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1、血凝学实验诊断临床思路,血凝学实验室为临床提供什么？,全面的血凝学实验项目实验诊断的路径（诊断思路、检查流程）实验应用的评估（敏感度、特异度、NPV、PPV，方法比较）目标：出血：鉴定出血原因血栓：鉴定血栓原因,瑞典血凝学实验室工作模式,项目齐全：出血、血栓、从蛋白到基因检测临床医生申请单：勾选项目，填写临床情况，血栓临床中心（专科医师会诊）检验医师：根据初步结果，选择下一步实验，可以在LIS系统添加项目，可以见到患者病历记录。对数据结果进行分析，形成意见（commence）随报告发出。,我们的目标,建立好诊断性实验体系运用好实验诊断流程为临床提供正确的诊断结论（不是ICD诊断，是原因或靶点诊
2、断）目的：尽快将疾病得到全面诊断（减少误诊、漏诊）为医院医疗费用支出提供依据降低临床风险（血栓、出血）,影响出、凝血的因素,血管及内皮功能血小板的活化凝血系统抗凝系统纤溶系统,血栓是活的，会生长！会运动！会消失！血栓在血管里产生！,血凝学实验诊断内容,出血性疾病：凝血因子（先天获得）、vWD、凝血因子抑制物，血小板数量，血小板抗体，血小板功能血栓性疾病：慢性血管炎症-动脉粥样硬化-血栓形成（代谢病、三高），特殊血栓病：易栓症，抗磷脂综合征特殊情况：DIC，HIT，TTP抗凝药物监测：华法林（INR），肝素（APTT，ACT），低分子量肝素（anti-Xa),asprin,波利维（血小板聚集）新
3、型抗凝/抗血小板药物监测：IIb/IIIa，戊糖、直接凝血酶抑制,一、出血性疾病,出血性疾病及凝血过筛实验,继发原因原发原因 肝病，脾亢，食道胃底静脉曲张，痔疮，外科手术，牙科疾病，血尿，胰腺炎凝血因子缺乏（血友病、假性血友病、继发性缺乏）、凝血因子抑制物血小板数量、功能异常凝血分析血小板计数，血小板聚集,筛选实验routine test,PTAPTTFIB D-dimerPlatelet count,MPVPlatelet aggregation,二期止血（凝血瀑布 coagulation cascade）,XII,XI,IX,VIIIa,外源途径凝血（PT）Extrinsic Pathwa
4、yTissure factor pathway,内源途径凝血（APTT）Intrinsic PathwayContact active pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,II,IIa,I（纤维蛋白原）Fibrinnogen,Ia(纤维蛋白血凝块)Fibrin,Clot,TF,TFPI,（凝血酶原）Prothrombin,（凝血酶）Thrombin,组织凝血激酶Tissue factor,F1+2,XI,XIa,IX,1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：,Va,PT延长APTT正常的临床情况,双香豆素药物肝脏疾病维生素K缺乏弥漫性血管
5、内凝血遗传性凝血因子VII缺乏（少见）凝血因子VII抑制物（少见）狼疮抗凝血物质（少见）,APTT延长的临床情况,临床用药：肝素等抗凝剂凝血因子缺乏（有出血）凝血因子缺乏（无出血，无临床表现）非特异（狼疮）抗凝物质特异性凝血因子抑制物,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者，应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,血小板减少诊断,二、血栓性疾病,血栓性疾病,慢性血管炎型血栓病（血管炎-粥样硬化-血栓形成）：心梗、脑梗、静脉血栓易栓症抗磷脂综合征特殊的血栓病（伴血小板减少的血栓病）：DIC、HIT、TTP见前述血小板减少流程,易栓症,蛋白C蛋白S抗凝血酶年轻发病家族聚集反复发生特殊部位,蛋白C缺
6、陷,蛋白S缺陷诊断,抗凝酶缺陷,抗磷脂综合征,狼疮抗凝血物质LA抗心磷脂抗体抗2-GPI抗体明确的血栓证据病理产科,抗磷脂综合症诊断临床路径,其他血栓病,高同型半胱氨酸血症APCR factor V leiden凝血酶原20210A突变,高同型半胱氨酸血症,三、特殊血栓病（伴血小板减少的血栓病）,肝素诱导血小板减少Heparin induced thrombocytpenia(HIT),SRA(serotonin release assay)HIPA(heparin induced platelet aggregation)Haparin-PF4 antibody,screening test
