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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Disease,CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担,概念,CVD是各种原因导致的急慢性脑血管病变Stroke是急性脑循环障碍导致的脑功能缺损综 合征,脑血管疾病分类,1995年脑血管疾病分类(简表),.短暂性脑缺血发作 1.颈内动脉系统 2.椎-基底动脉系统.脑卒中 1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑梗死（1）动脉粥样硬化性血栓性梗死（2）脑栓塞（3）腔隙性脑梗死（4）出血性脑梗死（5）无症状性脑梗死（6）其他（7）原因不明,.
2、椎-基底动脉供血不足.脑血管性痴呆.高血压脑病.颅内动脉瘤.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉病、静脉窦及脑部 静脉血栓形成,脑血管疾病的危险因素及其预防,脑血管病的危险因素,年龄 性别 遗传因素,不可干预的危险因素包括,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,高血压(hypertention)吸烟(smoking)糖尿病(diabetes)心房纤颤其他心脏病高脂血症 无症状性颈动脉狭窄 镰状细胞贫血绝经后雌激素替代治疗,膳食和营养运动和锻炼肥胖和体脂分布其他：代谢综合征、酗酒、口服避孕药，药物滥用、睡眠呼吸障碍病、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险
3、因素,可干预的危险因素,高血压：控制在140/90mmHg以下吸烟：戒烟糖尿病：血糖应小于7mmol/L心房纤颤：抗凝治疗其它,脑血管病的预防,脑血管病的一级预防,病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗干预短暂性脑缺血发作,脑血管病的预防,脑血管病的二级预防,第二节 脑梗死Cerebral Infarct（CI),是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损,概念,脑梗死(cerebral infarct,CI),一、脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,临床表现,安
4、静状态发病 TIA前驱症状10余h&12d达高峰 意识障碍轻,脑梗死一般临床表现,可无症状 单眼一过性黑矇 Horner征 病变对侧三偏 失语，体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,不同血管闭塞的临床特点,1.颈内动脉闭塞,主干闭塞 三偏伴共同偏视 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍可以出现意识障碍,2.大脑中动脉闭塞综合征,2.大脑中动脉闭塞,皮质支闭塞上部分支不均等瘫痪&感觉缺失Broca失语，体象障碍下部分支伴Wernicke失语,2.大脑中动脉闭塞,深穿支闭塞 三偏综合症 优势半球出现皮质下失语,3.大脑前动脉闭塞,前交通动脉前主干闭塞 前交通动脉后闭塞-中枢性面舌瘫、下肢瘫 尿潴留
5、&尿急 额叶症状,3.大脑前动脉闭塞,皮质支闭塞,深穿支闭塞,4.大脑后动脉闭塞,主干闭塞-取决于侧枝循环单侧皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 黄斑回避,4.大脑后动脉闭塞,双侧皮层支闭塞 皮质盲、视幻觉、记忆受损 面容失认,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 Weber综合征,4.大脑后动脉闭塞,5.椎-基底动脉闭塞,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征 Foville综合征,5.椎-基底动脉闭塞,闭锁综合征（locked-in syndrome）,血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血-中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内
6、侧、枕叶,基底动脉尖综合征,5.椎-基底动脉闭塞,6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞,延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑干梗死最常见类型,血液化验心电图检查超声心动图检查,辅助检查,神经影像学检查 CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死 DWI发病2h内可显示病变,辅助检查,辅助检查,DSA、MRA、CTA 发现血管狭窄&闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,腰穿检查,辅助检查,经颅多普勒(TCD),1.诊断,存在危险因素 发病状态 脑局灶性损害症状体征 可归因于某一血管 CT或MRI发现梗死灶,诊断&鉴别诊断,(1)脑出血,脑
7、梗死与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑栓塞,(3)颅内占位病变,急性期治疗原则,超早期治疗个体化治疗整体化治疗,治疗,治疗,一般治疗,血压,吸氧和通气支持,控制血糖,脑水肿,治疗,一般治疗,感染上消化道出血,发热深静脉血栓形成水电解质平衡紊乱,治疗,一般治疗,心脏损伤-发病3d内ECG监护,及时控制癫痫发作,特殊治疗,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,1)静脉溶栓疗法,特殊治疗,尿激酶(UK)100150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,1)静脉溶栓疗法,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量9
