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1、腹腔感染,腹膜炎腹腔内脓肿腹腔内脏器感染,腹膜炎定义,腹膜炎是腹腔被病原微生物或化学刺激物污染，或两者共同作用所致,分类,原发性腹膜炎与其他腹腔内病变无直接关系，即无明显的原发病灶继发性腹膜炎弥漫性腹膜炎继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔局限性腹膜炎腹膜透析伴发的腹膜炎,腹膜炎原发性腹膜炎,原发性腹膜炎,原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄易感因素酒精性肝硬化和腹水患者坏死后肝硬化慢性活动性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭转移性恶性肿瘤系统性红斑狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水,病原学-1,儿童数十年前引起儿童原发性
2、腹膜炎的病原菌为肺炎链球菌和GAS1970年代以来，肾病儿童患链球菌腹膜炎已明显减少，肠道GNB及葡萄球菌所致者已显著增多,病原学-2,肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%以大肠埃希菌最为常见次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属葡萄球菌少见，约占2%4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发,病原学-3,诊断,原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶CT平扫加增强可发现腹腔内病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊实验室诊断腹水WBC300/mm3，PMN80%腹水pH25mg/dl腹水沉渣革
3、兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%80%,抗菌药物治疗,经验治疗第三代头孢菌素氨苄西林联合氨基糖苷类广谱青霉素碳青霉烯类BL-BLI新氟喹诺酮类根据细菌培养及药敏结果调整药物,病原菌治疗,肺炎链球菌或GAS大剂量青霉素、头孢曲松或头孢噻肟治疗如肺炎链球菌对上述药物高度耐药，则选用万古霉素金葡菌MSSA耐酶青霉素（苯唑西林、奈夫西林等）第一代头孢菌素（头孢唑林等）MRSA或患者对青霉素过敏万古霉素铜绿假单胞菌AG+AP Pen、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南碳青霉烯类AP FQ另一种抗假单胞菌抗生素,病原菌治疗,厌氧菌或混合感染抗厌氧菌药物甲硝唑克林霉素应用对需氧菌及厌
4、氧菌均具活性BL/BLI碳青霉烯类,治疗反应,如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断抗菌药物疗程为1014日腹腔内局部用药并无必要,腹膜炎继发性腹膜炎,病因学,继发性腹腔内感染通常由于胃肠道或泌尿生殖道粘膜屏障的完整性丧失，病原菌侵入腹膜腔所致原发腹腔内病变消化性溃疡穿孔，子宫、膀胱、胃、小肠和大肠创伤性穿孔伤寒、结核病、阿米巴病、类圆线虫病或免疫缺陷者CMV溃疡等所致自发性穿孔阑尾炎、憩室炎或肠道肿瘤，肠套叠、肠梗阻或肠系膜血管阻塞引起肠坏疽化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、腹膜手术污染或外科吻合部位破裂
5、腹腔内或脏器脓肿破裂等,病原学,内源性常见由正常寄殖在腹腔内某些脏器粘膜内层的细菌所致 正常胃内空腹时胃液含细菌103cfu/ml，绝大多数为兼性革兰阳性微需氧菌，如念珠菌属、乳杆菌属和链球菌属小肠上部细菌稀少，主要为唾液细菌结肠中粪便含细菌1011cfu/ml专性厌氧菌如脆弱拟杆菌和双歧杆菌兼性需氧菌主要为E.coli，两者之比约为103104:1继发于肠穿孔、阑尾炎、憩室炎破裂的常见病原菌为肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌（3%15%）外源性少见金葡菌、淋球菌或结核杆菌，这些病原菌引起腹腔内或邻近脏器感染，进而播散累及腹膜,病原学,继发性腹膜炎通常为混合感染绝大部分患者的病原
