麻醉药品的临床应用.ppt

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1、麻醉药品的临床应用,麻醉药品的定义(麻醉药品和精神药品管理条例中华人民共和国国务院令 第442号),麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药品和其他物质。目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。,麻醉药品管理宗旨,保障合法需求防止非法滥用,我国麻醉药品使用中存在的问题,1.由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限制了它的广泛应用；2.我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；,我国麻醉药品使用中存在的问题,3.临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止痛效

2、果差，维持时间短，增加了患者的用药困难，更无法实现癌症患者无痛生活；4.媒体的误导；5.对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不良副作用。,法国政府对疼痛问题的处置（资料来源：如何克服疼痛（法）安娜戴维斯,（法）德普伦著，徐晓雁译，吉林科学技术出版社2005年1月出版；法文版于2003年由Hachette公司出版）,70年代末，第一批评价与治疗顽固性疼痛的医疗机构设立。其后，旨在改善病人生活质量的法律条款及措施不断出台。最后出台的库什奈计划（19982000）在这方面有了真正的进展。,库什奈计划的条主线：第一条：针对病人的措施疼痛记录册：在病人就诊时，人手一册，告诉他们如何了解疼痛及其评估

3、。出院总结表增添可自我调节的镇痛剂药泵通过计算机和互联网给病人提供更好的资讯（www.santegouv.fr）根据新的麻醉品管理条例，用一种不能伪造的新处方代替原来的麻醉品使用记录册儿童专用镇痛药投放市场,第二条：卫生机构和医疗网络成立抗疼痛治疗委员会允许医院内的护士在紧急情况下有权开处方和发放镇痛药在承担治疗疼痛的医疗机构中，治疗费用由国家和医疗保险负担提倡病人首先去经过专门培训的社区全科医生那里就诊，参与到医院社区联手干预顽固性疼痛的治疗网络中,第三条：对医疗专业人员的培训 疼痛问题是护士职业培训的重点，但是医生如何更好的理解和处置病人的疼痛，迄今这方面的教育还是零。一项与疼痛斗争的年计

4、划，对医生的培训问题将有所突破，而且这项计划还在不断完善。另外，根据1999年2月11日的一项法令,一旦病情确诊,某些治疗方案可允许经过培训的护士在急诊室有权给病人使用镇痛药。,第四条：临终及姑息治疗1.老年人的疼痛问题将得到特别处理2.姑息治疗:医师协会负责统计对姑息治疗的需求,一些自愿者协会也加入到对病人的临终关怀。如有可能，病人最后的日子最好能在家中度过，为此，卫生部重新研究了家庭病床的定义。,欧洲的抗疼痛治疗,法国长期以来被指责对强镇痛剂管理过于严格，而缓解某些病痛，它们是非用不可的。为了对这个问题深入了解，参议院要求欧洲事物部法律比较研究小组对欧洲各国在这方面的规则作一个详细的调研。

5、这类药品在所有被调查国家中都受控制。除丹麦和英国外，其他国家规定处方上必须用字母标明这类药品的剂量和治疗持续时间。医生还必须保留处方备份，以备检查。药剂师也要保存好处方，天天检查库存量。比利时有点例外，强镇痛剂处方受到的限制较少，普通的处方纸上标明药品剂量即可，不规定时间限制。管理尽管宽松，但那里的阿片类药物的消耗量反而比法国低得多。,欧洲的抗疼痛治疗,日趋宽松的法律条款：所有针对镇痛剂处方和发放的条例都是最近出台的。最早的是1985年条例，90年代又有一些改变。新的条款力求简化这类药品的使用，最明显的一条就是允许处方期限超过或等于30天。只有意大利例外，处方期限只有8天。德国需在处方上有特殊

6、说明。1988年出台的法律条例改善了疼痛问题的处置办法。因此紧急情况下，医生可在普通处方纸甚至白纸上开出强镇痛剂。这样医生就可破例延长治疗期限或增加开药剂量。另外，新条例取消了对每日最高剂量的限制，代以限制每月最高剂量。这种灵活性终于让那些受慢性疼痛折磨的病人可以出门旅行了，医疗吗啡的消耗量也大幅增加。,欧洲的抗疼痛治疗,欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较法律条例）每天每百万人平均消耗量(g)1.爱尔兰(39675)7.美国(18368)2.丹麦（30671）8.比利时(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英国(273

7、43)10.德国(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法国(19506),麻醉药品在疼痛治疗中的临床应用,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上 的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。,癌 痛进入21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。并且大部分患者伴有疼痛！,我国癌症现状,现有癌症患者700多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的18%,WHO癌症

