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1、躯体形式障碍Somatoform Disorder,根据WHO报道，在全世界50亿人口中，约5亿人有心理卫生问题，但各国通科医师平均识别率仅48.9。由WHO组织14个国家参加，15个城市为中心的全球合作研究“综合医疗机构中的心理障碍”的报道中，上海通科医师的识别率仅为15.6，而有心理障碍患者的99.1是以躯体不适为主诉到综合医院就诊，这也是各科医师不能识别的主要原因。,在医务人员每天诊治病人中，有些病人往往反复陈述躯体不适症状，或即使存在某些躯体障碍，所患躯体症状并不能解释症状的性质和严重程度，还不断要求给予医学检查，却查不到任何阳性结果。尽管医师反复说明其症状并无躯体基础，并给予再三保证
2、，仍不能减轻患者忧虑和躯体症状。,对患者来说，即使症状的出现和持续不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，他们也拒绝承认心理问题。这就是躯体化表现心理问题和精神障碍。目前国际疾病诊断分类(ICD-10)已将躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱等类形式命名为躯体形式障碍(somatoform disorder)。,躯体形式障碍分类（ICD-10）,F45.0躯体化障碍F45.1未分化的躯体形式障碍F45.2疑病性障碍F45.3躯体形式的植物神经紊乱F45.4持续性躯体形式疼痛障碍F45.8其他躯体形式障碍,1.躯体化的概念1.1 躯体化（Somatization）是一种临床现象，
3、但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍。,1.2 抑郁症与焦虑症（尤其是惊恐障碍）是躯体化最常见的两类原因。1.3 躯体化障碍（Somatization disorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。,2.躯体形式障碍的概念2.1躯体形式障碍（Somatoform disorder）是一类障碍的总称（F45）。主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三解释、保证。,2.2转换性障碍（Conversion disorder）ICD-10列为分离性障碍CCMD-II-R列入癔症，和ICD
4、-10基本一致DSM-IV则将转换性障碍列入躯体形式障碍（300.11）。,3躯体形式障碍的分类3.1 躯体化障碍（F45.0）3.2疑病障碍（F45.2）含身体变形障碍（BDD）与疾病恐怖。3.3躯体形式的植物紊乱（F45.3）,3.4 持续的躯体形式的疼痛障碍(F45.4)3.5 其它躯体形式障碍(F45.8)含“癔症球”、感觉异常等。,用标准化的方法和工具研究了两所基层综合性医院内科门诊病人中符合诊断标准的心理障碍的患病率，以及心理障碍对病人的影响及内科医生的识别和处理能力。研究方法为两步筛查诊断法，一般健康问卷（GHQ-12）作为筛查工具，复合式国际诊断检查普通医疗版（CIDI-PHC
5、）为病例诊断工具。,基层综合医院门诊病人中躯体形式障碍流行病学调查-1,共随机筛查1673例病人，其中576例完成诊断性检查。符合ICD-10心理障碍的加权总患病率为9.7%，其中重症抑郁患病率最高(4.0%)。内科医生对心理障碍的识别率为15.9%。,基层综合医院门诊病人中躯体形式障碍流行病学调查-2,1673例连续门诊病人中性别患病率及总患病率(%)估计患病率诊断 男性 女性 合计酒精依赖 9(3.0)0(0.0)9(1.1)伤害性饮酒 11(4.3)0(0.0)11(1.6)重症抑郁 16(3.3)37(4.4)53(4.0)抑郁性神经症 3(0.9)4(0.4)7(0.6)恐怖障碍 0
6、(0.0)2(0.2)2(0.1)惊恐障碍 0(0.0)3(0.3)3(0.2)广泛性焦虑 8(1.7)17(2.1)25(1.9)躯体形式障碍 2(0.3)9(2.2)11(1.5)神经衰弱 9(1.5)21(2.2)30(2.0)1种心理障碍 43(11.4)61(8.7)104(9.7)2种心理障碍 10(2.0)25(2.4)35(2.3),1673例连续门诊病人中不同年龄组患病率(%)估计患病率诊断 1524岁 2544岁 4565岁酒精依赖 2(2.4)4(0.9)3(1.2)伤害性饮酒 1(1.3)6(1.4)4(1.7)重症抑郁 4(4.9)26(3.9)23(4.0)抑郁性神
7、经症 0(0.0)2(0.6)5(0.6)恐怖障碍 0(0.0)2(0.3)0(0.0)惊恐障碍 0(0.0)2(0.3)1(0.1)广泛性焦虑 2(2.4)8(1.8)15(2.0)躯体形式障碍 0(0.0)6(2.4)5(0.9)神经衰弱 0(0.0)19(3.0)11(1.3)1种心理障碍 8(9.7)51(10.3)45(9.3)2种心理障碍 2(2.4)18(2.8)15(1.8),躯 体 化 障 碍,概述躯体化障碍曾有过许多名字。古代埃及人曾把癔症诊断为躯体化障碍。1859年，Briquet在巴黎的一所医院里观察了430例以多种躯体症状为主的患者，诊断为癔症，并作了详细描述。195
