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1、脑 卒 中 防 治 知 识,一、脑卒中是什么病？,脑卒中也称为脑中风，这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床分为出血性和缺血性两大类。出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种；缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多，包括脑梗塞（或称脑梗死）、脑血栓形成、脑栓塞等。脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状，严重者甚至很快死亡。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起，一般发病较急，头痛剧烈，以中青年人居多。发生缺血性卒中一般症状较平缓，绝大多数患者意识清楚，表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻
2、木等。,二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手,按照20年前的调查数据推算，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600700万人。在存活的患者中，约75%80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步，卒中的病死率明显下降，但同时也导致了患病率大幅上升，造成更大的疾病负担。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病,三、脑卒中早期有什么症状？,脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属
3、的重视，因而没有紧急送医院，最终延误了治疗。因此，认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义。那么脑卒中早期有哪些症状呢？无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，常见的症状有：,脑卒中早期症状,偏瘫，即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。偏身感觉障碍，即一侧面部或肢体突然麻木，感觉不舒服。偏盲，即双眼的同一侧看不见东西。失语，即说不出话，或听不懂别人及自己说的话，不理解也写不出以前会读、会写的字句。眩晕伴恶心、呕吐，眩晕即看东西天旋地转或觉自身旋转。复视，即看东西成双影。发音、吞咽困难，说话舌头发笨，饮水呛咳。共济失调，即走路不稳，左右摇晃
4、不定，动作不协调。,脑卒中早期症状,这些症状有时单独出现一个，有时同时出现多个。“时间就是大脑”，一旦突然出现上述症状，必须立即拨打急救电话“120”，紧急送到有条件的医院救治。千万不要先找家人商量，或者以为过一会儿就没事了而不理会，而延误治疗.,四、脑卒中的就医指导,发生脑卒中后的就医原则有八个字：及早送医 专科诊治,脑卒中的就医指导,1、及早送医 是指在发现脑卒中的早期征兆后，第一时间到医院寻求诊治，不要有“在家休息一下可能就好了”，“现在不太稳定等好一点再去”等拖延时间的想法，这只能耽误诊治，对患者没有任何益处。即使是晚上，也要看急诊，尽快到医院，不能拖到第二天。脑卒中治疗强调一个就医时
5、机，正常脑组织在缺血3小时后就可能出现不可逆变化，6小时后则缺血脑细胞出现坏死。如果脑梗死的病人在36小时内施以溶解血栓治疗，就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前，恢复氧供和血供，从而恢复全部或部分功能。这是目前惟一行之有效的治疗方案。所有怀疑为脑卒中的患者，在发病后应该尽快到具备条件的医院就诊，争取良好治疗时机。脑出血患者更需尽早诊治，以防病情加重，错过手术等治疗时,脑卒中的就医指导,2、专科诊治发生脑卒中后，应该选择有条件提供早期诊断、早期血管评估、早期治疗的医院进行诊疗，由专业的神经科医生进行治疗。就诊的医院应该能够提供24小时不间断的CT检查，有磁共振、脑血管造影仪器设备，具有专业的神经