8、控制报告（2002年度）国际癌症控制计划：政策和管理指南,全世界最近六年内，每年内约有1000万癌症新病例；600万人死于癌症，占死亡总人数的12%。预测2020年新发生癌症人数1500万，死亡人数：1000万。全世界共同常见的癌症：肺癌、结肠癌、胃癌。发达国家:乳腺癌、前列腺癌。发展中国家:宫颈癌。在新发癌症病例中1/3可以预防；1/3可以有效治疗；1/3可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。,疼痛对癌症患者的影响,痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高。坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义，严重影响生命质量。持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量。疼痛使人免疫

9、能力降低，癌症扩散加速。疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗。,姑息治疗的主要内容 减轻疼痛，主要措施是观念更新和改善供药渠道。满足患者及其家属的心理、情感、精神要求。重视预防 执行WHO关于控制烟草的框架公约；关注酒精在致癌中的作用；重视饮食预防癌症；建立对某些癌症的筛查工作（如宫颈 癌、乳腺癌）。,16世纪的医学箴言,治愈是偶然的争取缓解是现实的追求舒适是永恒的,无痛现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生

10、；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功。研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求。,要求无痛的领域,各科的常规操作：如注射。围手术期：分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。,对癌症与癌痛的新认识,癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标,控制癌痛是现实要求。,癌症止痛与死亡之美,癌症患者充分全程止痛，在死亡时无痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理解死亡之美；死亡是一种伟大的平等；死亡是对自然法则的承认与顺从；满足患者对死亡的要求：无痛苦,有尊严；,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是

11、痛;患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向。,42例重度癌症患者疼痛认知调查,15例 医患判断一致22例 患者避重就轻5例 患者避轻就重,22例 患者避重就轻,14例 能忍就忍（怕亲人难过，怕医护嫌麻烦或麻烦医护）3例 不相信能止痛“癌症哪有不疼的”2例 怕花钱,疼痛程度的评估:(1)数字分级法(NRS),用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,无痛,最剧烈疼痛,(2)根据主诉的疼痛分级法(VRS),0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受

12、，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,(3)目测模拟法(VAS),画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,无痛,最剧烈疼痛,机械损伤、温度变化、化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,有害刺激,A,C,疼痛机理,镇痛作用机制1,抑制感觉伤害性刺激 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素

13、合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAIDs为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。,镇痛作用机制2,阻断疼痛感觉的传导 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制

14、P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。,镇痛作用机制3,加强疼痛下行抑制 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制,癌症三阶梯用药介绍,第一阶梯：非阿片类镇痛药,水杨酸类：阿斯匹林等 非水杨酸类：布洛芬等共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血,第二阶梯：弱阿片

15、类镇痛药,第二阶梯：弱阿片类镇痛药临床常用药品介绍,药 物 有效剂量 给药途径强痛定片 30-60mg 口服强痛定针 50-100mg 肌注可待因 1-2片 口服氨酚待因 1-2片 口服曲马多 50-100mg 口服舒尔芬 1-2片 口服,第三阶梯：强阿片类镇痛药,第三阶梯临床常用药品介绍1.吗啡即释片（5mg）0.5元/片2.盐酸吗啡针（10mg）3.2元/支 3.硫酸吗啡控释片（30mg）10.3元/片4.盐酸吗啡缓释片（30mg）9.6元/片5.多瑞吉（2.5mg）90元/贴 多瑞吉（5mg）148元/贴吗啡片、吗啡针等价格低廉，适合基层医院使用，控缓释片及贴剂可选择使用。,阿片类镇痛药

16、的典型代表药物吗 啡,1.阿片（opium）由希腊语而来，意为浆汁2.阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱3.1806 德国sertuener分离出催眠素soporific principle,并于1817年命名为吗啡morphine,吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。,疼痛治疗中常用阿片类镇痛药理化特性,药效学和

17、药代动力学,疼痛治疗中常用阿片类镇痛药效动力学参数,药效学和药代动力学,吗啡药理特点,镇痛作用主要部位：中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪提高疼痛耐受性,起效时间与半衰期相近、安全 万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒，效果明显。无极量（即无天花板效应）：可随时加量，效果较好，副作用较少国外文献报道可达3000mg/小时iv（72000mg/日）可多种用途给药：口服、直肠、阴道、皮下、肌注、硬膜外、蛛网膜下腔。,阿片类药物之最,最古老 与人体最具亲和力 最有效 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片