8、1年1953年间，一系列重要论文均承认癔症涉及多个系统的概念。,20世纪70年代有人提出Briquet综合征来表示涉及多个系统的癔症，即指10个症状群中有25个症状。直到美国精神疾病诊断与统计手册（第3版）（DSM-III）出版，才有了新的名称躯体化障碍，取代了以往的以人名命名的疾病名称。,DSM-III统一了诊断标准，在37个症状中，女性需有14个症状（男性12个），而且需符合各器官系统症状群的要求。随着DSM-III-R的出版以及随访研究的深入，现规定无论男女均需有13个症状。国际疾病分类（ICD-10）中指出，躯体化障碍的主要特征是至少持续两年以上多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状，
9、症状可涉及身体的任何系统或部位，多在30岁以前发病。,大多数病人已有过到基层或专科医疗保健机构就诊的经历，获得过许多阴性检查结果或做过一无所获的探查手术，均支持其与躯体疾病无关。躯体化障碍完全是个人的或社会的压抑所致躯体不适的一种表现。病程呈慢性和波动性，并常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍。,流行病学美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率为0.13%。社区调查研究显示其终生患病率为0.2%2%。女性多见。由于该病患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构就诊。近年来研究显示综合医院中9%患者符合诊断标准，而慢性疼痛的患者中12%符合诊断标准。在私人诊所就诊的肠激惹综合征患者中，17%符合诊断标准。
10、,国外资料显示，符合诊断标准的人中多是未婚，非白种人，受教育程度低，居住在农村地区。有躯体化障碍的家庭中，儿童到急诊室的次数是无躯体化障碍家庭中儿童的11.7倍。早期研究报道发现躯体化障碍只见于女性。近期研究显示也见于男性，但不如女性常见。男女比例为5:20。,最近几项研究对基层医院患者使用定式诊断访谈，发现61-72%的躯体化障碍患者同时伴发人格障碍。这个数字要比普通疾病患者高2.5-11.6倍。躯体化障碍似乎并不与某种特定的人格障碍相关。研究发现，常见次序依次为：回避、偏执、自卑、强迫、分裂样以及表演型人格障碍。,1997年Faravelli C.等(1997年)进行社区调查，随机选取67
11、3人，由全科医师及专业的精神科医师同时会谈评定，应用DSM-III-R诊断标准，研究结果显示躯体化障碍的患病率为0.7%。Ritsner M.等（2000年）在以色列移民中应用简明症状量表（the Brief Symptom Inventory）和人口统计心理社会量表（the Demographic Psychosocial Inventory），研究结果显示在以色列移民中躯体化障碍的发病率为21.9%。,社区老年神经症流行病学调查,结果:社区中老年神经症患病率为6.04%(男性3.72%女性8.01%)各亚型分别为:抑郁性神经症2.5%(男1.95%女2.97%)焦虑症1.90%(男0.65
12、%女2.97%)神经衰弱0.84%(男0.65%女1.01%)躯体化障碍0.54%(男0.65%女1.01%)癔症0.16%(男0.06%女0.25%)恐怖症0.08%(男0.06%女0.10%),国内采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了3346例综合医院门诊病人，ICD-10躯体形式障碍的估计率为18.2%。135例患者在过去一年中平均就医13.1次，经过治疗60%的患者自感无变化或无恶化。对医师的诊断和治疗不信任最为突出另一项研究表明，综合医院内科门诊病人中，2.7%为躯体化障碍。,病因与发病机制 社会交流 主要指患者运用躯体症状以达到控制他人的目的（比如
13、一个女青年表现为持续腹痛，从而阻止他的父母周末外出）。,情感交流 有时患者不能口头表达他们的情感，因此他们可能运用躯体症状或躯体主诉来表达他们的情感状态。有些病人也可能利用躯体主诉来处理应激。躯体症状还可能是缓解心理冲突的办法。心理测试方面的研究报道，躯体化障碍患者MMPI-R分数明显高于对照组。心理动力学因素 经典的心理动力学理论认为躯体化障碍是指用躯体症状来替代被压抑的非本能性冲动。,生物学因素 神经心理检查证实躯体化障碍患者多伴有大脑半球双侧额叶的功能缺陷及非优势半球的功能减退。然而，某些研究证明以左侧躯体症状为主的患者可能提示大脑右侧半球受累较左侧严重。基础研究也证实躯体化障碍患者多伴
