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1、脑 梗 塞,脑梗死是指因脑部缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血脑梗死是指脑部血液循环障碍、性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变时引起脑梗死的主要原因。发病率约为110/10万人口，约占全部脑卒中的6080%。,临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可急性性较重或波动。,临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。分型,临床分型（OCSP）牛津郡社区卒中研究分型不依赖影像学检查，常规
2、CTMRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位。,完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等；同向偏盲；对侧面、上肢与下肢叫严重的运动和（或）感觉障碍。多为完全大脑中动脉近端主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,部分前循环梗死（PACI)：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉、运动缺损较TACI局限，提示是完全大脑中动脉远端主干、各级分支闭塞引起的中、小 梗死。,后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基底动脉综合征，可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双
3、眼协同活动及小脑功能障碍，为椎-基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,结构性影像分型（CT）大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm.小（灶）梗塞：横断面最大径1.63.cm之间。腔隙性梗塞：横断面最大径1.5cm以下。,（一）一般内科治疗 可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等施。通常按病程可分为急性期（12周）、恢复期（2周6个月）、后遗症期（6个月以后）。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应症者可行溶栓治疗。,治 疗,A、血压调
4、控早期脑梗死：血压的处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180220mmHG或舒张压在110120mmHG之间，也可不必急于将血压治疗，但应严密观察血压变化；如果收缩压220/120mmHG，则给予缓慢降血压治疗，并观察血压变化，防止血压下降过低。,出血性脑梗死：应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。脑梗死恢复期：按高血压的常规治疗要求，口服病前所用降血压药物或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以防脑梗死复发。溶栓治疗前后。,（二）抗脑水肿、降颅内压A、一般处理：卧床、避免头颈部过度扭曲；避免引起颅内压
5、增高的因素：如激动、用力、发热、癫痫、咳嗽、呼吸道不畅等。亚低温治疗,B、脱水治疗甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，每8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，23小时作用达高峰，维持46小时，有反跳现象。速尿甘油果糖：其渗透压约为血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（612小时），一般无反跳现象，并可提供一定热量，肾功能不全者也可考虑使用。七叶皂苷钠,（三）改善脑循环 溶栓治疗：尿激酶 降纤治疗：巴去酶、降纤酶 抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、类 肝素 抗血小板制剂：阿司匹林 扩容 中药治疗,（四）神经保护剂（五）外科治疗（六）血管内介入治疗（七）康复治疗,
6、常见护理问题包括：（一）生活自理缺陷；（二）清理呼吸道无效；（三）肢体活动障碍；（四）活动无耐力；（五）语言沟通障碍；（六）焦虑；（七）有发生褥疮的可能；（八）有外伤的危险；（九）有误吸的危险；（十）潜在并发症-肺部感染；（十一）潜在并发症-泌尿系感染。,护 理,护理措施：协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。,一、生活自理缺陷,恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,卧床期间协助病人完成生活护理：A、穿衣/修饰自理缺陷：
7、指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。,B、卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。,C、入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便
8、器，协助其在床上排便。,D、进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。,二、清理呼吸道无效,保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。保持室温在1822，湿度5070%。如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。,遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作
9、用。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。在病人能耐受的范围内，鼓励其多饮水。,三、肢体活动障碍,护理措施：准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。,及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动运动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。教会病人家属及陪人进行锻炼的方法，活动时需有人陪伴，防止受伤。配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。,四、活动无耐力,护理措施
10、：评估和记录病人对活动量的耐受水平。监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。,与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。病人活动时，给予必要的帮助。合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。,五、语言沟通障碍,护理措施：鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以
11、达到有效表达自己需要的目的。,对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。多于病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心,六、焦虑,护理措施：认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决需要。耐心解释病情，使之消除紧张2，积极配合治疗。,指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。必要时遵医嘱使用抗焦虑药。多与单位及家属联
12、系，达成社会，家庭与医院的相互配合。尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。,七、有发生褥疮的可能,护理措施：每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减少局部受压。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。,注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。,八、有外伤的危险,护理措施：正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。,对意识障碍的病
13、人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境设有障碍物，以防跌倒。经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。,九、有误吸的危险,护理措施：取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。,将食物和药物压碎，以利吞咽。指导病人使用吸水管饮水。必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。,十、潜在并发症肺部感染,护理措施：向病人解释预防并发症的重要性。每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。,十一、潜在并发症泌尿系感染,护理措施：向病人解释预防并发症的重要性。保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。留置尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。,导尿时严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。观察尿量、颜色、性质是否改变，如发现异常，及时通知医师处理。留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。,良肢位的摆放,仰卧位正确姿势,健侧卧位正确姿势,患侧卧位正确姿势,生活护理正确姿势,