18、类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。,WHO提倡使用 阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂）治疗癌痛,WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）,人数(亿)8.55454128.4864711.87997,国 家 人 口 吗啡消耗量,类别发 达发 展中国,n2447,占%23.176.932.1,kg141011185144,kg/100万人16.480.420.12,占%92.27.80.9,百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2;发达国家/中国=137.3;发展中国家/中国=3.5,两类国家1996年吗啡消耗量比较,人数(亿

19、)10.5332.8312.7,两类国家2000年吗啡消耗量比较,国 家 人 口 吗啡消耗量,类别发 达发 展中国,n2652-,kg183481242161,kg/100万人17.790.380.13,发展/中国=3.5 发达/中国=161.7,2000年两类国家吗啡人均消耗量 发达 国家 22.28mg/人发展中国家 0.38mg/人中 国 0.13mg/人全部国家 5.79mg/人全球吗啡消耗量 20932kg中国吗啡消耗量 62kg中国只占全球消耗量的0.8%,国家药监局1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改。,吗啡适

20、应症：1、心源性哮喘(吗啡扩张外周血管降低外周阻力减少心脏负荷)2、麻醉前用药 3、心梗导致急性疼痛4、创伤性疼痛 5、手术后止痛6、癌痛、急慢性顽固痛,吗啡应用禁忌症 呼吸道疼痛 心肺病（肺心病）颅脑病变 肝功不全 吗啡过敏 孕妇、产妇、哺乳期妇女 哮喘,吗啡用药方式：口服（吗啡片、口服液、控缓释片等）单次注射法 病人自控镇痛（PCA）方法PCEA、PCIA等,(1)吗啡口服：盐酸吗啡片（5mg、10mg、30mg）硫酸吗啡口服液（10mg、30mg）硫酸吗啡控释片(10mg、30mg)盐酸吗啡缓释片(10mg、30mg),(2)单次注射法：肌肉注射：5-10mg/次静脉注射：5-10mg/

21、次蛛网膜下腔注射：0.5-2mg/次，作用时间2-24h。硬膜外腔注射：吗啡1-2mg+氟哌利多1-2mg+NS至5ml，作用时间2-24h。胸膜腔灌注,（3）PCA方法（PCEA、PCIA、PCNA、PCSA等）患者自控镇痛，是目前给药方式中最适应有效血药浓度变化需要的给药方式，其生物利用度最高，镇痛效率最大，副作用最小，因而也是最理想的稳态血药浓度范围用药方式。,？,？,？,为什么病人自控镇痛(PCA),关于“有效血药浓度范围内用药”：镇痛药物在体内产生镇痛作用，必须使血药浓度达到镇痛所需水平，即MEAC（Minimum effect analgesic concentration)。低于

22、MEAC无镇痛作用，高于有效血药浓度水平达一定程度又会产生严重的副作用。理想的用药就是使血药浓度维持在既能发挥最大药效，又能使副作用控制在危害性最小的浓度范围。,疼痛因素的不断变化使有效血药浓度水平不断变化，要求用药方式要能适应这种变化的需要。PCA泵注用药是目前为止最适应这种要求的用药方式,PCA术后镇痛介绍：现多采用PCA泵注技术，常用的PCA泵有两种：一次性机械泵：其参数固定，无需调整，使用简单方便；可反复使用的电子泵：如百特、奥美等。其各种参数均可调，可适应个体差异的变化，满足个性化要求。,我院PCEA术后镇痛治疗用药方案,0.01%吗啡+0.2%罗哌卡因或0.15%布比卡因以LCP模

23、式镇痛：负荷量：5ml 持续量：1、2、3ml/h PCA:1-2ml/次 锁定时间：20min,PCEA不同剂量临床效应的研究,PCEA不同剂量临床效应的研究,结论：0.01%吗啡+0.2%罗哌卡因或0.15%布比卡因以LCP模式，负荷量5ml+维持剂量0.5ml/h+PCA剂量13ml行PCEA均可产生较满意的镇痛效果,但从药动学和药效学两方面分析，PCA剂量以2ml所产生的临床综合镇痛效应更好,病人更为舒适,按压PCA键适中,并发症少。,PCEA不同剂量临床效应的研究,PCIA术后（癌症）镇痛用药方案,吗啡不仅可以应用于PCEA，也同样适用PCIA。我院PCIA术后疼痛治疗方式如下：0.