6、菌源于胃肠道兼性需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属专性厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭菌属其他不常见的病原菌有金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等,诊断,WBC 升高，PMN为主腹部仰卧、直立、侧卧位X线摄片脏器破裂可见游离气体液平或气体的斑状阴影可见于腹腔或内脏脓肿 超声波检查全腹及盆腔CT平扫加增强腹腔穿刺有助于诊断,治疗原则,抗菌药物不能代替外科处理当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物 根据培养及药敏结果后调整治疗方案,治疗原则,局限性
7、腹膜炎经外科引流及清创术可获良好效果早期应用抗菌药物控制血流感染和早期迁徙性病灶减少化脓性并发症预防感染的局部扩散如单用抗菌药物而不予以引流，则很难治愈,留取相关的检验标本（血液或腹腔穿刺液）后，须立即予以抗菌药物治疗应根据最可能的厌氧菌和兼性需氧菌选用疗效可靠、毒性最低的抗菌药物获知药敏结果后，据以调整治疗方案,治疗原则,抗菌药物必须能进入感染部位并达到具有作用的浓度，抗菌药物被代谢灭活以及细菌生长缓慢、pH值低、低氧化还原电位、坏死组织和细菌产物等可降低药物的活性AG和克林霉素在酸性环境中活性降低AG在低氧化还原电位时活性降低内酰胺类对菌量大的细菌的作用减弱,治疗原则,肠杆菌科细菌感染可供
8、选用的抗菌药物广谱青霉素类头孢菌素类氨曲南氨基糖苷类氟喹诺酮类脆弱拟杆菌等厌氧菌感染可选用克林霉素、甲硝唑、氯霉素等。头霉素类、BL-BLI及碳青霉烯类，对肠杆菌科细菌及脆弱拟杆菌等厌氧菌均有效，可根据病情加以选用。,可选药物,单药BLBLI碳青霉烯类头霉素类联合（与抗厌氧菌药物联合）氨基糖苷类的联合头孢菌素类的联合氟喹诺酮类的联合,产AmpC酶菌株,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，危险因素长期住院先前抗生素治疗部分治疗后腹膜炎治疗碳青霉烯类头孢吡肟氟喹诺酮类氨基糖苷类,产ESBLs菌株,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科ESBLs可灭活所有3rd头孢菌素产
9、ESBLs菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对FQs、AG耐药ESBLs可被舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦灭活治疗碳青霉烯类BL/BLI,抗菌药物的疗程,疗程一般至感染的症转、体征消失，体温、WBC及胃肠道功能恢复正常，通常为57日局限性感染、且已手术切除者，如阑尾炎和胆囊炎仅需短程疗法（24h）腹部穿透伤后，仅需手术干预切除病变的器官、终止继续污染及短程抗菌药物治疗持续性脓毒症提示腹腔内脓肿形成需要引流腹腔内污染源未清除并发医院耐药菌感染,序贯疗法,自静脉给药改为口服给药的序贯疗法具有明显的经济、医疗保健及社会效益 优势减少治疗费用缩短住院时间降低输注相关并发症的危险自静脉给药改为口服的
10、条件症状体征显著改善连续2次体温正常（间隔8h）白细胞计数下降胃肠道功能适宜于口服,序贯疗法,药物选用可依据病原菌及药敏试验结果，选用针对性、具恰当药动学特性的窄谱抗菌药物如未分离出病原菌，则口服药的抗菌谱应与所用的静脉制剂相同考虑到依从性问题，选用药物宜不良反应少、每日给药12次避免潜在的药物相互作用，避免可能干扰药物吸收的抗酸剂及某些食物,局部给药,腹腔内灌洗液中加入抗生素或消毒剂仍存在争论，术中的有效性或术后持续腹腔内灌洗的有效性尚不清楚一般而言，许多抗菌药物早在腹腔内可达有效浓度，不需要腹腔内给药,腹腔内脓肿,病因学,腹腔内脓肿可并发于原发性或继发性腹膜炎，但常见于弥漫性腹膜炎之后。由
11、于机体强大的抵抗力，以及积极的抗菌药物治疗使炎症局限。但脓液未完全吸收，脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜、肠系膜等包裹粘连形成局限性脓肿，其中以膈下脓肿、盆腔脓肿为多见，有时也存在于肠襻间或其他部位。引起继发性腹腔内脓肿的疾病有阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术趋势阑尾炎相关性脓肿的形成呈减少趋势创伤和憩室炎相关性脓肿呈增多趋势,病因学,脓肿的部位通常与原发病及腹腔引流的方向有关阑尾炎多与右下腹及盆腔脓肿有关结肠憩室炎多与左下腹及盆腔脓肿有关胰腺炎多与网膜囊脓肿有关在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、14%位于左下腹、14%位于盆腔、2