14、有皮质功能异常，此结果也被听觉诱发电位检查所证实。有研究显示，躯体主诉增多与下列因素有关：独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪等。另外，人格特征、神经过敏及内向性格的人的躯体感觉阈值较低也与躯体化障碍的发生有关。,躯体化障碍与抑郁症的生物学特征及心理社会因素比较,方法：按DSM-IV诊断标准收集躯体化障碍56例（A组），抑郁症51例（B组）。对所有病例均用生活事件量表（LES），社会支持评定量表（SSRS），明尼苏达多相人格调查表（MMPI）进行测评，并作痛觉阈测定和地塞米松抑制试验（DST）。,结果：A组（S）LES总值显著高于B组（D）SSRS总分显著低于B组躯体感觉阈（SPT）、痛
15、觉阈（PPT）及DST阳性率也显著低于B组 MMPI模式特点与神经症近似 两组MMPI原始分相比，A组男性Hs、Si和D、Sc量表分与B组男性有显著差异；A组女性L、Hs、Hy、Ma和F、D、Pt、Sc量表分与B组女性也有显著差异。,两组LES、SSRS结果比较（xs）A组 B组 F（56例）（51例）LES总值 51.79 15.28 41.59 15.61 11.65*一过性事件值 7.32 8.69 25.86 18.10 46.92*长期性事件值 44.46 15.04 15.73 11.10 124.45*SSRS总分 30.07 4.14 35.86 8.92 21.46*客观支持
16、分 8.71 1.81 8.94 2.00 0.38 主管支持分 16.27 2.81 20.14 4.96 25.20*对支持的利用度 5.09 1.58 6.78 2.58 17.16*注：两组比较，*P0.01,结论：躯体化障碍与抑郁症的特征相异；而与神经症的特征相近。,躯体化障碍与抑郁症的临床特征比较,结果：A组躯体症状频率显著高于B组，抑郁症状频率和HAMD总分显著低于B组两组在HAMD因子分析、疾病行为与态度、病程演变及发病背景方面存在显著差异。结论：临床学方面证据不支持躯体化障碍是隐匿性抑郁症的可能,临床表现 临床表现多种多样，症状反复出现，且常涉及多个系统，临床多伴有焦虑或抑郁
17、情绪。常见症状有：,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘；疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉麻痹、皮肤感觉异常；生殖系统症状：痛经、月经不规则、月经过多；呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。,诊断ICD-10中躯体化障碍的诊断标准为：多种多样的躯体主诉至少持续两年，而且不能以任何能够检测到的躯体障碍解释。（任何存在的躯体障碍不能解释躯体主诉的严重性、范围、多变性及持续性以及社交功能减退）。,症状可引起严重的痛苦，并导致患者多次（三次或更多）就诊或进行各种检查。多次拒绝接受医师关于没有引起相应躯体疾病的保证。必
18、须伴有下述症状中六种或更多，且症状发生至少涉及两个系统：,消化道症状：腹痛。恶心。胀气。口苦或舌苔厚。呕吐或反胃。肠蠕动亢进或肠蠕动减退或大便失禁。,心血管症状：气喘但无呼吸困难。胸痛。泌尿生殖器症状：排尿疼痛或尿频。外阴不适感。阴道分泌物过多。,皮肤或疼痛症状：皮肤斑块。四肢痛、肢端痛、关节痛。皮肤麻木不适感。,排除标准：见于精神病性或相关障碍，情感障碍或惊恐障碍时应排除该诊断。,躯体化障碍的DSM-IV诊断标准,多种躯体不适的病史，起病于30岁以前，持续数年。必须满足下列各条标准：4种疼痛症状2种胃肠道症状1种性方面症状1种假性神经症状,CCMD3诊断标准：,是一种以多种多样、经常变化的躯
19、体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。,症状标准：符合躯体形式障碍的诊断标准以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列四组症状之中，至少有两组共六项：胃肠道症状：腹痛、恶心、腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便。,呼吸循环系症状：气短、胸痛。泌尿生殖系症状：排尿
20、困难或尿频，生殖器或其周围不适感，异常的或大量的阴道分泌物。皮肤症状或疼痛症状：疤痕，肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。,对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，单检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。,病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年。排除标准：排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。,鉴别诊断：疑病症有时很难与躯体化障碍相区别。疑病症起病相对较晚，而躯体化障碍女性多见。疑病症患者