6、内外科和放射科医生。在我国现存情况下，应该以三级医院神经内科为首选。,脑卒中的就医指导,3、家属怎样配合医生快速完成病史询问和体格检查患者来到医院后，首先由神经内科医生进行病史的询问和体格检查。这是最重要的一部分，因为病史中涉及到患者的发病时间、发病时的状态、发病后的症状，这对病情、病因和下一步治疗的判定都是必不可少的，这时需要家属尽量详细及尽快告知医生上述重要信息。有些家属来到医院后就急着做CT、脑电图等仪器检查，不耐心回答医生的问题，这反而会贻误病情，耽误治疗。询问病情后，医生会对患者进行生命体征、意识、瞳孔、语言、视力、肢体力量和感觉等方面的检查，以判断病情的轻重，决定治疗措施。,五、如
7、何选择与脑卒中诊断相关的检查方法,1、患脑卒中后应该做什么检查（1）首先应该做头颅CT在某些地方也把头颅CT更形象地称作“脑扫描”。CT可以在最快的时间内了解，因为脑动脉堵塞而发生了脑梗死还是脑动脉破裂而出现了脑出血。脑梗死时头颅CT发现在脑组织出现了片状的黑色图像（图1），脑出血时可见在脑组织中出现了白色的团块（图2），一目了然。所以，得了脑卒中，第一要做的检查就是头颅CT。,脑出血-脑梗死脑部CT,检查方法,(2）有时候还要做头颅核磁共振（MRI）因为头颅CT灵敏度不够，发现梗塞影像的时间较晚，因此就有必要选择MRI。对于有些特殊部位，譬如小脑和脑干，或微小的梗死。因此，有时候即使做了CT
8、，医生还会给病人做MRI。（3）尽管是脑卒中，但还要查心脏有两个原因，一是因为患脑卒中后心脏会受到不同程度的影响，二是因为脑卒中有可能是心脏疾病所致，譬如心房纤颤或其他原因造成心腔内有血凝块，血凝块脱落以后会顺着血流进入脑动脉，造成脑动脉堵塞。所以，患了脑卒中一定要查心脏。医生会根据病情需要安排心电图、超声心动图等检查。,检查方法,(4）需要检查颈部动脉干是否有病变脑卒中是脑动脉堵塞，但医生却要查颈部动脉是否有病变，那是为什么？连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉（前面两条颈动脉和后面两条椎动脉），因此，尽管头在上颈在下，但这些颈部动脉却是通往脑组织的上游动脉，我们可以统称其为“颈部动脉干”。如
9、果颈部动脉干中的某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。,检查方法,颈部动脉干的管腔变窄或闭塞，其下游（脑动脉）还可以因得不到足够的血液供应而出现脑梗死。因此，脑卒中患者必须要查查居其上游的颈部动脉是否有粥样硬化斑块以及通畅程度。能检查颈部动脉干病变的方法包括颈动脉超声、颈动脉CT血管成像（CTA）、颈动脉磁共振血管成像（MRA）和脑动脉造影（DSA）。,检查方法,（5）还要检查脑底动脉环的情况 颈部四条动脉进入颅腔后在脑底部汇集成一个脑底动脉环，也称做“Willis”,从这里再向脑组织的四
10、面八方供应血液。动脉环上发出供应脑组织的主要分支动脉有：1）供应到大脑半球主要部位的左右侧大脑中动脉；2）供应到大脑前部的左右侧大脑前动脉；3）供应到大脑后部和小脑的左右侧大脑后动脉；4）供应到脑干（在脑组织中居中而立）的一条基底动脉。脑底动脉环也像颈部动脉干一样容易出现动脉粥样硬化，这些粥样斑块脱落到更下游的终末小动脉、或血栓形成堵塞了终末小动脉开口、或管腔变窄导致其脑组织得不到足够的血液供应都能导致脑梗死，因此，必须要用仪器来检测脑底动脉环上的动脉是否有病变。能检查脑底动脉环病变的方法包括经颅多普勒超声（TCD）、CT血管成像（CTA）、颈动脉磁共振血管成像（MRA）和脑动脉造影（DSA）
11、。图3：心脏、颈部动脉干和脑底动脉环之间的关系，以及容易发生动脉粥样硬化的部位。,脑底动脉环（villis）,检查方法,2、担心将来是否易患脑卒中，做什么检查？门诊常常会遇到患者说，“大夫，我担心会脑梗，给我照张头颅CT吧”。待得知头颅CT正常就觉得万事大吉，照样该吃吃，该抽抽。或者头颅CT报告腔梗就紧张异常，其实这两种态度都不对。头颅CT正常只能说明你还没有得脑卒中，却不能告诉你将来是否易患脑卒中以及如何预防。很多病人颈动脉干或者脑底动脉环已经出现严重的动脉粥样硬化和管腔狭窄，头颅CT却完全正常，甚至头颅MRI都可以完全正常，所以，不能因头颅CT或头颅MRI正常就高枕无忧。而头颅CT上有个腔
12、梗，即“腔隙性梗塞”，腔隙的意思是微小，说明脑的微小动脉有病变，需要引起注意，但不必过于焦虑。,检查方法,最不能忽视的检查应该是脑动脉超声，包括颈动脉超声和TCD，这两项检查都具有无创伤性且相对价廉的特点，能判断颈动脉干和脑底动脉环是否光滑和通畅，粥样硬化斑块形成或管腔不通都是易患脑卒中的信号。超声查出问题了，再行必要的进一步检查，然后采取更积极的药物或者甚至手术干预才能真正达到预防脑卒中的目的。,检查方法,3、各项常用脑动脉病变检查方法简介（1）颈动脉超声可以直观地看到血管的管壁以及管腔的血流情况，所以不仅能够观察到颈部动脉干是否存在粥样硬化斑块、也能判断管腔是否有狭窄、管腔内血流是否通畅，