24、05%吗啡+0.01%氟哌啶以LCP模式镇痛 负荷量：5ml 持续量：1ml/h PCA:1ml/次 锁定时间：10min,目的：研究静脉病人自控镇痛（PCIA）对吗啡药代动力学的变化。方法：18例择期手术病人（ASA级）随机分成二组；组（n=9）单次静注吗啡(0.04mg/kg)；组(n=9)用Graseby-9300泵,以0.05%吗啡+0.01%氟哌啶的LCP模式（负荷量5ml+持续量1ml/h+blous1ml,锁定时间10min)给药，分别于15个时点抽血测定吗啡血药浓度，分析其药代动力学。,PCIA期间吗啡药代动力学研究,结果：组单次静注吗啡时的药代动力学参数为A=1209.53

25、289.28ng/ml,=1.42 0.12/min；B=86.01 4.92ng/ml,=0.0032 0.0002/min;组PCIA时吗啡峰浓度(Cmax)出现时间为1min,Cmax161.3716.50ng/ml,24小时的稳态血药浓度(Css)66.991.27ng/ml；blous后1分钟血药浓度在原基础上升128%17%，15分钟仍增高27%，2小时后降至原水平。,PCIA期间吗啡药代动力学研究,结论：采用0.05%吗啡+0.01%氟哌啶以LCP模式行PCIA，临床镇痛效果满意，吗啡的Cmax较低，Css较稳定，从药代动力学角度分析PCIA-LCP方法是安全有效和可靠的。,癌症

26、镇痛：,吗啡片在癌痛治疗中的应用口服吗啡即释片初始用药：即释吗啡片5-10mg/次，1次/4小时调整剂量：服药4小时后即可调整。如镇痛不全可增原量的50%。,PCA在癌痛病人的应用适应症:吞咽困难和胃肠道功能障碍顽固性难以控制的晚期癌性疼痛体现个体化治疗原则,避免胃肠道用药的首过效应,部分不能耐受口服阿片类药物副作用的病人:采用PCA经皮下或静脉途径给药,在控制疼痛的同时可明显减少副作用。顽固剧烈的神经性疼痛:采用PCA进行持续臂丛神经阻滞,可以有效控制疼痛,明显优于全身用药。,止痛药的剂量调整,如果止痛不满意，可按照目前治疗剂量的30%50%增加剂量，直至达到满意的止痛效果。第一次用药已止痛

27、，但进入过度嗜睡状态，可以适量减少止痛药的用量。约有10%的患者需要调整给药时间。患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗剂量的30%50%逐渐递减至合适剂量或完全停药。有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。,阿片类制剂的副作用（1）,便秘 发生率80100（主要是口服用药）预防 1.饮水，含纤维食物，活动 2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂治疗 1评估便秘原因及程度 2.增加泻药用剂量 3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁 4.必要时灌肠 5.必要时减少阿片量合用其它止痛药,阿片类制剂的副作用（2）,恶心、呕吐 发生率约30，多在47

28、天内缓解原因：便秘、CNS、化疗、放疗、高钙血症预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续1周 持续1周：阿片类药减量，换药，或 改途径；HT3受体桔抗剂。,阿片类制剂的副作用（3）,呼吸抑制 吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗 需要就没有呼吸抑制，只要严格控制 嗜睡深度就可避免呼吸抑制。对症处理：1:10的纳络酮液静滴解救(纳络酮0.1-0.4mg),阿片类制剂的副作用（4）,尿潴留 发生率低于5危险性增加因素：镇静剂发生率约20 腰麻后发生危险率30治疗：诱导自行排尿流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药持续难缓解者,阿片类制剂的副作

29、用（5）,皮肤搔痒：给予抗组胺药。如苯海拉明，异丙嗪等。出现瘙痒后，可用75%的酒精棉球或纱块在患处皮肤擦拭，有效率（外院）。,吗啡中毒急救,临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。处理：（1）立即给氧；（2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml 盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟；（3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。,WHO为什么将度冷丁列为癌痛治疗中不提倡使用的药物,度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,结论：度冷丁是淘汰药物，尤其是癌症患者长期用药更应该停止使用度冷丁，改用其他药物！,临床上可用其

30、他药物替代度 冷 丁,急性疼痛：5-10mg盐酸吗啡注射液皮下或肌肉注射，必要时追加。慢性疼痛：口服阿片类药物或吗啡PCA镇痛等。（爆发痛宜用吗啡针替代度冷丁针镇痛）,重症癌症疼痛控制目标,尽快终止患者的尖锐爆发痛（疼痛危象）在维持正常生命体征的前提下使患者 24小时内入睡 48-72小时内睡好（基本不受疼痛干扰）情绪稳定，回归社会，不因疼痛影响社会角色的完成,癌症止痛今昔观念对比,癌痛：一个沉重的话题让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施阿片类制剂：一个可靠止痛的有力武器,让癌症患者无疼痛,癌症患者的权利 医务人员的责任 对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验 全社会的人道主义义务,