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1、重症病人营养支持,主要内容,营养支持的重要意义营养的基础知识胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION）营养水平的评估具体实例,营养支持的重要意义,负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A
2、 女性BEE（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重；H：身高；A：年龄,营养代谢的基础知识能量需求,能量需求（/kg.d）休息状态 25-30Kcal轻体力活动 30-35Kcal中体力活动 35-40Kcal重体力活动 40Kcal重症病人能量需求 25-45Kcal体重 按照理想体重和实际体重的均值计算,营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点,每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：4.17kcal 蛋白质：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2/VO2 蛋白质 RQ=0.8 脂肪 RQ=0.7 碳水化合
3、物 RQ=1.0,3、热氮比,1959年，Francis Morre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质），需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。非蛋白热、氮比（NPC/N）125150（kcal）：1（g）,4、营养支持原则,每日能量需要量2545kcal/(kgd)。营养物质产热比：碳水化合物45%55%脂肪55%45%蛋白质：1.2-1.8g/kg.d非蛋白热量/氮为120150kcal1gN,4、营养支持原则,优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁
4、忌症周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量/氮为120150kcal1gN,全胃肠外营养,全胃肠外营养要素,常规营养物质葡萄糖 nonprotein calories,NPC 非蛋白热卡脂肪蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,微营养素,水乐维他,格利福斯,安达美,维他利匹特,肠外营养途径,PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨
5、基酸50g/L=1400mOsm/L 电解质150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L渗透压,中央和外周静脉营养,肠外营养指南,A.S.P.E.N.总指南,1.不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养，不适用CPN时。3.CPN适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN营养支持的利大于弊。,肠外营养适应症,肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛肠内营养失败表现：胃潴留（200ml）吸入肺炎,能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1kcal/g-浓度范围2
6、.5-70%-Ph 3.5-6.5-10%用于CPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养制剂,脂肪制剂-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH 调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6m的乳剂-10-30%,中链甘油三酯（MCT）的优点,中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能 488kcal/250ml力保肪宁 488kcal/25
7、0ml,优点-供能高-渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，250ml需要至少6h,脂肪乳剂的优缺点,-1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA 非必需 条件必需,氨基酸制剂,平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病 复方氨基酸9AA：肾用氨基酸,乐凡命,8.5%乐凡命 250ml 含氮3.5g，能量 85Kcal无严重肝肾疾病的患者,谷胺酰胺（Gl
8、utamine，Gln）,谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。机体内Gln的 75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）,力太,用 量：丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天 力太 1.5 2.0 ml/kg/天 力太 100 140 ml/70 kg/天最大剂量：力太
9、2.0 ml/kg/天规 格：50ml、100ml玻璃瓶装20%的高浓度输液100ml含：20g L-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g 丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺渗透压 921 mosmol/L,三合一(全合一)组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作,ex.卡文（Kabiven),每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白质18%）非蛋白热卡为590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白热氮比为5903.81551,全合一优点,所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡
10、萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功,肠内营养,If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道,早期肠内营养,投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始4060ml/h，以后每24小时增加10ml/h若患
11、者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整,肠内营养的分类,成分制剂,EN,水解蛋白为氮源的成分制剂,氨基酸为氮源的成分制剂,非成分制剂,商品匀浆制剂,整蛋白氮源的制剂,组件制剂（蛋白质、糖脂肪、维生素等）,疾病导向型制剂,婴儿、肝、肾,呼吸系统（高脂低糖）-瑞能低蛋白血症瑞高血糖代谢异常瑞代,能全力&瑞代,二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障,瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维,不含膳食纤维,百普力、维沃预消化,百普力：短肽维沃：游
12、离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持,Eg：能全力主要营养参数,能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径 管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）,瑞高特点Fresubin750MCT Product Feature,N:NPC 1:100能量：1500 kcal/l能量分布：20：35：45（蛋白质：脂肪：糖）蛋白质：75 g/l脂肪：58 g/lMCT 33 g/l碳水化合物：170 g/l,全营养配方 高氮热比1：100高
13、蛋白含量（为同体积标准配方的2倍）,可作为病人营养支持的唯一来源加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢,瑞高特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits),高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT渗透压低,尤其适合能量需求高而液体入量受限患者更快吸收、更好的肠道耐受性代谢过程简单、更好的肝脏耐受直接被小肠粘膜吸收，更快供能避免高渗性腹泻,瑞高特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits),瑞高临床适应症和用法用量,预防和纠正低蛋白血症烧伤、严重创伤等应激高代谢疾病术前和诊断前肠道
14、准备伴有脂肪吸收不良的营养不良病人伴有肝胆功能异常的内、外科病人老年病人,20-30 ml/kg/day,瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患者的危害,瑞代特点,瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害,缓释淀粉的吸收,普通肠内营养,瑞代,TPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲/造口）或 补充营养来源（口服）TPF-D含膳食纤维，可作为长期营养来源,临床应用,市售的肠内营养制剂比较,胃肠内营养常见问题,Trouble shooting,联合营养支持方式部分肠内和部分肠外营养（Part
15、ial parenteral nutrition，PPN）,EN-PN联合治疗的优点,肠内营养更经济维持肠道功能刺激 GALT很难达到营养目标,肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标,营养状态的评估,人体测量学（anthrometry）体重体重改变体重指数皮褶厚度上臂围和上臂肌围生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高比免疫功能,一、人体测量学指标,（anthrometry）,1、体重（body weigh）,实际体重/理想体重（%）,1、体重,体重改变（%）=(通常体重实际体重)通常体重100%,1、体重,体重指数 BMI（body mass index）体重（kg）/身
16、高2（m2）,2、皮褶厚度（skinfold thickness）,反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）triceps skinfold thickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%为异常,3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（arm muscle circumference）AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm,女21.0cm,90%为异常,二、生化和实验室检查,
17、1、血浆蛋白,2、肌酐身高指数（CHI）,Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs正常值：CHI90%,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm,4、免疫功能评定,总淋巴细胞计数（TLC）皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关
18、性较差，目前临床已不多用,举例-体重60kg TPN计算,PN：30Kcal*60kg=1800Kcal糖 55%50%GS ml脂肪 45%20%力能 ml蛋白质（热氮比）：8.5%乐凡命 ml 20%力太 100ml 15%KCL 30ml（生理需要量结合肾功能）NaCL 3-5g（生理需要量-抗生素氯化钠输入量）优泌林R 中和量水乐维他 10ml维他利匹特 10ml安达美 10ml格列福斯 10ml,举例-体重60kg EN计算,PN：30Kcal*60kg=1800Kcal根据患者的入量要求、疾病特点、胃肠道适应情况选择如：瑞高 1000ml+瑞能200ml 能全力 1500ml+瑞能200ml,