8、0mg 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注,1)静脉溶栓疗法,溶栓适应证年龄1880岁临床明确诊断缺血性卒中，并且有明确的神经 功能障碍（NIHSS4分）发病3h内卒中症状持续30分钟，且治疗前无明显改善患者本人或家属同意,静脉溶栓疗法,禁忌证CT证实颅内出血症状轻微或迅速改善发病3小时或无法确定伴有明确癫痫发作既往有颅内出血、AVM或颅内动脉瘤史,静脉溶栓疗法,禁忌证近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内器官有活动性出血；最近14天有外科手术史；最近7天有腰穿或动脉穿刺史正用口服抗凝剂&肝素治疗有明显出血倾向：血小板计数40s,INR1.5血糖 180/100mmH
9、gCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,静脉溶栓疗法,溶栓并发症梗死灶继发出血再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞,静脉溶栓疗法,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,动脉溶栓,Aspirine 可降低死亡率和复发率 不与溶栓&抗凝药合用,抗血小板聚集治疗,氯吡格雷(clopidogrel),肝素、低分子肝素、华法令等 监测凝血像 有深静脉血栓和肺栓塞危险时应用,抗凝治疗,自由基清除剂 阿片受体阻断剂 钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,脑保护治疗,经皮腔内血管成形术 血管内支架植入术,血管内治疗,颈动脉内膜切除术 脑疝形成征象
10、开颅减压术 小脑梗死后颅窝减压术,外科治疗,其它药物治疗,降纤治疗 巴曲酶(Batroxobin)安克洛酶(Ancrod),其它药物治疗,中药制剂,早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段、因地制宜选择治疗方法 针对性体能&技能训练,康复治疗,预防性治疗危险因素 Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,预防性治疗,三、腔隙性梗死(lacunar infaction),目前尚无有效的疗法有效控制高血压扩血管药钙离子拮抗剂活血化瘀类中药控制危险因素,治疗,第三节 脑出血Intracerebral hemorrhage,ICH,原发性非外
11、伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,概念,一般症状年龄5070岁,男性略多发病状态全脑症状血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,壳核&丘脑-最常见部位血肿压迫内囊后肢纤维,典型可见三偏征 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1)基底节区出血,2.局限性定位表现,壳核出血 偏瘫、偏身感觉障碍 同向性偏盲 双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,(1)基底节区出血,丘脑出血 偏瘫、偏身感觉障碍 眼位改变 累及丘脑底核&纹状体 优势侧出血 影响中线结构,(1)基底节区出血,尾状核头出血 较少见,颇似蛛网膜下腔出血,(1)基底节区出血,临床表现,(2)脑叶出血,顶
12、叶出血 颞叶出血 枕叶出血 额叶出血,(3)脑干出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 小量出血,脑桥出血,中脑出血 少见 轻症 重症,(3)脑干出血,延髓出血 罕见 意识障碍，影响生命体征 轻症可表现不典型的Wallenberg综合征,(3)脑干出血,小脑出血 起病突然 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛 少量出血 大量出血 暴发型,(4)小脑出血,(5)脑室出血,小量脑室出血(多数),大量脑室出血,CT检查-首选 血肿吸收低密度&囊性变,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象 MRA可发现血管畸形
13、、动脉瘤等,2.MRI、MRA检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,4.CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,血常规 生化检查 凝血功能 心电图、胸片等,5.其他检查,活动&情绪激动时突然发病 迅速出现局灶性神经症状 剧烈头痛、呕吐、意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,与其他类型脑血管疾病鉴别(2)与外伤性颅内血肿鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(1)脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,全身性中毒 代谢性疾病 鉴别诊断,线索-,(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,2.鉴别
14、诊断,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,治疗,目的,原则,防止出血进一步加重 控制脑水肿 防止并发症 维持生命体征,1.内科治疗,(1)一般处理 安静卧床，六联观察 保持呼吸道通畅、吸氧 电解质、营养 调整血糖 镇静、通便,脱水药 20%甘露醇 利尿药-速尿 甘油果糖10%血浆白蛋白,(2)降低颅内压,血压180/105mmHg时，暂不降压高血压可使脑水肿恶化,(3)调整血压,再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药 立止血,(4)止血治疗,(5)亚低温治疗,感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成,(6)并发症的防治,尽快清除血肿 挽救生