12、0%位于肝周围不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病发病率不同,膈下脓肿 原发性通过血流传播所致，临床上少见。继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占膈下脓肿的6085。盆腔脓肿 在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一。,病原学,腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占60%70%，以脆弱拟杆菌最为常见其他常分离到的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆
13、菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌属,诊断,临床表现实验室检查非创伤性影像学检查超声波CTMRI,治疗,腹腔内脓肿的主要治疗为引流留取恰当的标本进行培养后，应立即予以抗菌药由于病原菌与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌药物治疗应针对厌氧菌和肠杆菌科细菌继发性腹膜炎的抗菌药治疗方案适用于本病根据血液或手术时或导管引流获取的脓性物培养及药敏结果，调整抗菌药方案病程中如有指征需重复进行血液和脓性物培养，作为更改抗菌药的依据,脏器感染,急性阑尾炎,常见病原菌为肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃氏菌、沃氏嗜胆菌、厌氧革兰阳性球菌等急性阑尾炎一经确诊应手术切除阑尾,在阑尾炎早期，浆膜面无脓苔或仅有少量纤维素
14、性渗出物，如手术操作未污染手术野，则无需给于抗菌药疑有穿孔者应在准备手术的同时予以抗菌药治疗抗菌药的选用参见急性化脓性腹膜炎部分,急性胆囊炎,通常为需氧菌与厌氧菌混合感染肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为80%90%，其中尤以脆弱拟杆菌为主,抗菌药物治疗,治疗指征重症或老年患者和有感染并发症者如气肿性胆囊炎、穿孔伴腹膜炎、胆囊周围脓肿或胆管炎等经验治疗抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑亚胺培南、美罗培南BL-BLI可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素获知培养及药敏
15、结果后，调整为更具针对性的方案,围术期应用抗生素可预防术后感染并发症围术期应用抗生素老年人有黄疸史或手术时黄疸胆结石阻塞胆管寒战及发热或有胆道手术史者药物头孢菌素AM-SB,急性梗阻性化脓性胆管炎,肠道GNB及厌氧菌为最常见的分离菌胆道留置斯滕特装置者可窝藏耐药菌如铜绿假单胞菌与单纯性胆囊炎相比，约50%的患者发生菌血症血培养常见的分离菌大肠埃希菌（52%）脆弱拟杆菌（22%）产气荚膜杆菌（16%）,治疗,因为本病为严重感染常并发菌血症和休克，必须适时予以抗菌药物治疗依据病原学发现及药敏结果胆囊炎的抗菌药物治疗方案适用于本病抗菌药物治疗主要针对并发的菌血症，因在胆道阻塞时单用抗菌药物不能杀灭细
16、菌及早手术解除胆管梗阻，但个别对抗生素治疗反应迅速者例外,急性胰腺炎、胰腺脓肿,胰腺炎胆汁性酒精性外科术后或创伤后逆行性胰胆管造影（ERCP）的并发症绝大部分胰腺脓肿为胰腺炎的并发症急性胰腺炎后约1%9%发生胰腺脓肿穿透性消化性溃疡或继发性胰腺囊肿感染亦为胰腺脓肿的原因,病原菌,主要为肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属，铜绿假单胞菌等假单胞菌属及肠球菌属等约1/31/2胰腺脓肿为复数菌感染研究已证实胰腺脓肿中有厌氧菌存在,治疗,胰腺脓肿早期外科引流最为重要胰腺炎早期预防应用抗生素并不能有效预防随后胰腺脓肿的发生初始抗生素治疗须覆盖大肠埃希菌、其他肠杆菌科细菌和厌氧革兰阴性杆菌继发
