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1、脑栓塞去骨瓣减压术护理查房,脑栓塞,定义：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。,脑栓塞与脑梗塞的区别,分类,按栓子来源分为：心源性脑栓塞（最常见）非心源性脑栓塞 来源不明的,临床表现,1任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；2一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数
2、分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：,大脑中动脉的栓塞最常见：主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，可伴有尿潴留。大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲，病灶对侧半身感觉减退，各种眼肌麻痹。基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。,病例简介,患者冯亮，男，48岁，主因突发左侧肢体无力，不语28天，于2016-05-30 19:30入院。入院诊断：
3、脑栓塞去骨瓣减压术后 肺感染,去骨瓣减压术的指征,简要病史,患者既往房颤病史6年平时口服华法林，肥厚性心肌病6年，患者缘于入院前28天晚上看电视后睡觉10余分钟，突然起来半坐，家属呼之不应，发现左侧肢体无力，送往医院查头CT：右侧大脑半球梗死。因口服华法林未给予溶栓治疗，于5-4在沧州中心医院行去骨瓣减压术，因合并肺感染于5-10行气管切开术。于5-30转入我科继续治疗。,溶栓的禁忌症,简要病史,患者入院时意识模糊，自主睁眼，双瞳孔左：右3:3mm，对光反射灵敏，左侧肌力0级，右上肢级，右下肢级。自带胃管、尿管、气管切开套管及PICC置管。入院时T36.8度、P98次/分、R20次/分、BP1
4、10/80毫米汞柱、血样饱和度95%入院后给予重症监护、吸氧2L/分、吸痰必要时、雾化吸入、鼻饲流食、低分子肝素钙抗凝、莫西沙星抗炎、沐舒坦化痰及对症治疗。于6-5停止重症监护给予一级护理。,注射低钙的注意事项,辅助检查,肺CT（6-12）双肺炎症，双侧胸腔积液头CT（6-12）：右侧额颞顶部颅骨局部缺如 双侧额叶及右侧额颞顶枕叶软化灶 脑萎缩下肢深静脉彩超（6-12）：左小腿肌间静脉血栓形成,护理诊断,有窒息的危险营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍脱管的危险感染的危险,有窒息的危险：与清理呼吸道低效分泌物多有关预期目标：病人呼吸道通畅,护理措施：1
5、）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）口腔护理每天两次。3）评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰,注意严格无菌操作。4）按时湿化气道，稀释痰液，气管滴药Q2h,雾化吸入，保证气切套管通畅，防止痰液粘稠堵塞气管，病情允许可拔管。5）遵医嘱给予莫西沙星和沐舒坦抗炎祛痰治疗。效果评价：患者未发生窒息,气管切开病人拔管指征,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施：1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食。3）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。效果评价：患者于6-5 拔除胃管，可自行进食，
6、患者营养状态良好,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下每周更换尿管一次，会阴消毒每日两次。3）指导家属做好个人卫生，嘱患者多饮水自然冲洗尿道。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）尿管低于耻骨联合水平，防止逆行感染。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：患者于 6-9 拔出尿管，可自行小便,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施：1）给予气垫床，保持床单位干净整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨
7、隆突处。3）进食高蛋白高维生素高热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。效果评价：患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施：1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮水多吃水果蔬菜。3）指导用开塞露肛注，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者两天一次大便，为成型软便,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
8、4）意识恢复后鼓励进行主动运动。效果评价：于 6-4 给予康复锻炼，患者现左上肢肌力级，左下肢+，右上肢级，右下+级。,肌力的分级,脱管的危险：与患者意识模糊有关预期目标：各管路固定良好通畅,护理措施：1）做好宣教告知，加强巡视 2)标识悬挂清晰 3)必要时给予适当约束效果评价：管路固定良好通畅，位置正确,感染的危险：与长期卧床，留置各种管路有关预期目标：患者体温正常，未再发生感染,护理措施：1）病室定时通风换气，紫外线消毒每日一次。2)按时翻身拍背，及时吸痰严格按无菌操作执行。3)气管切开处每日换药一次，PICC置管处每周换药一次4)保持各种管路通畅。效果评价：患者体温正常，未再发生感染,健康指导,心理护理,活动与休息,饮食护理,健康指导,心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多沟通；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,健康指导,饮食指导：指导病人低盐、低糖、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿,健康指导,休息与活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢,
