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1、临床麻醉工作规范,择期手术麻醉前的访视,择期手术病人麻醉前必需要进行术前访视。这是整个麻醉过程不可缺少的一个程序。也是保证麻醉成功的一个重要条件。术前访视通常在术前一日进行，包括以下几个方面的内容：1，一般情况 2，病史及查体 3，对麻醉风险的评估 4，对临床准备的必要补充措施 5，与病人及家属沟通,Company Logo,择期手术麻醉前的访视-一般情况,1，了解病人的一般状况包括发育、营养状况及精神状况。2，了解病人职业、家庭、经济、社会等情况。3，了解常规术前准备完成情况。,择期手术麻醉前的访视-病史及查体,1，了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史。2，有无并存疾病及
2、其程度与治疗情况。3，进行常规的体格检查，特别是重要器官的功能情况。根 据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉 应检查脊柱情况，全身麻醉应检查有无义齿或牙齿松动、张口程度、头颈活动等，判断气管内插管的难易程度。4，详细查阅各项化验室检查及其它辅助检查结果。,择期手术麻醉前的访视-麻醉风险评估,麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂但病人的病情和并存症却为麻醉带来许多困难，为了提高麻醉的安全性，应根据访视病人和检查结果对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级。,择期手术麻醉前的访视-麻
3、醉风险评估,ASA病情分级和围手术期病死率,择期手术麻醉前的访视-麻醉风险评估,ASA病情分级和围手术期病死率-级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。,择期手术麻醉前的访视-术前准备的补充,1，根据以上访视了解，麻醉医生针对病人具体情况，可以 要求临床医生做必要的相关检查及其它准备措施，以完善 术前准备。2，对于危重或疑难病例，麻醉医生可请
4、求进行术前讨论或 请相关科室人员进行会诊。,择期手术麻醉前的访视-与病人沟通,术前与病人及家属的沟通很重要，以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法，术中可能发生的不适感及应该配合情况向病人进行恰当解释，耐心听取解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对可能发生的麻醉并发症及意外、药物的不良反应等，要向病人及家属说明，由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。,术前准备-常规检查项目,1、血、尿、便常规2、血型、凝血参数3、血生化检查包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HbsAg及抗HIV、梅毒抗原等。4、心电图、胸部X线片疑有呼吸道梗阻者应摄颈部侧
5、位X线片。5、年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。6、有心血管疾病患者，应进行必脏彩超检查。,术前准备-纠正改善病理生理状态,麻醉术前访视中，如发现身体状况不佳，应建议临床医生进行调整或纠正。1、改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L、血浆清蛋白高30g/L（血小板高8 x108/L）。2、纠正脱水、电解质紊乱和耐碱平衡失调。3、有并存疾病者应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。4、合并心脏病者，应重视心脏功能的改善，凡有心力衰竭史、心房 纤颤或心脏明显扩大者，应用洋地黄类药物治疗，术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。,术前准备-纠正改善病理生
6、理状态,5、长期服用B受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于180mmHg，舒张压低于80mmHg 较为完全，在选择抗高血压时应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间内发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。,术前准备-纠正改善病理生理状态,7、合并呼吸系统疾病者，术前停止吸烟至少2周，并进行呼 吸功能训练，行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3.5d以控制急慢性肺部感染。8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖高于8.3m
7、mol/L，尿糖低于（+）尿酮体阳性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体纠正酸中毒后手术，如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。,术前准备-胃肠道准备,1、应常规排空胃，以免发生反流。呕吐或误吸及由此导致 的窒息和吸入性肺炎。2、成人术前应禁食6h，禁欲4h。3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h、禁水2h；6个月到三岁的小儿术前应禁（奶）6h、禁水3h；大于3岁的小儿术前应禁（奶）8h、禁水3h。,麻醉设备、用具及药品的准备,1、麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备，麻醉用具及药品。2、无论实施何种麻醉都必须准备麻醉机和急救药品。3、麻醉
8、期间必须监测病人的生命体征，麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应有一次检查和核对。,麻醉前常规工作准备,1、核对手术病人的姓名、住院号、床号，术前诊断和手术 名称。检查麻醉前用药是否使用、是否按要求禁食，核对血型及备血情况。2、麻醉时检查义齿是否已取，活动牙齿应通知病人及时处 理。3、检查麻醉机、检测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器 等，核对所准备的药品剂量，并在注射器上标识清楚。4、测血压、心率、呼吸频率、监测心电图和脉搏、血氧饱 和度（SPO2）并作为基础值记录在麻醉单上。,麻醉前用药,1，麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护 士执行，急诊或特殊病人可由手术室护士执行。
9、2，根据麻醉手法和病情选择药物种类，用量、给药途径和 时间：一般在麻醉前30-60min肌肉注射，急诊或特殊人可于手术前15-30分钟静脉注射。,麻醉前用药,常用麻醉前用药,麻醉选择的基本原则,麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，麻醉科医师有决定权。为了保证手术治疗的顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。,麻醉选择的基本原则,1、根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状 态、原始病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。2、根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与 手术中复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的
