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1、鱼骨图在护理工作中的应用,2024/5/2,内容,概 述分 类6要素及基本结构制作步骤使用步骤案例分析,3,鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法,概述,2024/5/2,1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便有效的方法，故又名石川图,概述,2024/5/2,看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的,概述,2024/5/2,因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法,概述,2024/5/2,
2、鱼骨图有四大原则：严禁批评 自由奔放 多多益善 搭便车,概述,2024/5/2,鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法,概述,2024/5/2,头脑风暴法,1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。2.目标集中，设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.不强调个人成绩，
3、以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,概述,2024/5/2,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,分类,2024/5/2,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,6要素,不同层别不同要素,2024/5/2,特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图的基本结构,2024/5/2,鱼骨图的基本结构,2024/5/2
4、,制作步骤,分析问题原因/结构,绘制鱼骨图,2024/5/2,分析问题原因/结构,针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系分析选取重要因素检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确,制作步骤,2024/5/2,确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)；脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因
5、，宜从行动而非思想态度面着手分析；中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。,分析要点,制作步骤,2024/5/2,鱼骨图绘图过程,填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨画出大骨，填写大要因画出中骨、小骨，填写中小要因用特殊符号标识重要因素（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）,制作步骤,2024/5/2,查找要解决的问题；把
6、问题写在鱼骨的头上；人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。,使用步骤,2024/5/2,决定问题的特性 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,2024/5/2,主骨 特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志
7、。,特性问题,主 骨,2024/5/2,大骨和要因 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来,问题,大骨要因人,大骨要因 物料,大骨要因 法规,大骨要因 环境,主骨,中骨,2024/5/2,中骨、小骨、孙骨中骨事实（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨要进一步来追查为什么会这样,曾孙骨,中骨是事实,大骨,小骨环绕为什么会这样,大骨,2024/5/2,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”要因记入 输液失败 例：照明不足 评估不足 病人不配合 技术经验 材料不配套注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是
8、主语谓语的形式比较好。例：留置针 留置针型号不合适 消毒 消毒未待干现地现物前要围绕事实系统的整理要因,2024/5/2,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法,2024/5/2,5-Why 分析法,所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的,2024/5/2,经典案例,丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？工人答:因
9、为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问:为什么机器会超负荷？工人答:因为轴承的润滑不够。大野问:为什么轴承会润滑不够？工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问:为什么润滑泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,2024/5/2,案例分析,2024/5/2,案例分析,2024/5/2,案例分析,2024/5/2,案例分析,2024/5/2,案例分析,2024/5/2,案例分析,
