、凝固性血胸,应在出血停止后尽快安排剖胸手术,清除血凝块,促使肺复张,机化性血胸应在病情稳定后,尽快在伤后1月内行血块和纤维蛋白块剥脱术,以使肺复张;6、血胸并感染,应尽快行胸腔引流,促使肺复张,同时抗炎,支持治疗;必要时脓胸扩清和纤维蛋白膜剥脱术。,气管支气管断裂 气管支气管撕裂伤是胸部钝性损伤的不常见,但却威胁患者生命的一种损伤,发生率约占钝性胸部损伤的1%-2%。,临床表现:潜在性气管、支气管损伤的症状和体征有:呼吸困难、发绀、血痰、皮下气肿、纵隔气肿、颈深筋膜气肿、气胸、胸腔闭式引流后大量持续性漏气、成人常伴有肋骨、锁骨或肩
24、胛骨折,儿童则少见。,诊断:支气管镜检,对确立诊断具有重要意义,宜用纤维支气管镜,最好在手术室进行,在证实诊断的同时,引导气管插管定位。,治疗:气管支气管断裂需早期手术修复,延迟处理常伴有损伤部位的缩窄,喉返神经损伤声带麻痹。胸内气管或右侧支气管或左侧主支气管近隆突附近(1-2cm内)均可经左胸后外侧切口(4-5肋间或肋床进胸,左侧远端支气管损伤需左胸后外侧切口,清除损伤缘的失活组织,若横断损伤行间断缝合,纵行撕裂伤以连续缝合修补,以胸膜、心包或肋间肌加固缝合于裂伤部位,有利于防止漏气或瘘形成。支气管损伤特别严重不宜作修补重建者,迫不得已则行肺切除术。对于撕裂伤少于1/3周径或纵行撕裂长度少于
25、2cm的气管、支气管撕裂伤,经胸腔闭式引流术后肺能复张,且病人无呼吸系统及血液动力学的明显改变的病例,可采用保守治疗。对于复杂的气管、支气管损伤的病例,亦有在体外循环或体外膜式肺支持下以保证生命器官的氧供,进行了手术修复的报道。,心脏损伤 心脏损伤是胸部损伤中重要死因之一。随着机械暴力发生频率的增加,心脏损伤的发生率相应增多,特别在成人男性中多见,因为他们更可能遭受车祸损伤。此外,战争、斗殴以及介入治疗的增加,与相关的心脏损伤发生率也同样增加,比如:心导管检查,介入治疗可导致心脏穿透伤,复苏时心脏按摩可导致心脏的多种非穿透性损伤。,分类:1、心脏损伤一般分为:非穿透性心脏损伤;穿透性心脏损伤;
26、2、按损伤的结构或后果不同,又可分为:急性心包填塞;心肌挫伤;心脏破裂;心脏瓣膜损伤;冠状动脉损伤;室间隔破裂;外伤性室壁瘤;心脏异物等。,损伤原因:穿透性心脏损伤 多见于:火器伤、冷器伤;医源性创伤如:心导管检查;二尖瓣球囊扩张术;二尖瓣置换术等。,急性心包填塞(压塞)简述:多由尖刀、锐器、子弹、弹片等穿透胸壁,伤及心脏所致,少数则由于暴力撞击前胸或创伤性医疗操作所引起。心包无裂口或裂口较小,不甚通畅者,心包内积血不易或不能排出而在心包腔内迅速积聚,如积血超过150-200ml,则发生急性心包填塞(压塞)。,临床表现:神志恍惚或焦虑不安,气促、心动过速,奇脉,肢体湿冷、无尿。Beek三联征:
27、体动脉压力下降,体静脉压力 升高,心搏微弱,心音遥远。超声心动图检查:心包积液征。,诊断:外伤史体静脉压升高,心动过速,气急和奇脉,据此,一般可得出临床诊断。超声心动图具有诊断性意义,并且方便,病人并 不垂危时更可取。心包穿刺:可抽得不凝固血液。(心包穿刺未抽 得血液,仍不能排除心包压塞)。,治疗单纯血心包:无明显临床表现者,密切观察。有临床状态,不伴有心脏压塞者:心包穿刺抽血;心包扩开术(经皮球囊心包扩开)引流 心包切开术(剑突下)急性心包压塞:心包穿刺术,术前临时减压 开胸探查术,心肌挫伤 简述:钝性暴力所致的心脏损伤,如无原发性心脏破裂或心内结构损伤,统称为心肌挫伤,约占胸部损伤的15%