10、风 险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存 病却为麻醉带来许多困难。,麻醉选择的基本原则,3、根据手术部位选择麻醉（1）如颈部或胸壁手术可选局部浸润麻醉，局部浸润麻醉 加强化，神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。（2）胸内手术一般都在气管内全麻下进行。（3）全麻切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者在胸腔镜下手术，应选择双腔 气管内插管全麻，为了便于胸内手术的操作，食管手 术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。（4）腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬 膜外麻醉、硬腰联合麻醉、全麻或硬膜外阻滞加全麻。,麻醉选择的基本原则,4、根据技术条件选择麻
11、醉方法，在自己能够顺利的 情况下，选择安全性最大操作最熟练，最有把握 的麻醉方法。5、各种麻醉方法都有一定的失败率，因此应允许 在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。,麻 醉 后 随 访,1、在术后24小时内应对麻醉后病人进行随访，并将 随访结果记入病历内麻醉记录单上。2、主要了解麻醉后恢复情况及有无与麻醉相关的并 发症。3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨 论和处理。,各种麻醉方法和技术操作规范,麻醉前使病人进入人类似睡眠状态，利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。,基础麻醉,需要手术而有难以合作的儿童精神非常紧张，不能自控的病人因各种原因而失去自控能力者,适应症,基础麻
12、醉,常用药物,氯胺酮 3-5mg/kg 肌注、硫喷妥钠 2%-2.5%10-20mg/kg 肌注 多用于儿童,咪达唑仑 0.07-0.15mg/kg肌注 多用于成人,利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于 躯体某一部份称局部麻醉。局部麻醉常分为：1，局部表面麻醉 2，局部浸润麻醉,局部麻醉,适应症,表面麻醉适用于各器官表面粘膜组织手术,浸润麻醉 适用于体表手术 和介入性检查,浸润麻醉 0.5%-1.0%普鲁卡因 0.5%利多卡因,麻醉用药,表面麻醉 2%-4%利多卡因 1%-2%丁卡因,不同的麻醉方式和麻醉部位，选用不同的药物和浓度。,局部麻醉,将麻物醉药注射于神经干、神经丛、神经节的周
13、围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用称 神经阻滞麻醉。临床上常用的神经阻滞麻醉方式有：1，颈神经丛阻滞麻醉 2，臂神经丛阻滞麻醉 3，蛛网膜下腔阻滞麻醉 4，硬膜外阻滞麻醉 5，腰硬联合麻醉,神经阻滞麻醉,一，适应症：颈部手术麻醉、颈部神经性疼痛治疗。二，禁忌症：呼吸的梗阻不能合作者。三，并发症：1，颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。2，喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险 3，局麻药物毒性反应。4，误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。5，局部出血和血肿形成。,颈神经丛阻滞麻醉,一，臂丛神经阻滞麻醉常分以下几种方式：1，肌间沟阻滞法 2，锁骨上阻滞法 3，腋路组织法二，适应症
14、：肩部手术、上肢手术、但对前臂及尺侧阻滞效 果稍差三，禁忌症：麻醉局部皮肤炎症感染、局部血肿。四，并发症：1，气胸；2，穿刺局部血肿。,臂丛神经阻滞,将麻醉药物注入蛛网膜下隙，作用于背神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。一，适应症：下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴手术。二，禁忌症：1，中枢神经系统疾病，如脊髓病变、脑膜炎等。2，感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。3，脊柱疾病，如脊柱严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等 4，各种原因引起的休克。5，不能合作的小儿、精神病人。6，合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压等为相对禁忌。,蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔阻
15、滞常用药物,蛛网膜下腔阻滞,将局麻药注射到硬膜外腔使部分背神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法称为硬膜外阻滞麻醉。一，适应症：1，常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。2，颈部、上肢及胸部手术也可在硬膜外阻滞下完成。3，术后镇痛。二，禁忌症：1，穿刺部位有感染者。2，有严重凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗者。3，有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。4，严重低血容量及休克者。,硬膜外阻滞麻醉,硬膜外阻滞麻醉,硬膜外阻滞常用药物,腰硬联合麻醉作用起效快，肌肉松弛好，镇痛效果确定，可以满足长时间手术麻醉的需要，具备麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低，留置硬膜外导管可用手术后镇痛。适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻
16、滞相同。,腰硬联合麻醉,全身麻醉药经呼吸道吸收，经静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。一，全身麻醉的维持方式：1，吸入性麻醉维持 2，静脉麻醉药维持 3，复合性麻醉（两种或两种以上的全麻药复合麻醉）二，气管内插管的选择：1，对于难以保证病人呼吸通畅者（如颅内、开胸及 俯卧位手术，肿瘤压迫气管等）全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管；,全身麻醉,2，支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者在胸腔镜手术，支气管肺灌洗等病例，应选用支气管内插管。三，适应症：1，所有大、中型手术；2，不能行其它麻醉方式的病例；3，不能配合的儿童患者。4，危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者、心肺复苏、误吸、药物中毒、新 生儿窒息等。四，禁忌症：急性喉炎、急性呼吸道感染为相对禁忌症,全身麻醉,
