《20心脏介入治疗并发症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20心脏介入治疗并发症.ppt（44页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、心脏介入性治疗并发症,当代心脏介入的特点,更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低,但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!,出现并发症的三要素,术者的经验,合并的疾病,病变复杂性,手术者的因素,决策与判断错误器械选择不当操作粗暴,ACC/AHA:专家共识,术者 独立操作75例/年导管室 手术例数400例导管室主任 有500例的手术经验,ACC/AHA:导管室标准专家共识2001,心脏介入并发症分类,死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑
2、卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病,ACC/AHA PCI指南2001,PCI时增加死亡风险的因素,高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变,ACC/AHA PCI指南2001,导致心肌梗死的原因,急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓,NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%,预防心肌梗死并发症,处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉De novo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血
3、管病变,远端保护装置,造影剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全 糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等),造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者,冠状动脉相关并发症,血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛气体栓塞急诊CABG,引起夹层的常见原因,病变因素 钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及 复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素 球囊或支架过大(球囊/动脉直径1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素 深置指引导
4、管(deep seating)等,置入支架后,远端血管夹层,后果:形成支架血栓,处理:重叠置入支架,冠脉夹层:NHLBI分型,撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留,可见真假腔少许或无造影剂滞留,造影剂渗至血管外并有造影剂滞留,螺旋型夹层,新出现的持续存在的充盈缺损,远端血流缓慢血管接近闭塞,冠状动脉夹层可出现的临床表现,心绞痛 ECG的st段可出现动态变化严重心律失常低血压Cardiovascular Collapse,冠脉夹层的处理:置入支架,支架时代,夹层后血管急性闭塞发生率1%A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果 产生影响CF型夹层可增加患者死亡率,首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置
5、入支架!,冠状动脉穿孔危险因素,发生率0.20.6%严重钙化病变,迂曲病变硬的亲水导丝切割球囊直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械,冠脉穿孔:Ellis分型,管腔外龛影无造影剂外渗,心肌染色无造影剂外渗,造影剂直接外渗至心包心室,冠状窦或其它解剖心腔,前降支中远段III型穿孔,A.前降支近端支架再狭窄,B.3.25mm切割球囊8atm扩张后,C.4天后冠脉穿孔,D.3.0mm球囊4atm扩张20min后,切割球囊致迟发冠脉穿孔,C,D,Marou T et al.Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531
6、.,相关研究:III型穿孔后果最为严重,超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂,冠脉穿孔处理,球囊低压扩张(10分钟)灌注球囊,改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架远端血管穿孔时,可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补,PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果,穿孔发生率为0.45%(49/10945),C.Briguori et al Circulation 2000,冠脉穿孔,冠脉夹层,NHLBI A或B型,NHLBI CF型,Ellis I型,Ellis II或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑 制剂,穿孔
7、处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG,穿孔仍存在,再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素,穿孔仍存在,PTFE膜支架,采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎,紧急外科搭桥,尽可能置入支架，如果观察5-10分钟后造影认为出现急性闭塞的可能性低时，夹层可不处理但须辅助使用IIb/IIIa受体抑制剂,在夹层及穿孔处置入支架,导丝不能进入血管真腔或不能释放支架,封闭夹层或穿孔,如果临床及技术上许可外科搭桥,药物治疗（抗心绞痛等止痛治疗）,院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞,穿孔仍存在,血管直径2mm,血管直径2mm,血管直径2mm,血管直径2m
8、m,冠状动脉痉挛,PCI器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛 硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%,冠脉痉挛处理,冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内,如果病变远端 血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持,PCI时冠脉痉挛,冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓),撤
9、出PCI器械(导丝保留),钙拮抗剂(异搏定或合贝爽),重复PICA,抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品,难治性痉挛,临床情况稳定血管较小,药物治疗,严重心绞痛,低血压中至大血管,置入支架,Slow-flow 与 No-flow的可能机制,严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及对血管的阻塞作用,Slow-flow的高危因素,大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变,No-Reflow发生率,PCI 0.3%准分子激光 0.3%旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术 4.5%定向旋切术 1.7%,N
10、o-Reflow:AMI患者长期生存率的影响,no-flow组=30Reflow组=90,心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭,No-Reflow:TIMI2级Reflow:TIMI=3级,Morishima et al,J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.,SVG血管:No-Reflow的不良后果,SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!,Abbo,Safian et al;Am J Cardiol 1995,75:778-782.,Slow-flow 与 No-flow的处理,药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物 扩张
11、血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉De novo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABP,PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册,C.Loubeyre et al Cathet.Cardiovasc.Intervent.48:441448,1999.,血管穿刺部位并发症,血管并发症发生率高,Noto,.TJ et al.Cathetherization 1990:SACI.Cath Card Diagn 1991;24:75-83.,穿刺血管常见并发症发生率,感染性假性动脉瘤,感染,动静脉漏,出血,动脉撕裂,动脉血栓栓塞,假性动脉瘤,血
12、肿,Ricci MA et al Am J Surg 1994;167:375-378.,假性动脉瘤,处理:化学方法 超声引导下注射凝血酶2.物理方法 超声引导下局部压迫3.介入方法 置入弹簧圈4.外科手术修补,血肿,股动脉夹层,血管闭合装置并发症,闭合失败感染动脉闭塞误缝静脉,使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞,应该避免这种情况!,心脏介入治疗前的风险评估,患者是否需心脏介入治疗？术者是否能完成此次介入治疗?,患者的风险评估,评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期 及晚期并发症的发生率,手术者的风险评估,术者在医院的声望费用优惠工作合同公共关系,