28、-76%。严重心肌挫伤演变:挫伤-心肌缺血,心室壁坏死,破裂心肌萎缩,室壁瘤形成,临床表现:轻度挫伤没有症状,严重挫伤,心悸、气促、心 绞痛、心律不齐、心音遥远、静脉压升高,血压 下降,甚至休克、心衰等相应表现。心电图:窦性心动过速,室性早博等。彩超检查:局部搏动减弱,节段性射血分数下降。核素心肌显影(SPECT):部分心肌缺血。血清酶学检查:肌酸激酶、同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(CTn)明显升高。,诊断:心肌挫伤诊断无“金标准”。警惕并尽早作辅助检查是提高早期诊断率的关键。心电图是有助诊断的最简单方法。心肌核素检查可望成为重要诊断手段之一。CK-MB及CTn为特异性高敏感指标。,治疗:无
29、血流动力学改变者:镇痛、休息、心电监护。有血流动力学改变者:参照低心排、心肌梗死 对症处理。及时处理各种并发症和合并症。,心脏破裂:机械暴力、战争、斗欧以及某些创伤性诊疗操作均可导致心脏破裂,此种病人80-90%抵达医院前已死亡。心脏破裂部位(依次为):右心室,左心室,右心房,左心房。,临床表现:急性心包压塞:烦躁不安、面色苍白、出冷汗、恐死感、Beck三联征。失血性休克。前胸壁心脏投影区(危险区)有创伤道。,诊断:创伤史,或创伤性诊疗操作史;如:换瓣手术心导管检查、介入治疗等;前胸壁心脏投影区有伤道;心包腔引流量突然大增,合并严重失血性休克;急性心包压塞表现,如Beck三联征等;心包穿刺:简
30、便、快速、抽得不凝固血液也可明确诊断,但应谨防抽不不血的假阴性。,治疗:心脏破裂伴有严重失血,关键性治疗是立即行开胸探查和心肌修补术,在发生急性心包压塞时,及时心包穿刺抽血,即能明确诊断又能起到急救治疗作用。,手术适应征:失血性休克、失血量多、诊断明确术 前 准 备:抢救休克、补充血容量、生命体征大致 稳定、备血充分、心包穿刺抽血减压。手 术 方 法:全麻插管,不能明确诊断部位的,最好胸前 正中切口,如左心室、明确诊断部位。左 心房、右心室等穿孔,也可采用左前外侧4 肋间切口入胸途径。修补裂口,有多数都 需要加垫片缝合。术 后 处 理:抗炎,补足血容量,纠正贫血和水电解质 失衡,处理心律紊乱;
31、生命征监护,营养 支持等。,心脏瓣膜损伤:简述:单纯心脏瓣膜损伤最为少见,在大多数病 例中,主动脉瓣的损伤最常见,其次为 二尖瓣和三尖瓣。,诊断:外伤史或治疗操作史,如:干下型室缺修补术、二尖瓣闭式扩张术、心导管介入治疗。心脏杂音,相应临床表现如:脉压差大,水冲 脉,左心衰等,临床诊断多可成立。多普勒超声心动图检查:可明确心脏瓣膜损伤 程度和心功能情况。,治疗:治疗及预后大部分取决于反流的严重程度:瓣膜轻度或中度返流,血流动力学变化小,心脏耐受好,可先观察。瓣膜中度返流,血流动力学变化大,进行性心功能不全,则应尽早手术。手术方式:二尖瓣和三尖瓣损伤多考虑瓣膜成形术。大多数主动脉瓣损伤及严重二尖