13、而且还能知道斑块是否稳定，也即斑块是否容易碎裂脱落。图4是一张有颈动脉粥样硬化斑块的彩超，能直观地显示斑块（彩色血流下方的黑色团块）、管腔大小和血流情况。,检查方法-颈动脉超声,检查方法,（2）经颅多普勒超声（TCD）有的地方称其为脑超，但TCD不是“超”脑组织，而是“超”脑动脉。通过数个不同的探测窗，TCD能探测到脑底动脉环的各向血流，并以多普勒频谱的方式显示。分析所探测到脑动脉内血流的速度、频谱形态和声音等的变化，得到脑底各条动脉是否有狭窄或闭塞的检查结果。因为TCD看不到脑动脉的管径有多粗，所以TCD探测到的血流速度不能代表血流量，也就是说TCD不能诊断脑供血不足。图5所示为TCD的操作
14、图和脑动脉狭窄时TCD血流速度增快的频谱。,经颅多普勒超声（TCD）,检查方法,（3）头和颈动脉核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一种，但显示的不是组织而是动脉，能直观并多角度地观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞病变。（4）头和颈部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一种，与普通CT的区别第一是需要注射增强剂，第二CTA显示的不是组织而是动脉。与MRA相似，能直观多角度观察颈部或脑动脉所发生的狭窄或闭塞改变。（5）脑动脉造影（DSA）DSA是观察脑动脉病变最精确的方法，需要从股动脉（大腿根）插入一根很细的导管，进入到颈部动脉，注入造影剂，在X-光透视下能把颈和脑部的每一条血管都显
15、示得清清楚楚，使动脉看起来像一棵树一样，因此，无论树干还是树枝发生病变，DSA都能够发现。图6所示为右侧大脑中动脉闭塞和再通的DSA片。,脑动脉造影（DSA）,六、脑卒中的预防与治疗,(一)怎样选择治疗脑卒中的药物 和其他治疗方法？目前，预防和治疗脑卒中的中、西药物种类繁多，不下百种，同时还有针灸、手术、介入等各类无创或有创的方法，为脑卒中的有效治疗和预防提供了多种可采用的途径。但另一方面，面对太多选择又令人难以选择。面对报纸、电视等大众媒体的宣传广告和各种推销，怎样才能选出相对较好的药物和其他治疗方法而不被误导呢？为此，我们向大家介绍一些共同和基本的原则，希望对患者和医生选择治疗方法都有所帮
16、助。,预防与治疗,什么是好的治疗方法呢？效有、安全、经济和使用方便的药物或其他手段就是好的疗法。能满足上述四个方面的疗法是最理想的疗法。但如果一种疗法不能全部满足四个条件，那么效果和安全性就是需要考虑的最重要的因素，即应选择利大于弊的疗法。如果有潜在效果但还不能充分肯定，安全性就是最重要的因素。下面参考循证医学原则分别介绍怎样根据四个因素选择疗法。,预防与治疗,1、有效性 怎样才是有效？应遵循科学研究证据并结合临床经验来判断疗效，而不是只根据个人的观点和看法。患者和亲属应该到正规的医院在医生指导下用药。不要轻信广告和推销，因为不少商业行为常常用词不实而过分夸大疗效，并回避副作用或其他不利因素（
17、报喜不报忧）。,预防与治疗,2、安全性 很多药物或疗法都有或轻或重的副作用或风险性。在选择时要充分考虑。但也应该明白，完全没有副作用的药物或疗法几乎是不存在的，并非只要有副作用就不敢用了，关键是看副作用是否可以耐受，应该判断效果和风险比例大小，以确定是否值得去冒一定的风险来获得某种疗效。如果某疗法发生副作用的机会很低，且不严重，疗效很显著就值得选用。但对创伤性疗法，例如手术和介入疗法的选择应向医生仔细了解其风险和效益的大小，慎重做出决定。,预防与治疗,3、价格 每种治疗方法或药物的价格差异可能较大，但并非价钱越贵，效果越好。在个体化选择治疗药物或疗法时，需同时考虑患者的经济承受能力。4、使用是
18、否方便？使用方便的药物可增加服药的依从性从而保证药物发挥应有的作用，特别是需要长期使用的预防性药物。例如，每天一次口服的降压药或抗血小板药比每天口服二次或三次更方便；口服药比输液更方便等。,预防与治疗,5、选药的实例介绍例如：缺血性脑卒中伴心房纤颤患者再发脑卒中的预防，如何选用抗凝或抗血小板药物呢？根据上述四项原则可从以下几方面考虑药物的选择：1、临床研究证据表明：华法林或阿司匹林均可选用，华法林的效果明显优于阿司匹林，可以首先考虑选择华法林，但使用华法林需监测国际标准化比值（INR）并保持INR在23的范围。2、如果当地医院没有条件监测INR，则不要选用华法林而选用阿司匹林等抗血小板药物。3