15、命 减少血肿对周围组织的压迫,2.外科治疗,目的,基底节区中等量以上出血小脑出血重症脑室出血,手术适应证,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,手术禁忌证,去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术,常用手术方法,尽早康复治疗及时给予抗抑郁药,3.康复治疗,第四节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)继发性SAH,概念,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,临床表现,头痛脑膜刺激征眼部症状精神症状其他症状,一般症状,再出血(recurrence of hemorrhage)颈强、K
16、ernig征加重复查CSF鲜红色 20%病后1014d发生再出血 动静脉畸形急性期再出血较少见,常见并发症,脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征 高峰期-病后1014d 确诊用TCD&DSA,常见并发症,其他：5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus),常见并发症,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,1.临床疑诊SAH首选CT检查,CT增强可发现AVM&大动脉瘤,辅助检查,约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH,
17、nA-SAH),辅助检查,2.MRI MRI可检出脑干小AVM SAH急性期MRI检查可能诱发再出血,MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100%,3.腰穿&CSF检查,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失,4.DSA可确诊SAH 约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血,辅助检查,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的 DSA表现,辅助检查,发现烟雾病等SAH病因 约5%首次DSA检查()患者,12w后再检查 可发现动脉瘤,辅助检查,5.TCD6.其他：ECG，血常规、凝血象 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,辅助检查,高度提示SAH 突发剧烈头痛、呕吐、颈强 伴或
18、不伴意识模糊、反应迟钝 无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1.诊断,1.诊断,临床确诊SAH CT证实 腰穿 眼底玻璃体下片块状出血,1.诊断,蛛网膜下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征均匀一致的血性脑脊液,高血压性脑出血颅内感染1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,合并SAH其他,2.鉴别诊断,表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点,2.鉴别诊断,一般处理绝对安静卧床46w，避免A瘤再破裂审慎降压至160/100mmHg保证正常血容量低钠血症心电监护注意营养支持,防止并发症,治疗,1.内科治疗,(2)ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成可考虑行颞下减压术&脑室引流,1.内科治疗,(3)预防
19、再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成,1.内科治疗,止血芳酸(PAMBA)立止血(Reptilase)、维生素K3等 止血剂应用有争论,1.内科治疗,高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药,1.内科治疗,(4)预防血管痉挛 应用钙通道拮抗剂(calcium channel antagonist)尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症,1.内科治疗,(5)放脑脊液疗法 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察,1.内科治疗,是根除病因、防止复发的有效方法,动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术、动
20、脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后手术最适时机选择仍有争议,2.手术治疗,动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级,2.手术治疗,未破裂动脉瘤治疗应个体化家族史、年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗,血管内介入治疗,早期手术,可缩短再出血风险,2.手术治疗,(2)动静脉畸形采用 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g-刀治疗 AVM 早期再出血风险低,可择期手术,2.手术治疗,预后,预后差见于:发病时意识障碍、高龄 收缩压高、出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤,半数存活者遗留永久脑损害 动脉瘤性SAH死亡率高 颅内AVM破裂,再出血风险小,预后,