7、,IgG,IgM,Greinacher et al,Hmostaseologie,2010,PLATELET MONITORING TIMING:MAJOR TARGET,持续床旁血滤CRRT伴发HIT,患者女性，75岁，慢性肾功能不全5年，间断透析，本次入院后行CRRT持续床旁血滤，血小板下降大于50%，停止后血小板回升，再次透析后血小板下降，反复多次，查肝素抗体HIT-Ab:0.9U/ml。,Thrombocytopenia fall 50%and nadir 20 G/l2fall 30 50%or platelet nadir 10 19 G/l1fall D10 or D1 if e
8、xposure between 31-100 days ago 1or timing not clear(count missing)but HIT consistent1 D4 without recent exposure0 Thrombosis or other sequelaeNew thrombosis(confirmed);skin necrosis 2or acute systemic reaction post-IV UFH bolus 2Progressive or recurrent thrombosis 1Suspected thrombosis not proven;e
9、rythematous skin lesions1 None0 oTher causes for thrombocytopeniaNone apparent 2possible1definite0,4 Ts SCORING SYSTEM:Warkentin Circulation 2004,4Ts Pre-test Probability68 High 45 Intermediate0-3 Low,血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP),ADAMST-13活性及抗体vWF多聚体分析,四、抗凝/抗血小板药物监测,抗凝/抗血小板药物监
10、测,华法林:监测INR(2-3)，要做ISI确认和INR校准肝素:预防剂量APTT,延长一倍；肝素化，CT,ACT.肝素诱导血小板减少HIT：HIPA,Heparin-PF4抗体低分子量肝素：抗Xa活性抗血小板药物：血小板聚集，asprin(AA),波利维(ADP)，VASP，流式细胞术新型抗血小板药：戊糖，水蛭素类似物，有待研发监测方法,如何精确调节（实验室监控）,INR,Antivitamin K therapy(AVK)：华法林INR:international Normalized Ratio INR=（患者PT 平均PT)ISI ISI:International Sensitivi
11、ty Index国际敏感指数 平均PT是20个健康对照人群的几何平均值 1983年，WHO定义了IRP IRP：International Reference Preparation,华法林,INR2-3为治疗剂量INR1.5-1.9对于小手术来讲风险不大对于大手术，将INR控制到3出血快速增加，4急剧增加，危急值,抗血小板治疗,血小板聚集实验30%的聚集率可以抗栓，但是出血风险小血小板数量至少15-25万，受纤原、钙、诱导剂、受体、PH、时间、温度、药物。PGE1阻断P2Y1结合，阻断ADP活化。探讨新的血小板评价指标富血小板血浆的凝血酶生成能力,肝素,小剂量肝素：5000-7500IU b
12、id 不用监测治疗剂量：APTT延长1.5-2.0倍肝素化：ACT：单用肝素250-300s,合用Iib/IIIa拮抗剂 ACT 200s肝素剂量和APTT的关系肝素单位与anti-Xa的关系,肝素剂量与APTT的关系,肝素单位与抗Xa活性的关系,对于复杂病情的监控,联合VKA+抗血小板双联-三联抗血小板双联+抗凝血栓风险+出血风险都大（高龄、心外、骨科）复杂抗栓+复杂病情（心外+溃疡）一定要监测复杂病情用综合体系监测：血栓弹力图+凝血酶曲线+PRP凝血酶生成能力,凝血酶生成曲线,血栓弹力图,五、D二聚体,45,D-D,纤溶酶,IIa,D-二聚体生成示意图,纤维蛋白寡聚体,纤维蛋白单体,纤维蛋
