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1、麻醉科在新三甲评审中的准备体会,提纲,新三甲标准与麻醉迎评与评审中的重点科室迎评准备与体会三甲准备的名词解释,一、新三甲标准与麻醉,规范化:制度规范流程预案.患者安全至上：沟通、核查、管理、不良事件无责上报、人员配置.体现持续改进麻醉迎评准备不限于第四张第七部分,完善制度流程,麻醉药品管理制度麻醉科输血制度无痛门诊麻醉工作规范与流程术后镇痛应用规范与流程麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉恢复室管理制度麻醉科质量与安全管理制度术中更改麻醉方案规定麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度山东大学第二医院麻醉科工作制度,人员配置,人员比例：以前要求科室总人数，不同
2、人员比例，这次按台次要求必须有一名主治医师以上分级授权管理：不唯职称资历，注重实际能力，动态管理,二、迎评与评审中的重点,三级综合医院评审标准（2011年版）的内涵,特别注重:一把手工程;多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行-执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享,等级评审体会,医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全科员工：统一思想、步调一致、提高认识、全员参与掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明
3、整体把握：围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,迎评工作的流程,科主任：学习标准吃透标准把握标准掌握标准。分工：合理、细致、准确，注意牵头人员与协助人员的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。,学习、分工阶段,自查梳理整改阶段,建立模板学习阶段,模拟检查整改阶段,迎评前准备阶段,现场评审阶段,第一阶段：学习分工阶段,主要措施：统一思想，凝心聚力医院：1、召开动员会：中层干部、科主任、护士长科主任、护士长1、召开病区全体人员会议动员2、带领精读标准,第二阶段：自查梳理整改
4、建立阶段,主要措施自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、预案、流程。,第三阶段：建立模板学习阶段,主要措施：1、学习、培训：内容为应知应会2、知晓：全员考试3、落实：按照标准要求真抓实干4、监管：督导检查反馈整改评价持续改进5、建立统一文件类型：树立模板病区名符其实，注意标杆作用,第四阶段：模拟检查整改阶段,模拟检查：院内自身模拟检查：自评完善邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C B A,第五阶段：迎评前准备阶段,主要措施：准备相关材料：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技
5、巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待,评审流程,评审时间：4天评审流程：专家培训1天 专家实地评价2天 反馈1天,检查方法,追踪检查法文档审查人员访谈暗访,第六阶段：现场评审阶段,评审团分四组综合管理组：5人医疗组：包括医技7人护理感染组：6人信息组：3人,注意点,麻醉大夫授权管理追踪一位医师，是否动态管理围麻醉期情况：追踪一份病历，术前访视、知情同意、医师分级、交接、术后恢复、病房交接.网瘫、停电、断气、心肺脑复苏查会诊单医师到位时间及资质人员巧安排,注意点,第二章第六节 患者合法权益第三章 患者安全第四章 第七节 麻醉管理与持续改进,三
6、 我院麻醉科迎评准备体会,科室迎评准备医院层面的强力推动督导是迎评成功的关键科室迎评体会,迎评准备,原则：尽量满足等级评审要求，有利于今后工作，有利于医疗安全与质量的持续改进与提高,迎评准备,仔细解读，强化学习合理分工，细化到人完善制度流程，体现持续改进总结-改进-提高,迎评准备,仔细解读，强化学习，形成共识评审标准与要点评价要素与方法MQI.7.3.1履行麻醉知情同意。【达到“C”级】有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【达到“B”级】除达到
7、“C”要求外，还应针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1患者对知情同意内容充分理解2.知情同意书内容完整性100%,迎评准备,合理分工，细化到人，全员参与1.根据等级评审任务要求及科室现状，我们分3组。如：1）科主任全面负责，同时负责难度最大最关键的第七部分（MQI.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进）2）两位副主任分别负责其它6部分及18个本子每组配备若干医护人员。,我科准
8、备的18个本子,迎评准备,定期查摆问题、攻坚克难 硬件、软件问题，数据问题,迎评准备,自查评级、总结分析整改七、麻醉管理与持续改进.doc实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度.doc,迎评准备,完善制度流程，体现持续改进麻醉药品管理制度麻醉科输血制度无痛门诊麻醉工作规范与流程术后镇痛应用规范与流程麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉恢复室管理制度麻醉科质量与安全管理制度术中更改麻醉方案规定麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度山东大学第二医院麻醉科工作制度,迎评准备,麻醉医师资格分级授权管理制度与规范-1一、麻醉医师分级主要按年限和能力划分，但具体工
9、作安排视具体情况统筹安排。A级:医学本科毕业不满五年、研究生毕业不满2年，及质量安全小组认定的其他人员。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉，掌握基本心肺脑复苏知识，不独立值班，具体工作安排视具体情况统筹安排。B级:医学本科毕业五年以上、研究生毕业2年以上和主治医师3年以内，及质量安全小组认定的其他人员。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责术后恢复室的工作，完成一般会诊和急会诊，具体工作安排视具体情况统筹安排。C级:主治医师3年以上、副主任医师3年（含三年）以内，及质量安全小组认定的人员。独立从事椎管内