32、瓣损伤则应行瓣膜置换术。,冠状动脉损伤:分类:单纯性冠状动脉损伤甚少,在胸部损伤中多 合并其它损伤。冠状动脉损伤可分为:冠状动脉破裂。冠状动脉血栓形成及闭塞。冠状动脉瘘。,诊断:外伤史。心电图,心肌梗死图形。心脏手术中所见。或选择性冠状动脉造影结果(急性期不提倡)。,治疗:主要是对症处理。可行:冠状动脉腔内成形术;冠状动脉搭桥术;冠状动脉瘘修补术;剖胸探查,冠状动脉修补或结扎术。,胸内大血管损伤:分类:血管横断;内膜撕裂;假性动脉瘤形成;夹层分离。受伤部位:左锁骨下动脉远端主动脉峡部破裂;(占胸腔内血管损伤的86%94%)。升主动脉和主动脉弓内损伤(占胸内血管损伤的2%3%)。无名动脉损伤(见
33、于低颈或纵隔损伤,不常见)。锁骨下动脉损伤(约占血管损伤的1%5%)。,病因:基本同心脏损伤,如:锐性暴力损伤,钝性扭曲力和剪力 损伤等。医源性创伤,如:颈静脉穿刺损伤无名动脉锁骨下动脉。食管异物损伤,如:刀片、鱼刺等穿透食管损伤主动脉弓,致大出血。这类病人死亡率极高,临床上应特别重视。,诊断:暴力损伤病史,如胸部刀刺伤后,明显有大出血表现,不能排除胸内大血管损伤。创伤性诊疗操作,如静脉穿刺伤,突然出现低血压休克,应紧急排除锁骨下动脉或无名动脉是否损伤。食管异物(如刀片、鱼刺、义齿等)损伤后,大口呕血,很可能是主动脉损伤致大出血。彩色超声多普勒检查对诊断有重要意义。主动脉造影对血管损伤虽有重要
34、作用,但这类病人由于 病情危重,时间紧迫,尚有风险,故临床上这类病人 作这种检查的不多。,治疗:一旦确立诊断应即刻进行手术治疗:大血管(如主动脉)一般需在体外循环下 直接缝合或补片修补。无法修补者,亦可用人造血管置换。个别分支血管损伤万不得已,也可结扎。,创伤性膈疝:病因:腹、胸部闭合性损伤;(压迫、减速伤、腹内压力骤然增高)穿通性损伤;(枪弹或刀刺伤)手术或炎性坏死。,临床表现:1、症状体征:急性期,受伤初期阶段。此阶段常被其它严重损伤掩盖,而膈肌破裂被忽视。慢性期或间隙期:指经抢救伤情稳定阶段。此期可完全 无症状或仅表现有腹部不适,如恶心、呕吐等。梗阻或绞窄期:指疝入腹腔的脏器,如胃肠出现
35、梗阻或 绞窄。85%的病人在外伤后三天进入此期,除肠梗阻症 状外,可出现肠绞窄、穿孔、严重呼吸困难,胸腔大量 积液、积气,甚至中毒性休克,危及生命。胸部叩诊浊音、呼吸音减低,听诊时可闻及肠鸣音,但 损伤早期上述体征很难确定。,X线表现:膈肌显著升高,无法解释的膈面环形膨出;胸部大小不同等园形透亮区;胸内边界清晰的不透光区;纵隔及心脏向健侧移位;放置胃管重新摄胸片或透视,可见胃管远端折回胸腔;伤侧胸腔出现液平面。,诊断:复合外伤史或手术史;除一般胸部创伤表现外,尚有剧烈疼痛,向左肩部放射 或消化道症状,反复呕吐等(梗阻或绞窄);胸部叩诊呈浊音,呼吸音低,听诊时可闻及肠鸣音,但 损伤早期上术体征很
36、难确定;X线检查:伤侧膈肌出现反常活动,或活动度减低,膈 肌显著升高,无法解释的膈面环形膨出等。X线检查是 诊断的关键,但常被忽略,甚至误诊。胸腔镜:可见腹内脏器疝人胸腔。,治疗:1、手术适应症(1)诊断确定后,一律应即刻手术治疗,因其自愈性差;(2)优先处理严重威胁生命的合并伤,但应置胃管。2、术前准备(1)胃肠减压;(2)清除呼吸道分泌物;(3)积极处理合并症,稳定病情;(4)晚期病人,作充分肠道准备。,3、手术方法(1)胸腔径路:显露好,对左右侧膈肌破裂均可,慢性 期或已排除腹腔脏器损伤者为宜;(2)腹腔径路:急性期左侧受伤者,常规入路。对呼吸 影响小,利于发现腹腔脏器损伤,但慢性者(估