21、经常把某种正常的躯体感觉当成是病态的标志，他们坚信自己患了某种极其严重的疾病。而躯体化障碍患者的注意力集中于多系统不适的主述上，并且会导致接受手术或过量的医学治疗。,非躯体化障碍的躯体症状,焦虑症或抑郁症：通常为一至两种起病急、病程短的躯体症状惊恐障碍：躯体症状仅在惊恐发作时出现疑病症：患者关注的是某种疾病而不是某种症状转换性障碍：只有一、两种不适主诉疼痛障碍：一、两种无法解释的疼痛主诉，而非多种多样的躯体不适主诉,经常与躯体形式障碍混淆的疾病,多发性硬化症 急性周期性卟啉病中枢神经系统梅毒 红斑狼疮脑部肿瘤 甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 肌无力,治疗,综合治疗策略 在询问病史时，临床医师应
22、考虑到心理社会因素对患者的影响：例如病前性格和相关生活事件。这些因素与发病密切相关。另外，避免发生冲突或避免疏远患者也极其重要。躯体检查有助于了解症状为临床处理提供更多的信息。,医患关系 治疗躯体化障碍的关键在于建立良好的医患关系。近年研究:集体治疗效果明显。在治疗后的几年，经集体治疗的患者，情感和躯体状况均恢复良好。而且，参加次数越多，患者自我感觉越好。应用短期认知行为治疗的研究证实，患者的躯体症状，焦虑，抑郁及用药量均明显减少。如果患者愿意，可给予少量抗抑郁剂。,药物治疗 对躯体化障碍患者用药物治疗，就是涉及各系统症状的相应药物，例如消化系统药物，呼吸系统药物分别来减轻消化呼吸系统症状。,
23、近年来研究躯体化障碍与情绪关系，发现少量抗抑郁药物能减轻病人诉述的躯体症状，如三环类阿米替林，四环类麦普替林等，2550 mg/d，服药1-2周后病人症状会有不同程度减轻或消失。由于上述药物抗胆碱能反应所致口渴、便秘等不良反应，而逐步被新一代的抗抑郁药（SSRI）所替代，如氟西汀，左洛复，帕罗西汀等，根据病人各自特点分别选用，每天20 mg，一天一次，方便，不良反应少。,疼痛影响着全球成千上万人的躯体及情感状态根据1998年WHO对五大洲26000人的调查，其中22%的人主诉在过去一年中有过疼痛，提示疼痛是成人最常见的就诊原因，它降低了患者的工作能力和生活质量，已成为严重的社会及经济负担。,根
24、据美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-IV）：疼痛被编码为一种躯体障碍，也称为“与心理学因素有关的疼痛障碍”（307.80）或称为“与心理学因素及躯体情况有关的疼痛障碍”（307.89）。,临床表现:,1.临床特征:疼痛障碍的主要临床特征是一切都以疼痛为中心，生活中最重要的任何事均不能分散病人对疼痛的注意力。疼痛患者常常感到抑郁、焦虑，并伴有食欲改变、精力减退、对社交活动兴趣减退、性欲减退、活动减少，甚至自暴自弃等症状，约有半数人处于无助状态，甚至考虑自杀。,另外还可见家庭关系破裂、睡眠或休息时间增加、自我注意增强（包括疑病症）、服用或滥用大量药物 病人往往否认疼痛与心因因素有关，有的患者经常
25、去求医并要求治疗，甚至要求手术以缓解疼痛。,2.疼痛部位:疼痛障碍中典型的疼痛部位为头痛，慢性脊背疼痛，慢性盆腔疼痛。作者1999年研究60例符合国际疾病分类（ICD-10）诊断标准的疼痛病人。,疼痛分布部位以头部（15.3%），背部(15.1%)常见，其次有腰部（11.85%），胸部（10.33%）等，疼痛性质不一，头部以刺痛、腰背部以酸痛、四肢以胀痛多见。年龄以中年多见，性别无差异。实际上任何一个部位都可能发生疼痛，临床上常见的有以下几种：,（1）偏头痛（2）紧张性头痛（3）慢性脊背疼痛（4）肌筋膜疼痛综合征（5）纤维性肌痛（6）慢性盆腔疼痛,持续的躯体性形式疼痛障碍,突出的主诉是持续、严
26、重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出他们是主要致病原因的结论。结果通常是对病人人际或医疗方面注意和支持明显增加。,ICD-10诊断标准,躯体形式的植物神经功能紊乱临床表现,主要是受植物神经支配的器官或系统 心血管系统(心脏神经症)胃肠道系统等(胃神经症和神经症性腹泻)呼吸系统(心因性过度换气和呃逆),症状分两种类型,第一种类型的特点：病人主诉以植物神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、颤抖等。第二种类型的特点：更具个体特异性和主观性，而症状本身是非特异性的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。,症状表现,持续存在神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，病人感到烦恼。涉及特定器官或系统的主观主诉。存在上述器官可能患严重(但常为非特异性)疾病的先占观念(疑病观念)和由此产生的痛苦，医生反复保证和解释也无济于事。所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,
