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1、舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值,内容,舒张性心衰的诊断舒张功能不全的超声评价舒张性心衰的治疗,心脏的功能,起搏功能兴奋功能传导功能收缩和射血功能舒张和充血功能调节功能内分泌功能,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,心室收缩舒张运动的协调性,心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好,心力衰竭,通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静
2、脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。,慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001,充血性心力衰竭的诊断,美国国立心肺研究院的诊断标准主要条件：肺部啰音胸部X线有充血性心力衰竭表现肺动脉楔压或左室舒张末压1.87kPa(14mmHg)次要条件：有第三心音心脏指数（CI）2.2L/(min*m2),动静脉血氧差5.5%或中心静脉血氧铇和度56%中心静脉压升高动脉血氧分压7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭,Framingham心力衰竭诊断标准,主要条件：夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒颈静脉怒张或搏动增强肺部啰
3、音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底心脏扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音奔马律颈静脉压升高0.147kPa(150cmH2O)循环时间25sX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到KerleysB线肝颈静脉回流征阳性,Framingham心力衰竭诊断标准,次要条件踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液潮气量降低最大量的1/3主要或次要条件对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg判断方法具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊,NEJM 1971:285;1441,BOSTON心力衰竭诊断标准,舒张性心衰的诊断,ES
4、C 2008年建议需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南有典型的心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）,中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）,有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病。,DHF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50%且 左心室舒张
5、末期容积指数(LVED VI)97 ml/m,左心室松弛、充盈、舒张期扩张和僵硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤,NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/ml,DHF,组织多普勒E/E 8,From Paulus.Eur Heart J.2007,正常舒张功能的含义,舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量舒张中晚期在正常心室充盈压（主要
6、指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。,主动舒张 松弛性,快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程的分子机制：细胞浆内Ca+重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。,Relaxation,Max Dp/dt,5mmHgLVEDP,-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time consta
7、nt of isovolumic relaxation,左室心肌松弛时间40ms,Cath,被动舒张顺应性,舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维）数量、形状、分布。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVR），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dp）。衡量指标为心腔僵硬度（dp/dv）。,Compliance,Measure of
8、the change in pressure over the change in volume dV/dP,Cath,心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数40ms，,评价舒张功能的金标准,评价心功能的超声技术,M型超声，二维超声心动图，频谱多普勒技术。组织多普勒技术，AQ，三维超声心动图,评价参数,心室腔大小心肌运动速度收缩功能每搏量，每分钟射血量心脏指数射血分数室壁节段运动异常积分左室收缩末容积舒张功能,舒张功能不全的超声评价,二维超声心动图,Normal,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Au
9、rigemma,Zile,GaaschCirculation 2005,正常人 23 6 ml/m2 松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常 31 8 ml/m2（34ml/m2）限制性充盈 48 12 ml/m2,J Am Coll Cardiol,2005;45:87-92,左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比,多普勒超声心动图,二尖瓣血流频谱肺静脉血流频谱组织多普勒血流扩布速度,二尖瓣血流频谱常用指标,二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关E/A比值（正常E/A1）E峰减速度时间（D
10、T），心肌的松弛功能异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）,心动周期,正常值：E/A=0.75 1.5 DT：160-240ms,IVRT的正常值：60-90ms,检测方法,high normal delayed relaxationfilling pressure,左房压对左室等容舒张时间的影响,二尖瓣血流EA比与预后的关系,；,肺静脉血流频谱常用指标,收缩期峰（S波）值流速（PVs）舒张期峰值流速（PVd）减低左室舒张早期松弛延缓房缩期流速Pva:正常35cm/s增大,持续时间延长左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD 1PVs/PVd:正常值S/D1,检测前提：窦