37、计胸 内有粘连)或右侧伤者不宜;(3)胸腹径路:损伤大,必要时选用。(4)晚期病人,应作充分肠道准备。,术中注意事项:1、急性期病人,应正确认识最直接威胁生命的合并症,立即进行紧急优先处理,如休克、大出血等;2、开胸或开腹探查应仔细,防止遗漏,如发生疝内容物 绞窄,应清除失活组织,恢复胃肠道连续性,通畅性;3、慢性期病人粘连重、解剖变异应仔细分离粘连,以免 损伤脏器;4、必要时用患者自体组织或人工材料片重建修补膈肌。,术后处理:1、补液:纠正酸中毒及水电解质失衡;2、给氧:必要时机械通气,维持呼吸功能;3、持续胃肠减压;4、应用抗生素,防治感染;5、保持各种引流管通畅有效;6、治疗和预防各种并
38、发症;7、营养支持治疗。,胸部异物:异物种类:气管支气管异物:如黄豆、花生米等,多见于幼儿或老年人。食管异物:鱼刺、鸡骨、鸭骨及玩具、硬币、刀剪、假牙、筷子等,可见于各种年龄的人群,但仍以儿童、老年人多见。,心血管异物:主要为医源性异物,如输液导管,心导管头及其他脱落的人工移植物,如动脉导管栓塞器等。胸壁及胸内其他异物:子弹、刀片、玻璃甚至钢筋、树桩、手术遗物等。,临床表现:异物种类不同、部位不同、受伤机制不同,临床表现差别很大,多数情况下都非常紧急、凶险。1、气管支气管异物:表现为剧烈呛咳、呼吸困难甚至窒息,也可能仅表现为反复发烧、咳嗽等肺感染症状。2、食管异物:主要表现为吞咽困难、吞咽疼痛
39、,但如异物穿过食管壁可引起纵隔、胸腔感染,甚至损伤大血管大出血,即刻死亡。,3、心血管异物:心导管检查或介入治疗时,心导管头端断裂脱落或动脉导管栓塞器等人工移植脱落,如果抢救取异物不成功,极可导致主动脉系统或肺动脉系统血管栓塞甚至死亡。4、胸壁或胸腔内其他异物:鸟枪子弹嵌入胸壁或肺表面,可能没有什么症状,但高速子弹、弹片,甚至钢筋、树桩可导致严重损伤,如气胸、血胸、心脏大血管损伤,甚至短时间内休克死亡,至于手术遗留物,如纱布或心脏起博器、导线或心包纵隔引流管断端等,主要是X线检查,异物征象(和(或)合并感染表现。,诊断:1、外伤史:如爆炸、车祸、高处物质坠落伤等;2、侵入性诊疗操作史、自杀史;
40、3、误吸误食后剧烈呛咳、反复肺部感染、吞咽困难等;4、气管、支气管镜检查,食管吞钡检查或食管镜检查,胸部X线照片或CT检查;通过上述检查,一般诊断不难。但对幼儿支气管异物常常不能了解误吸误服史,常常表现为反复肺部感染,易误诊误治,应高度重视误食,误吸后呛咳病史。,处理:主要是对症治疗,尽早尽快去除异物:如 1、气管、支气管异物可行纤维支气管镜取得异物,(迫不得已仍可定位后,开胸取异物);2、食管异物:特别是鱼刺、刀片等尖利异物,应尽早在食管镜下取出或开胸取出。如已合并纵隔炎或纵隔脓肿,也应积极行纵隔脓肿清除术,和(或)纵隔引流、冲洗,也不失为挽救病人生命的有效手段。3、至于介入治疗或心导管检查
41、导致其它异物落入,心脏大血管内,更应积极在体外循环下取出异物。,1、正确的胸部损伤的急救处理是:A:连枷胸适当加压包扎固定胸廓,尽快消除反常呼吸运动。B:开放性气胸立即用无菌敷料或洁净布料等,封堵伤口。C:创伤性窒息气管切开或呼吸机辅助呼吸。D:心脏破裂立即开胸探查和行心肌修补术。E:张力性气胸立即排气,降低伤侧胸膜腔内压力。,测 试 多 选 题,2、闭合性单纯肋骨折的治疗原则是:A:适当镇痛。B:固定肋骨骨折。C:气管切开。D:防治各种开发症。,3、Beck三联征是指:A:体动脉压力下降。B:体静脉压力升高。C:气急和奇脉。D:心博微弱,心音遥远。,4、剖胸探查的指征有哪些?A:胸腹联合伤。