13、白原,Ca+、FXIIIa,交联的纤维蛋白,D-E-D,FPB,FPA,D-E-D,46,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,1、单位制,DDU单位：ng/mlFEU单位：ng/ml纤维蛋白原对等单位FEU单位=1.7DDU单位,2、诊断血栓性疾病的ROC曲线,敏感性，特异性，阴性预计值，阳性预计值,敏感性=a/(a+b)特异性=d/(c+d)阳性预计值=a/(a+c)阴性预计值=d/(b+d),（只有当样本患病率=总体患病率时正确）,敏感性过高，临床误诊率高，过度治疗。特异性过高，临床漏诊率高，治疗不足！目前为止，还没有哪个实验，敏感性特异性都达到100%，敏感
14、性提高，特异性降低；敏感性降低，特异性提高；只是一个取舍，方法是ROC曲线。,受试者工作曲线ROC,曲线下面积：0.5-1之间0.5-0.7准确性较低0.7-0.9准确性中等0.9准确性高,D-dimer诊断肺栓塞的受试者工作曲线ROC曲线,注：曲线下面积0.847,p0.001。,3、D二聚体不是一个特异的血栓形成的指标,D二聚体的升高代表“高转化状态”D二聚体的升高还见于临床各科疾病：炎症，肿瘤，产科，消化科，呼吸，心血管（房颤）它是一个高敏感、低特异的指标用来筛除血栓形成，“不是诊断血栓形成的指标”,4、D二聚体的临床应用,血栓形成疾病的筛除（DVT，PE，骨关节置换，心外科）血栓风险及
15、抗凝治疗监控（风心病，房颤，脑卒中)DIC的诊断肿瘤前期及化疗？溶栓治疗监测,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的Ddimer升高：1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。2、配合FDP观察：Ddimer不应高于FDP,鉴别原发纤溶/继发纤溶。,病例分享：女，4岁，白血病化疗，连续检测Ddimer,住院患者VTE风险评分（Padua Predicti
16、on Score),Active cancer 3 pointPrevious VTE 3Reduced mobility3Already known thrombophilic 3Recent(=70)1Heart and/or respiratory failure1Acute myocardial infarction or ischemia stroke1Acute infection and/or rheumatic disorder1Obesity1Ongoing hormonal treatment1,=4 point为高风险，4为低风险,关于检测的高限：稀释线性及干扰因素,有的
17、实验室使用2根定标曲线，一个是高值的，一个是低值的。低值区间的问题见于定量检测限。高值区间在于稀释线性最重要的，在高值区间，往往是假阳性。,5、Ddimer影响因素分析,乳糜，黄疸，溶血，DIC时破碎的红细胞，化疗细胞碎片单抗的特阴性，交叉抗原RF阴性抗小鼠蛋白抗体不知道什么原因的D dimer升高：6000ng/ml，矽肺？肿瘤？,类风湿因子RF对Ddimer检测的影响,DD Innovance优势概述,潜在的干扰物质,可通过SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体,类风湿因子，以及HAMA（人类抗小鼠抗体），类风湿因子是存在于血清中的一种非特异性免疫球蛋白。,DD PLUS的潜在干扰：上限 肝素 2.5 IU/ml 风湿因子 98 IU/ml,DD Innovance优势概述,线性范围,Japan:DIC D-Dimer reagentUS/Europe/AP:VTE exclusion D-Dimer reagentChina:?Mixed.,6、Ddimer 与FDP的关系,Ddimer 是FDP的一部分，它不应该高于FDPFDP 试剂也是单克隆抗体，乳胶比浊法。也受RF因子影响，可达470IU/ml不受影响。,Ddimer实验应该考虑到的因素,