19、、如果有消化道不适或其他禁忌证不能使用华法林或阿司匹林时，可选用氯吡格雷。4、如果经济条件限制不能承受氯吡格雷的价格，可选噻氯匹啶，但应特别注意其白细胞降低的问题，应密切监测血象.,预防与治疗,以目前缺血性脑卒中急性期药物治疗为例，推荐常规使用（即多数患者可用）的特异性药物为：阿司匹林75mg150mg/天。推荐选择性使用的药物有：3小时内静脉使用r-tPA，或6小时内静脉使用尿激酶；根据患者情况及我国国情可考虑酌情选用的有：降纤制剂；依达拉奉；某些特定条件下的抗凝药物等；一些中成药，如川芎嗪、丹参、银杏叶制剂及其他活血化淤药物等。不推荐：激素、静脉使用尼莫地平及无选择地使用抗凝剂等。,预防与
20、治疗,关于一般（不伴房颤者）缺血性脑卒中后再发脑卒中的预防（二级预防），推荐常规使用的药物有：降压药、他汀类调脂药物、抗血小板药物。,预防与治疗,（1）降压药：最重要的是要能很平稳地降低血压，减少血压大幅波动，可选用一天服用一次的降压药物（如：络活喜等）。降压需要达标，如服用一种药效果不理想时，应该联合使用降压药，联合利尿剂如吲达帕胺、联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如培哚普利等。,预防与治疗,（2）他汀类调脂药：现已有充分的证据证实他汀类药（如：立普妥等）可用于多数患者，可减少脑卒中患者的复发和其它心血管病危险。（3）抗血小板药物：首选阿司匹林或氯吡格雷，强调早期开展二级预防。也可选用
21、阿司匹林+双嘧达莫（潘生丁）缓释剂的复合制剂。总的原则是应定期复查血常规，并在医生的指导下合理用药。,预防与治疗,循证医学研究显示，更多的脑卒中药物为有潜在疗效但当前证据尚欠充分。例如市面上很多具有改善血流或神经保护机制的西药及活血化瘀的中药或中成药。用或不用这些药物当前尚无从证明是否恰当。对这类药物其选用原则为：根据当前可得到的最好证据及个体病情，选用人体研究相对较多且未显示有害证据的药物。除考虑其潜在的效果外，还要充分考虑副作用、经济承受能力、易使用性和患者及亲属的意愿等问题。,康 复,（二）脑卒中的康复积极有效的康复治疗，对于减轻患者的后遗症、提高患者的生存质量发挥着重要作用。住院期间康
22、复治疗开始的具体时间要由神经科医生根据患者的病情而定。缺血性卒中和出血性卒中开始康复训练的时间不同。脑卒中进行早期康复训练不仅可以促进运动功能的恢复，缩短恢复期限，还可以避免各种并发症及误用综合症的发生。脑功能的恢复一般在卒中发生后的前3个月恢复最快。因此康复训练应在神经科医生指导下积极地尽早开始。,康 复,1、康复治疗的手段主要有运动疗法治疗、作业疗法治疗、言语疗法治疗、文体治疗、物理因子治疗、假肢矫形器使用、康复护理、按摩针灸等。2、脑卒中康复护理经过康复工作者的大量实践证明，康复要从疾患发生之时（生命体征平稳）开始，康复必须与治疗同时进行。早期康复可以增加感觉信息的输入，可杜绝或减轻废用
23、综合征的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛和挛缩，可缩短康复疗程。,康 复,3、介绍几种简单并且在医院和社区均可以实施的康复护理方法（1）保持良好的肢体位置良肢位-是将患侧肢体置于抗痉挛的位置。换言之，就是正确的肢体摆放。在急性期患者大部分时间在床上过，床上正确的体位摆放是预防关节挛缩变形的重要措施之一。有仰卧位、患侧卧位、健侧卧位。,良肢位-正确的肢体摆放仰卧位,良肢位-正确的肢体摆放患侧卧位,良肢位-正确的肢体摆放健侧卧位,康 复,（2）床上正确的坐姿保持床上正确的坐姿较为困难，当床上不可避免要坐位时，必须选择正确的直立坐位姿势。床头柜应放在偏瘫侧无论病人坐位或卧位取物时，床头柜的放置；护理
24、者或家属看望病人，与病人交谈时均应放在或站在患者的偏瘫侧，这样视觉、听觉均来自病侧，有利于引起病人对患侧的注意，从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在，可加强康复训练。,床上正确的坐姿,床上正确的坐姿,帮助患者床上正确的坐起,康 复,床上活动桥式运动目的在于早期训练双上肢负重，利于上肢功能的恢复，同时桥式运动时腰背肌的收缩及髋关节的伸展，可稳定髋关节及脊柱，训练骨盆的控制能力，诱发下肢的分离运动，缓解躯干、下肢痉挛，有利于早期下地及步行；另一好处是提高床上生活自理能力，减轻护理人员的工作强度。熟练的桥式运动利于便盆的放置，给卧床的病人带来生活上的方便。,床上活动桥式运动,康 复,（5）翻身训练翻身是最有治疗意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。促进血液循环，预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和预防关节挛缩，变性等并发征；在康复方面翻身，尤其是躯干的旋转，不仅是抑制全身张力的有效反复法，还能在张力正常之后增进主动控制。一般患者采用健腿翻身和摆动翻身方法。,翻身训练-健腿翻身,翻身训练-摆动翻身,