42、B:胸膜腔内进行性出血。C:胸膜腔持续大量漏气,提示有较广泛肺 裂伤 或支气管断裂。D:心脏损伤。E:胸内存留较大的异物。,5、胸部损伤后闭式胸腔引流的指征是:A:开放性气胸。B:中量或以上血胸。C:连枷胸。D:各种开胸探查术后。E:少量血胸、气胸合并对侧外伤性膈疝。,胸膜腔内的化脓性感染叫脓胸,常为继发性。分为急性和慢性;化脓性、结核性和特异病原性(如阿米巴性)脓胸等;按受累范围的不同,分为全脓胸和局限性脓胸(如图).,脓 胸,病因:各种各样的细菌感染所致1、肺炎、肺脓肿穿破至胸膜腔;2、邻近器官感染、累及胸腔,如纵隔脓肿穿破肝脓肿穿破膈肌;3、邻近器官穿孔、破裂(如食管破裂、肺裂伤、支气管
43、断裂)致胸腔感染;4、手术污染胸腔感染(如肺、食管切除等),食管胃吻合口瘘等;5、脓毒血症或败血症致胸腔感染。,病理改变:1、感染致胸膜大量渗出胸液,早期稀薄、含白细胞和纤维 蛋白,呈浆液性,此时排出脓液,肺可复张;2、随病程发展,脓细胞及纤维蛋白增多,渗出液逐渐由浆 液变为脓液,纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面,早 期纤维素膜附着不牢,质软而易脱落,若不断增加,韧 性增强而易于粘连,这样的纤维素膜在脏层胸膜附着后,使肺扩张受限;,3、以后纤维膜逐渐形成毛细血管,炎性细胞及炎性 肉 芽组织,纤维蛋白沉着、机化,在脏层和壁层之间 形成坚韧的纤维板,构成脓腔壁,腔内和液、脓和 炎性肉芽组织、纤维板
44、牵拉胸腔壁,使肋间隙变窄、胸腔壁塌陷,纵隔向患侧移位,胸廓和膈肌活动受 限,肺受限而致呼吸功能降低,故称慢性脓胸。4、脓胸的部位、范围不同,有局限性和全脓胸之分,脓胸可致食管与气管穿通。可致胸壁感染甚至穿通。,因此:脓胸的诊治要尽快在急性期得以治疗,才不致于影响肺功能,才不致残。,肺癌是肺肿瘤中最为常见的疾病。近50年来,发病率明显增高,男性较多。男:女为4-8:1,年龄多在40岁以上,但近年来有年轻化趋势。,肺 癌,病因:虽还不完全清楚,但明显与下列因素有关:1、长期大量吸烟,是明显的因素,临床上90%的患者都有 长期大量吸烟史,长期(25年以上)大量(20-40支/天)吸烟,患鳞癌或小细胞
45、肺癌者比不吸烟者高出4-10倍;2、空气污染:城市居民发病率高于农村,与吸入的被污染 的空气有关;3、工业地区和矿区的发病率较高可能与吸入某些矿尘,金 属粉尘,放射性尘埃有关;4、人体免疫力降低,代谢障碍,遗传基因及肺部慢性疾病,与发生肺癌有关。,病理:1、肺癌起源各级支气管的粘膜上皮,癌肿可向支气管内和向外发展侵润,并可通过淋巴、血行扩散、转移;癌的扩散、转移生长速变与癌的组织学类型,分化程度及生物学特性有关。2、起源于主支气管、叶支气管的肺癌,位于肺门区者称中央型肺癌(图7)起源于肺段支气管以下的肺癌称周围型肺癌,位于肺的边缘(图8)。,3、分类 鳞状细胞癌(鳞癌)占多数,男性多,50岁以
46、上者多见,常起源于大支气管,故多为中央型,生长相对较慢,扩散以淋巴为主,血液扩散较晚,对化放疗较为敏感;小细胞癌(未分化小细胞癌),发生率较鳞癌少,仍多发于较大的支气管,男性多见,年龄偏年轻,细胞较小,分化很低,有些细胞呈梭形,又称燕麦(雀麦)细胞癌,发展快、转移早、毒性大、破坏性大,较早出现血液、淋巴转移,但对化、放疗较敏感,但预后最差。,腺癌:发病年龄偏小,女性多见,多数起源于较小的支气管,多为周围型,少部分源于较大的支气管。早期常无症状,生长相对较慢,但容易发生淋巴和血液转移,分布肺的边缘,多为分叶状或毛刺状包块;细支气管肺泡癌,是腺癌的一种,发生于毛细支气管或肺泡的上皮,发病率低,女性
