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1、腺病毒肺炎,一、流行病学二、病因 三、病理四、临床表现五、并发症六、诊断七、治疗八、后遗症,目录,腺病毒感染是我国儿童较常见的疾病之一，可引起咽结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重的类型之一，多见于个月至岁的婴幼儿。20世纪50、60年代，我国北方曾有大的流行，其病死率可高达10，存活者有1460可遗留不同程度的肺后遗症。近年来呼吸道合胞病毒肺炎占病毒性肺炎第一位，但仍可见散发的典型的腺病毒感染。年龄小是预后差的影响因素之一，其原因与此阶段腺病毒特异抗体的缺乏有关。有报道，引起10-15%新生儿病毒性肺炎。北方地区冬春季为高发季节，南方以秋季多见。,一、流行病学,
2、儿童社区获得性肺炎管理指南2013，中华儿科杂志2013年11月第51卷第11期,2008年发表的一篇文章，苏州儿童医院316例3岁以下肺炎住院患儿痰标本中，病原体检出率为60.8%，其中细菌检出率为51.3%,病毒检出率为6.3%,细菌和病毒混合检出率为3.5%，细菌感染中以流感嗜血杆菌(14.6%)和肺炎链球菌(10.1%)为主，病毒感染则以呼吸道合胞病毒(4.0%)和腺病毒(3.6%)为主,二、病原学,腺病毒,腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期
3、（发病510天或更早）上升4倍以上。已知有41个血清型别，3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多。在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62为重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14有永久性肺损害，病死率345。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，19641966）。,三、病理,主要病变：局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62为严重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14有永久性肺损害，病死率345。,四、临床表现,（1）发热：潜伏期38天。急骤发热起病，第12日起39以上的高热，至第
4、34日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上超过40。轻症7-11天热退，重症可达2-4周。（2）呼吸系统症状：频咳或轻度阵咳，咽部充血，卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多始于第36日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期听诊有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第34日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周。,1.症状,四、临床表现（二）,（3）神经系统症状：发病34天以后出现嗜睡、萎靡等，重症晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒
5、所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。（4）循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般小于160bpm，重症多在160180bpm，有时达200bpm。心电图一般为窦性心动过速，重症有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压。重症病例的35.8%于发病第614日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下36cm，质较，少数也有脾肿大。,四、临床表现（三）,（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关。（6）其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。,2.病
6、程,四、临床表现（四）,本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在711日体温骤降，其他症状也较快消失，肺部阴影则需26周才能完全吸收。重症病例于第56病日以后显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第1015日退热，肺部病变的恢复期需14月之久，34个月后尚不吸收者多有肺不张，可能发展成支气管扩张。,五、并发症（）、继发细菌感染,并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；痰为黄色或淘
