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1、问诊、病史采集,问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）,二、重要性：1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏 迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误 诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查,三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名、性别、年龄（不得用成人、儿童代替）、婚否 出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度,提醒：（1）婚否：根据不同
2、年龄采用不 同问法 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除 职业病,2、主诉（Chief complaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿,注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）（3）时间应与现病史一致,3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，自发生至就诊时的全过程，发生、发展及演变。,包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分
3、、小时 慢性病以年、月，越具体越好,注意：病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,（2）主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持 续（肝炎，脓肿）,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠 穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病。,伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕
4、吐：尿路结石,判断有无并发症：慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,（3）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛，频率增加，时间 延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,（4）诊治经过：发病到就诊时 接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,（5）起病来的精神体力，饮食 睡眠。大小便情况估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,4、既往史：平素健康状况：良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手
5、术史,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎;过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。与现病有无关系；按时间顺序排列；,5、系统回顾（Systems review）：包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,6、个人史（Personal history）出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规
6、问，其他科视病情。,7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。,记录格式：,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。,四、问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免 审问式。2、避免暗示性提问，引导病人 进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持
7、续性腹痛（病历写作用术 语）。,4、根据病人不同文化程度，采 用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现 危症，先抢救。,五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆
8、 性疾病。,3、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院：复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断,4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡,系统回顾呼吸系统症状:咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 气促 胸痛循环系统:心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 高血压 晕厥消化系统:食欲不振 返酸 嗳气 恶心呕吐 腹胀腹痛 便秘腹泻 呕血便血泌尿系统:腰痛 尿频.急.痛 血尿 少尿多尿 夜尿多 水肿 排尿困难,血液系统:乏力 头昏眼花 牙龈.皮下出血 骨痛内分泌系统:食欲差或亢进 肥胖或消瘦 毛发增多或脱落 多饮多尿神经系统:头痛头昏 眩晕晕厥 昏迷抽搐 感觉异常 运动障碍或瘫痪运动系统:关节红肿.疼痛.变形 肌痛 肌萎缩,