10、麻醉、一般全身麻醉，特别是复杂疑难麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，具体工作安排视具体情况统筹安排。D级:副主任医师3年以上、主任医师，巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，具体工作安排视具体情况统筹安排。每年1月和7月由麻醉质量安全小组根据其半年工作情况再做能力评价与再授权。,迎评准备,二、责任制度（一）工作分配尽量安排合理：根据职称、能力、当天手术情况而定。（二）如果下级医师遇到自己未能正确处理或难于判断抉择或超出技术和能力者，务必要及时请教上级
11、医师或负责巡回医师，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责。（三）如果下级医师及时请教上级医师来协助处理，一般就近原则：离您所在的手术间较近的上级医师；按照职称而非职务请教的原则，除非需要科负责人协商的情况。（四）上级医师无理由拒绝下级医师的请教和紧急处理、抢救等情况；如果上级医师拒绝协助或未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术
12、探讨。,迎评准备,麻醉医师资格分级授权管理制度-2麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级：一级:住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，必要时可根据具体情况统筹安排。二级:主治医师。除掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术外，能独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必
13、要时可根据具体情况统筹安排。三级:主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级:副主任医师5年以上及主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。,迎评准备,医师资格分级授权管理山东大学第二医院医师申请表.ppt,迎评准备,二、麻醉医师执业
14、能力评价与再授权制度麻醉医师执业能力评价与再授权小组每年至少一次对科室各级麻醉医师进行职业能力评价与再授权，并将结果报医务部审批与备案。三、流程：1、初次被授权者由本人向科室麻醉科质量与安全管理小组提交申请，由麻醉科质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经讨论决定被聘相应的麻醉医师资格分级授权级别，并报医务部，由医院医疗质量与安全委员会确认，被授权者方可按级别上岗。2、再授权者除本人不用写申请外，流程同上。3、遇特殊情况可随时召开会议进行授权。四、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医
15、师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。,迎评准备,麻醉药品管理1、概念-阿片类和一类精神药品-麻醉中用的药品，特别毒麻精易燃易爆药品2、管理：制度、流程、标识、登记、专人专柜,迎评准备,总结-改进-提高,医院感染质量控制,科室监控小组：医疗人员知晓院感监控小组成员，小组成员切实履行监管责任，小组成员有变动能够及时书面通知院感科,医院感染质量控制,医院感染登记、报告：1、医院感染登记本内容齐全，按时更新医疗质量持续改进、院感知识学习、监控小组会议等内容。2、医院感染病例报告登记本登记齐全。3、按照要求诊断、
16、报告医院感染病例（网上报告），诊断标准参照医院感染诊断标准2001版，无漏报病例。4、多重耐药菌感染病例无论是否院内感染，均应立即网上报告医院感染管理科。5、无医院感染暴发。6、医院感染目标性监测资料完整、齐全。,医院感染质量控制,落实手卫生：医疗操作时落实手卫生，洗手或手卫生原则：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。,医院感染质量控制,医疗垃圾处置
17、：1、重视医疗垃圾的分类处置，是医院感染控制的重点内容，加强科内医疗人员培训2、在诊疗操作过程中，如换药、穿刺、查体等，对于随时产生的医疗垃圾应立即按照分类原则进行处置，不得混入生活垃圾中。3、医务人员（包括实习医生、进修人员）做好垃圾分类，可回收性废物（未被病人血液、体液污染的输液瓶、袋等）应放入黑色垃圾袋或编织袋中；医疗垃圾放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒内。4、针头、玻璃安瓿、玻璃试管、载玻片、手术刀片、解剖刀等按锐器处理，放入锐器盒，不可用其它物品（如纸盒）替代。当锐器满至3/4时，应及时封闭盒盖。锐器收集过程中，应杜绝针头外露、撒落，避免针刺伤5、医疗垃圾加盖存放，开启后及时关闭。6、
18、做好在院病人及家属的宣教，特殊原因下发给病人及家属的棉签、口罩等一次性医疗用品，应交待清楚，做好用后回收工作，避免混入生活垃圾。7、生活垃圾台处有专人对各科室送去的生活垃圾进行开包检查，如发现有医疗垃圾混入的现象，在当月科室质量检查结果中予以扣分（医疗组与护理单元分别扣分），与科室绩效挂钩。8、传染病人、可疑传染病人、多重耐药菌感染病人产生的生活垃圾按照医疗垃圾处理。9、严禁任何人及科室买卖医疗垃圾。,医院感染质量控制,消毒隔离措施：1、落实无菌操作技术，按照要求使用无菌物品及一次性医疗用品。2、污染器械如换药碗等，用后立即放入器械回收箱，不得放在箱外的其它位置。3、消毒液在有效期内使用，用后立即盖严。4、开启无菌液体、无菌包等，应注明开启日期及时间，有效期内使用。5、诊疗操作时，按照要求穿工作服、佩戴帽子、口罩，必要时戴手套。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，换药等操作时，尽量推车前行。同时携带医疗垃圾桶、锐器盒等，将换下的污染敷料等用物及时处置，不得将污染敷料放在病人床上或直接放在地上。医疗垃圾产生后立即按照要求处置，禁止二次分拣，避免扎伤。,