11、性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间,检测方法,a reversal,Mitral A duration,PV a duration,肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比,波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（0.88）。S/D 1提示左房压增高。,多普勒超声心动图小结,E,A,舒张功能正常,松弛性和顺应性正常IVRT=60 90msEDT=160 240msE/A=1S/D 1Ar 1,舒张功能轻度减退,松弛性：I
12、VRT：90msEDT：240msE/A：1Ar：1,舒张功能中度减退,顺应性中度 IVRT：=60 90msEDT：=160 240msE/A：=0.75 1.5S/D：1Ar：35cm/sAd/Ard：1,假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同,舒张功能重度减低,顺应性严重-限制型充盈IVRT：=1.5 S/D：35cm/sAd/Ard：1,Mitral inflow,PV flow,多普勒频谱,组织多普勒,受心脏负荷影响少，更可靠正常值室间隔Ea8cm/s侧壁Ea10cm/s所有部位 Ea/Aa 1当Ea 8cm/s并 E/Aa 1，往往提示舒张功能异常。,检测方法,normal diast
13、olic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure,sm,sm,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,舒张功能减退的组织多普勒表现,Em,Am,Sm,Am,Sm,Em,Am,Sm,Em,舒张功能减退的组织多普勒表现,m,m,m,m,E/Ea是评估左室充盈压的良好指标,E/E10时判定PCWP 12mmHg的敏感性为91，特异性为81%。E/E 15时判定PCWP 多20mmHg,SR Ommen,RA Nishimura et al Circulation 2000,E/Ea是评估左室充盈压的良好
14、指标,左室充盈压正常时，E/Ea8E/Ea 10 15时，充盈压可疑 E/Ea 15时，充盈压肯定异常,TDI of mitral annulus velocity,Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Sohn,et al JASE 1999,Exception:in pts with constrictive pericarditisE/E is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha,Jae
15、Oh et al Circulation 2001,S.F NaguehCirculation 1999,E/VpFor estimation of filling pressure,S1,S2,S1,D3,D2,D1,二尖瓣彩色血流传播速度,评估舒张功能原理舒张早期LV主动松弛产生心腔内PG，驱动血流从MV口向心尖流动。LV压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小导致Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低的程度和速率，故Vp下降）。,评估舒张功能方法一,取心尖四腔切面，启动CDFI并调整M型取样线通过二尖瓣口至心尖使
16、之与舒张期充盈血流平行，然后启动M型成像，在窦性心率者显示两个与E和A相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方向延伸4cm处的斜率。,评估舒张功能方法二,降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流的最大斜率,Normal Vp,Slow Vp,Vp正常值：30岁者Vp 45cm/s 30岁者Vp 55cm/s,NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized,正常E/Vp=1.1轻度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0,E/Vp比值与 LA 压力密切相关,E/Vp1.5 时 LA 压力增高。AMI 后
17、E/Vp1.5者的预后明显好于E/Vp1.5者。有报道E/Vp预测AMI 后发生心衰及死亡的价值优于EF。,左室充盈状态的综合判断,Mitral inflowPulm venous flowTDIColour M-mode flow propagation velocity,Indices of diastolic dysfunctionGrade E/ADT S/D Pva A-a dur Vp Tau(ms)(cm/s)(ms)(cm/s)Normal 1-2 150-200 1 45 NMild 200 1 200 1 35 20 35 20 2 35 20 45,估测左室充盈压升高的指
18、标,Enlarged LAdeceleration time(DT)20 mmHgprovided that LVEF is abnormal eg.2E/Em 15 indicates PCWP 20 mmHguseful even in AF,sinus tachycardiabut not accurate in constrictive pericarditisPV velocity:PVs 35cm/sE/Vp 2,超声心动图表现评价舒张功能的限制,心率前后负荷二尖瓣返流严重程度年龄肥厚心肌病及缩窄性心包炎技术要求等,舒张性心力衰竭的治疗治疗目标,减轻充血控制高血压预防和治疗心肌缺血
19、预防心动过速维持心房的收缩功能阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转改善左室松弛功能,舒张性心力衰竭的治疗尚未明确,利尿剂治疗高血压ACE抑制剂、ARBS中性结果受体阻滞剂无相关研究钙通道阻滞剂无相关研究醛固酮受体阻滞剂TOPCAT限钠,心力衰竭的治疗现状,收缩性/射血分数降低的心力衰竭循证医学多项随机、双盲、对照临床试验基于预后的治疗措施在病理生理与治疗方面普遍取得共识,舒张性/射血分数正常的心力衰竭医学个案机理研究和非确定性试验基于症状的经验性治疗措施有关机制与治疗的共识有限随机试验的结果通常与观察研究数据不一致,医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压(I A)医师应当控制心房颤动患者的心室率(I C)医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿(I C)冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗(IIa C)心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状(IIb C)高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状(IIb C)应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚(IIb C),09年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议,