7、米水色；身体其他部位有化脓灶；出现脓胸；X线检查出现新的阴影；白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。,五、并发症（二）,、DIC：重症腺病毒肺炎的极期（第615日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。、病毒性心肌炎：重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎，起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，心肌缺氧、水肿消除，恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心
8、界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。,六、诊断（一）,1.实验室诊断,（1）病毒分离法：特异性强，灵敏度欠佳，成本高，操作繁杂，并且受诸多条件影响，一般需要12周。（2）免疫荧光法：鼻咽部抽吸物快速诊断ADV抗原，敏感、快速、准确，近年来广泛采用。（3）ELISA方法:检测ADV抗原、抗体，简单、快速、特异性强，有助于早期诊断，3 4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，适用于流行病学调查。IgM的产生有利于早期诊断，IgG产生稍晚，在7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。（4）聚合酶链反应 PCR:比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏
9、感，还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。（5）PCR ELISA：操作简便，对于低水平ADV-DNA复制有较高检出率。高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化。,六、诊断（二）,、实验室检查WBC早期（1-5天）大部分减少或正常，晚期继发细菌感染时升高。有脑膜刺激症者，CSF一般正常。,六、诊断（二）,.X线检查,X线形态与病情、病期有密切关系。早期：肺纹理增厚、模糊；发病第35天：出现肺部实变，大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病第611天：病灶密度随病情发展而增高、增多，分布较广，
10、互相融合。与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶。发病第814天以后：大多数病变吸收，若继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。,六、诊断（三）,.胸部CT影像表现,肺内表现：以多肺叶受累的肺实变为主要特征，团簇状影尤为突出，常密度较高、边缘模糊、强化均匀。肺外表现：以胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。,六、诊断（四）,.胸部CT影像表现,六、诊断（五）,六、诊断（六）,七、治疗（一）,、一般治疗：加强护理，休息、营养及入液量，控制感染
11、，防止并发症。对症：镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。、抗病毒治疗（）三氮唑核苷（利巴韦林）：具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。10-15mg/kg.d，po/iv/igtt。（）干扰素：广谱抗病毒药。抑制病毒进入细胞内，阻断其蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成；抑制病毒颗粒的装配；同时调节免疫，增强吞噬功能和T细胞、B细胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感（毒力强的7b），有些很敏感（7d和 3）。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶
12、吸收速度等方面具有一定的效果。100万u/次，qd，im/iv，显著缩短排毒时间，且副作用小。,七、治疗（二）,IVIG有明显的抗病毒、抗细菌作用，又有广泛的免疫调节作用。可使全身感染的疾病严重程度改善，受损脏器的个数减少，休克发生率、病死率下降；ICU的住院天数和呼吸机应用天数缩短。国内外研究表明，早期IVIG加其他综合疗法可使病毒性疾病早期得到控制，可调节腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，从而促进疾病恢复并改善其预后。,、输血、输血浆或应用丙种球蛋白,七、治疗（三）,、继发细菌感染的防治。、肾上腺皮质激素：曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、
13、昏迷、休克、40.6以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。,八、后遗症,腺病毒下呼吸道感染存活者有1460可遗留不同程度的肺后遗症。而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多，在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62为严重的肺感染如毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14有永久性肺损害，病死率为345。腺病毒肺炎常遗留的后遗症为：闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。,六、后遗症,1.闭塞性细支气管炎,闭塞性细支气管炎（bronchilitis obliterans，BO）也有译作闭塞性毛细支气管
14、炎，是由小气道炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。它是一病理诊断。病变部位累及细支气管和肺泡小管，肺实质几乎不受累。腺病毒是引起感染性BO最常见的病原。在一项引起BO的危险因素的研究中，腺病毒毛细支气管炎和机械通气为BO较强的、独立的危险因素。另一项研究将腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎进行比较，发现腺病毒肺炎中有2例死亡，存活的46例中有5例发生BO；而非腺病毒的70例肺炎中无死亡，也无发生后遗症。在最近的腺病毒肺炎的5年随访的研究中发现，几乎一半（47.7）的患者发展为BO。而发展BO的危险因素主要为急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用，急性期重症比轻症患者更易发展为BO。在
15、2011年发表于临床儿科杂志（卷期）的12例腺病毒肺炎中，有2例遗留闭塞性细支气管炎。,六、后遗症,腺病毒为DNA病毒，在感染机体细胞内复制的周期中，可引起细胞的溶解和死亡。在引起坏死的过程中，中性粒细胞、炎性介质也起着重要作用。研究表明重症腺病毒肺炎的患儿体内IL-6、IL-8、TNF增高。IL-6可激活补体，引起细胞的损害，上调黏附因子和其他细胞因子的表达，从而加强炎性反应。IL-8是最强的中性粒细胞和T淋巴细胞激活和趋化因子，在炎性反应过程中起着关键作用，它可激活中性粒细胞的溶酶体酶的释放、氧自由基的释放等功能，从而破坏肺组织。腺病毒肺炎的病理为坏死性毛细支气管炎、坏死性的肺浸润。坏死性
16、的小气道上皮和黏膜下纤维化，瘢痕的形成导致细支气管腔向心性狭窄和破坏，可见黏液栓、慢性炎症。纤维化组织部分或完全阻塞细支气管或肺泡小管。管腔内充满大量的炎症渗出物以及管腔内坏死物质机化后均可阻塞导致闭塞性细支气管炎。感染后的BO为狭窄性闭塞性的细支气管炎。腺病毒肺炎的病情重，BO发生率高。其他病原如流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原体的呼吸道感染也有遗留BO的报道，但均较腺病毒肺炎所致者远为少见。其他原因如胃食管反流、肺移植术后等都可引起BO，Stevens-Johnson综合征也可并发BO。,六、后遗症,Myers和Colby根据组织学特点将BO分为两大类型：狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症
17、或纤维化的阻塞；增生性细支气管炎，即管腔内肉芽组织阻塞，同时肺泡内也有肉芽组织的存在。由于两者的临床和预后不同，现已分别指两种疾病，前者为通常所说的闭塞性细支气管炎，后者为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。儿童BO组织学上变化大，可分为轻的细支气管炎到细支气管和气管被纤维化组织完全阻塞。早期毛细支气管上皮坏死和黏膜、黏膜下、毛细支气管周围以及毛细支气管腔炎症渗出，主要是终末毛细支气管腔。渗出的炎症细胞有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔。毛细支气管扭曲并包含黏液栓。进一步导致黏膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆。因此需早期
18、积极治疗，防止疾病的进展。,六、后遗症,BO患者临床表现为慢性咳嗽、喘、运动耐受性差，重者可有三凹征。喘鸣音和湿罗音是最常见的体征。患儿往往在急性感染或肺损伤后持续出现以上症状达数月或数年。并且咳、喘、湿罗音、胸部X线的过度充气可因以后的呼吸道感染而加重。重者BO症状持续，多死于呼吸衰竭；存活者症状可渐减轻，住院次数减少，但影像学检查结果无改善。BO患者的高分辨率CT（HRCT）扫描显示片状分布的马赛克灌注，支气管扩张、支气管壁增厚和气体潴溜。马赛克灌注征为肺密度减低区域合并血管管径的细小，通常边界不清。相邻的肺密度增高区域血管影粗，表明灌注增高。有文献报道比较14例BO患儿和22例严重哮喘患
19、儿的HRCT显示BO呼气相的气体潴溜占100，为BO最常见的表现。其次为支气管壁增厚占93，磨玻璃样改变占50，马赛克征占50，但严重哮喘患儿的CT可见呼气相气体潴溜和支气管壁增厚，但马赛克征象很少见，因此认为马赛克征象的出现高度提示BO的诊断。,六、后遗症,在报道的20例感染后BO的HRCT研究中，所有患者均有气体潴溜和马赛克征象。5例有支气管扩张，6例有肺不张。肺通气和灌注扫描显示通气和灌注的缺损或减弱，而且通气灌注区域与影像学支扩、支气管增厚的区域一致。通气灌注扫描（Ventilation scan）和HRCT是无创性检查诊断BO的重要手段。近年来研究认为HRCT和肺功能实验可作为临床诊
20、断的依据。感染后BO诊断标准为急性感染后持续的阻塞症状如喘息、湿罗音、气短持续6周以上；HRCT示支气管扩张和马赛克征象；排除其他肺疾病如囊性纤维性变（CF）、异物吸入、先天异常、结核、艾滋病（AIDS）和其他免疫缺陷。,六、后遗症,目前BO治疗困难，多数采取持续使用糖皮质激素和支气管舒张剂，同时联合其他支持治疗，应强调多学科协同治疗。长期使用糖皮质激素虽不能逆转已形成的气道阻塞，但可减轻气道高反应性和继发于病毒感染或过敏的支气管狭窄。临床未及时使用糖皮质激素的PIBO病例几乎均遗留肺影像学改变，肺功能逐渐恶化。但糖皮质激素使用途径、剂量、疗程无统一标准。有学者推荐口服泼尼松12 mg（kgd
21、），足量用13个月后依病情逐渐减量，总疗程1年，病重者治疗初期可给予甲基泼尼松龙12 mg（kgd）静脉滴注，35 d后改为口服泼尼松治疗。在全身糖皮质激素治疗同期可辅以糖皮质激素吸入治疗。也有学者推荐静脉甲基泼尼松龙冲击疗法，30 mg（kgd）（最大不超过1 g），连用3 d，每月重复1次，共36个月，用于严重BO患儿，可减少长期全身用药的不良反应，但缺乏证实其有效性的对照实验。,BO患儿喘息加重时使用短效2受体激动剂可部分缓解阻塞症状。长效2受体激动剂不单独使用，常作为减少吸入性糖皮质激素用量的联合用药。有研究显示短效2受体激动剂可使约25BO患儿受益，对支气管舒张剂有反应可能是长期应用
22、激素的指征。BO患儿易发生反复呼吸道感染，需根据病原选择相应抗生素。基于抗菌活性之外的抗炎活性和免疫调节作用，有学者推荐长期、间断服用阿奇霉素治疗BO，但仍缺乏证实其有效性的全面临床研究。,六、后遗症,六、后遗症,多数BO患儿需要氧疗，尤其在病程第1年。出现支气管扩张、肺不张者可予肺部理疗。充分营养支持，预防呼吸道感染，避免被动吸烟对BO患儿亦很重要，有研究发现，20PIBO患儿有不同程度的营养不良，营养可能成为影响BO预后的重要因素。对局部支气管扩张、慢性肺叶不张保守治疗不理想者可考虑外科手术治疗。持续严重的气流阻塞、肺功能逐渐恶化者可行肺移植。BO的预后。BO病情有轻有重，目前无明确影响及
23、改善预后的因素。一项对18例腺病毒肺炎后BO患儿随访5年的研究发现，所有患儿呼吸道症状及体征均明显好转。另一项对31例BO患儿平均随访35年的前瞻性研究则显示，BO病死率97，677遗留症状和体征，临床缓解率仅226，而且起病年龄越大或存在特应性体质（血清中IgE升高）者预后可能更差。多数研究认为BO患儿肺功能恢复不佳。Cazzato等对11例PIBO患儿进行10年前瞻性研究后发现，其FEV1及FEF 2575均以每年1的速度下降。,六、后遗症,2.单侧透明肺,单侧透明肺（unilateral hyperlucent lung）又称为Swyer James Macleod syndrome是一
24、组临床、病理、X线综合征。单侧透明肺的胸片有一定特征性，患侧肺或肺叶（段）过度透亮，呼气时气体储溜明显，均表现为小气道阻塞的特征。肺容积可正常或有不同程度的缩小，病肺之血管纤细、稀疏、短缩。支气管造影为闭塞性细支气管炎的特点。实质上单侧透明肺病理也为闭塞性细支气管炎。病理表现为患侧肺小支气管闭塞，肺泡数减少，有气肿性肺泡，肺动脉发育不良及毛细血管减少。,六、后遗症,单侧透明肺多见于腺病毒肺炎之后，尤其是7型腺病毒肺炎后发生率为高。1983年Spigelblatt等报告的2例均为腺病毒7型所致；北京儿童医院的106例3、7型腺病毒肺炎中，有9例在以后的随访中出现了单侧透明肺。此外也有报道百日咳、
25、支原体肺炎可引起单侧透明肺。单侧透明肺实质上为闭塞性细支气管炎、肺血管细小影响肺发育结果。临床表现可轻可重，可无症状或出现咳嗽或喘息。肺部可闻及喘鸣音。大多数的单侧透明肺的患儿得到诊断较晚，部分病例可在成人期拍胸片时偶然发现。CT较平片能更多的反映病变，CT可显示双侧病变，但分布不对称，或为肺叶（段）的病变，中心支气管通畅，患侧肺门缩小，肺叶或段支气管细小，肺血管细小。CT还可显示支气管扩张以及不均匀的通气灌注征。,六、后遗症,3.支气管扩张,支气管扩张是反复细菌感染和炎症引起的气道和气道周围组织受损导致气道不可逆的扩张。关于支气管扩张的病因研究较多，多数是由于呼吸道感染如严重肺炎、百日咳、麻
26、疹、结核等引起。支气管扩张是反复肺炎或下呼吸道感染的结果，在引起感染后支扩危险因素的研究中，发现肺炎的严重度、肺不张和需氧治疗为有意义的危险因素。而母乳喂养似乎有一定的保护作用。,六、后遗症,在腺病毒肺炎的长期随访研究中，支气管扩张的发生率为310，与随访时间的长短有关。国外曾对27例腺病毒肺炎进行10年随访，结果6例发生支气管扩张，其中4例（148）确诊为腺病毒肺炎。70年代国外学者对4例腺病毒肺炎进行临床、病理分析后发现，4例肺部病理均有闭塞性细支气管炎。而支气管炎症、支气管扩张随时间的延长越来越严重。腺病毒肺炎的支气管扩张为闭塞性细支气管炎的结果。支气管扩张为闭塞性支气管炎的间接征象。有研究发现支气管扩张中，有9为闭塞性细支气管炎。此外，腺病毒肺炎还可遗留肺间质纤维化，在高丽梅等对109例腺病毒肺炎的随访中，发现绝大多数有不同程度的间质增厚、纤维化。,六、后遗症,在腺病毒肺炎的后遗症中，闭塞性细支气管炎为其基础病变，单侧透明肺为其影响肺发育的结果，部分支气管扩张也可为闭塞性细支气管炎阻塞继发感染的结果。近年临床诊断为闭塞性细支气管炎的比例并不少见。而且多数发生在重症肺炎之后，腺病毒是引起小儿重症肺炎的常见病原之一。因此，腺病毒肺炎的后遗症值得进一步关注。,