17、性腹膜炎的抗菌药物治疗方案适用于本病,治疗,穿透性好又对病原菌有效的抗菌药物氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南和甲硝唑等，其胰腺药物浓度约高于细菌MIC至少10倍以上 其他如头孢噻肟、奈替米星、克林霉素及氯霉素等在胰腺中亦可达到相当浓度如为坏死性胰腺炎，予以亚胺培南，疗程24周根据培养及药敏结果，调整抗菌药物方案,细菌性肝脓肿多源于胆道感染、阑尾炎、憩室炎和腹膜炎细菌性肝脓肿也可为肝移植后感染并发症之一细菌性肝脓肿较阿米巴肝脓肿为多见约3%9%的阿米巴肠炎患者并发阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿可发生于任何年龄，但儿童少见，多继发于新生儿脐静脉插管后,肝脓肿,病原菌,化脓性肝脓肿通常为复数菌感染多
18、数患者可培养出肠道GNB，通常为E.coli50%的化脓性肝脓肿由厌氧菌所致革兰阳性厌氧球菌拟杆菌属梭杆菌属放线菌属金葡菌或GAS检出率20%金葡菌常见于儿童，主要是5岁儿童，通常为血源性,Liver abscess A contrast-enhanced CT scan of the upper abdomen demonstrates a large gas-containing abscess in the right lobe of the liver.This location is easily amenable to percutaneous CT-guided drainage
19、.,治疗,肝脓肿的治疗包括穿刺引流和抗菌药物治疗由于病原菌通常与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌药物治疗同样需针对厌氧菌，尤其是脆弱拟杆菌，和肠杆菌科细菌治疗方案沿用方案：氨苄西林+APAG+甲硝唑替换方案：甲硝唑+3rd头孢菌素、或头孢西丁、或TC/CL、或PIP/TAZ、或AM/SB、或FQs甲硝唑+亚胺培南或美罗培南获知病原学及药敏结果后，调整治疗方案疗程宜长，通常超过1个月为防止复发，多发性肝脓肿疗程需长达4个月,阿米巴肝脓肿,通常用组织杀阿米巴药物治疗，如甲硝唑或注射用去氢吐根碱甲硝唑的疗效与去氢吐根碱相仿，但对肝内及肠道内病变均有作用，而且毒性较低穿刺适应征药物治疗反应差左叶巨大脓肿可能
20、破入心包引起死亡者预防巨大脓肿破裂如初始抽出物超过250ml，需重复穿刺抽吸,脾脓肿,病原学SBE 病程中发生的脾脓肿，通常由金葡菌或链球菌属所致。亦可能检出肠杆菌科细菌和厌氧菌。有报道患者中25%为复数菌感染，包括厌氧菌真菌性脾脓肿通常为播散性念珠菌病的一部分。,脾脓肿,抗菌药物需选用抗菌谱广，并需联合应用对链球菌属和需氧及厌氧革兰阴性杆菌均具抗菌活性的药物心内膜炎并发的脾脓肿的患者首选耐酶半合成青霉素，必要时亦可选用去甲万古霉素或万古霉素。发生于腹腔感染基础上的患者常为复数菌感染，治疗参见继发性腹膜炎。免疫缺陷患者的病原菌多为念珠菌属，宜选用两性霉素B，亦可选用氟康唑，然后根据培养及药敏结
21、果调整给药方案,CAPD相关性腹膜炎,腹膜炎为CAPD的主要并发症腹膜炎发生率自0.53/人.年不等，平均1/人.年进行CAPD的患者，最初6个月中约45%发生腹膜炎，第一年增至60%70%再发性腹膜炎见于20%30%的患者，为终止CAPD最常见的原因,发病机理,绝大多数患者感染源为导管被常见的皮肤菌群污染病原菌污染腹腔的途径导管出口皮下窦道感染一过性菌血症换袋时透析液输注系统污染,病原菌,革兰阳性菌约占分离菌的60%80%以表皮葡萄球菌最为常见其次为金葡菌、链球菌属和棒状杆菌革兰阴性菌约占分离菌的15%30%以大肠埃希菌最为常见其次为克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和假单胞菌属少见的病原菌有
22、不动杆菌属、白色念珠菌和厌氧菌,诊断,临床表现腹透液混浊、腹痛及触痛（60%80%）恶心和呕吐（30%）发热（10%20%）腹泻（10%）腹透液检查白细胞计数100/mm3，约85%以上500/mm3，PMN50%革兰染色阳性率为9%50%,治疗,治疗腹膜炎时需通过全身或腹腔给药维持腹腔内适当的药物浓度由于CAPD腹膜炎为局限性感染，全身给药并无优势，因此首选腹腔内给药重症患者需住院治疗，除腹腔内给药外，尚需静脉给药,治疗,进行培养后，依据革兰染色结果或最可能的病原菌，进行初始抗菌药物治疗合理的初始经验治疗方案为万古霉素联合氨基糖苷类或第三代头孢菌素根据培养及药敏结果结果，调整治疗方案CAPD腹膜炎的最短疗程尚未确立，但疗程一般为10日3周,治疗反应,绝大多数患者治疗4896h后临床改善如96h后症状及体征持续，需重新评价病原菌耐药少见病原菌其他腹腔内疾病口服及腹腔内用药并不能有效预防腹膜炎,拔除导管指征,持续性皮肤出口或窦道感染真菌、粪便或分枝杆菌腹膜炎铜绿假单胞菌腹膜炎持续性腹膜炎相同病原再发性腹膜炎导管不畅腹腔内脓肿亦需拨出导管,