47、多见,生长较慢,淋巴和血性转移较慢,有的呈结节状或弥散为肺炎状;大细胞癌:更为少见,多起源于较大支气管,细胞大、排列不规则、分化程度低、恶性程度高、容易较早发生转移,预后较差。,临床表现:1、早期常无症状,特别是周围型肺癌常在体检X线检查时发现肺部包块;2、癌肿长大后,刺激支气管常发生刺激性咳嗽,干咳为主;3、癌肿长大,阻塞时,可发生肺部感染,可咳嗽,吐脓性痰液,有时量较多、粘稠或血痰或痰中带血丝、咯血、大量咯血者少见;4、较大支气管的癌肿阻塞后,可出现胸闷、胸痛、哮鸣、气促、发热和肺不张(图七)。,5、晚期症状:膈神经麻痹,膈肌活动受限、升高;声带麻痹、活动障碍、声音嘶哑;上腔静脉受压受阻:
48、头、面、颈、上肢及上半身肿胀,颈静脉怒张;大量胸腔积液,血性胸水,致肺扩张受限,出现气促、呼吸困难,为胸内广泛癌转移所致,还可出现剧烈胸痛;癌肿侵入纵隔,压迫食管,可致吞咽梗阻;,上叶顶部(肺尖)癌肿,也叫上沟瘤,即Pancoast肿瘤,可侵犯、压迫,胸郭入口的器官:如:第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈、胸、肩痛、上肢肿胀、静脉怒张、臂痛、麻木等;亦可出现Horoer氏征;同侧上眼睑下降、瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等。肺癌血性、远处转移,可出现相应器官的症状。,非转移性全身症状:少数病例,由于癌肿产生的内分泌物质的影响可出现骨关节综合征(杆状指、骨关节痛、骨膜增生等)
49、;Cushing综合征;重症肌无力;男性乳腺增大;多发性肌肉神经炎等。,诊断:1、早期诊断早期治疗,才能有较好的疗效;2、定期作体检、胸部X线检查有重要意义;3、对久咳不愈或痰中带血、X线检查发现肺部阴影者,应高度警惕,应作进一步的细致检查,以免误诊或遗漏。,X线检查:正侧位胸片,可以发现肺部阴影或不规则的毛刺状分叶状包块;已有阻塞者,有肺段或肺叶不张空洞等;纤维支气管镜检查:可发现癌肿部位,范围可以取活检,适于中央型肺癌。痰细胞学检查:(即痰涂片查肿瘤细胞)可以有相当部分患者,获得阳性结果,尤其是痰血的患者阳性率高达40%以上;CT检查(即电子计算机体层扫描):可以发现肺部包块的部位形态,与
50、周围器官的关系,尤其是可以发现与各器官有重叠或隐藏的部位的肿块;MRI(即核磁共振成像)。有三个层面的成像与周围组织的分辨率更高。,纵隔镜检查:可以了解癌有无纵隔内或对侧有无淋巴结转移,可以取活检;放射性核素(同位素)肺扫描检查:肺癌及其转移灶与构椽酸67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力,静脉注射后作肺扫描,在癌肿部位显现放射性核素浓集影像,阳性率可达90%左右,但炎性及一些非癌病变也可呈阳性;经胸壁穿刺活组织检查:适于周围型肺部肿块,但有出血感染、气胸及癌组织扩散等并发症发生的可能;,转移病灶活组织检查:皮下结节、颈部、锁骨上、腋下淋巴结可取活检或穿刺涂片活检等,可明确诊断;胸穿抽液: