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1、经口内镜治疗胃固有肌层肿瘤的可行性研究,胃固有肌层肿瘤包括：间质瘤（80.7%）、平滑肌瘤（16.7%）、神经鞘瘤（3.2%）胃间质瘤的发病率：12/10万，占全部胃肿瘤的2%胃间质瘤的好发部位：胃底、胃体前壁、胃窦前壁胃间质瘤的分型：腔内型、腔外型、腔内外型胃间质瘤的恶变率：2.1%,胃固有肌层肿瘤概述,胃固有肌层肿瘤的治疗方法1.外科传统开腹手术2.内镜治疗（1）腹腔镜治疗（2）消化内镜微创治疗,消化内镜微创治疗方法 1.内镜下皮圈套扎术 2.内镜粘膜下挖除术（ESE）3.内镜全层切除术(EFR),资料和方法,临床资料 2008年3月-2014年3月，经胃镜、EUS、增强CT检查证实源于胃
2、固有肌层的肿瘤患者69例，年龄2668岁，平均45岁。病变位于胃底40例、胃体29例。瘤体长径0.85.0cm，平均1.8cm,主要器械1.Olympus GIT-H260胃镜2.D-201-11802透明帽3.KD-10Q-1针形切开刀,主要器械4.KD-610L IT刀5.KD-620LR Hook刀,主要器械6.OLYMPUS HX-610-135止血夹 Boston ResolutionTM止血夹,主要器械7.ERBE高频电,1.内镜下皮圈套扎术（38例，长径1.2cm）手术步骤：（1）术前经EUS和深挖活检，证实为良性间质瘤（2）常规胃镜顶端安装套扎器（3）对准病变充分吸引，释放皮圈
3、套扎瘤体,内镜治疗方法,皮圈套扎病例,胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层(长径0.9cm）,皮圈套扎后,1周后皮圈脱落，形成溃疡,2.内镜粘膜下挖除术（ESE）（18例，长径1.5-4.0cm）手术步骤：（1）标记：应用氩离子于隆起病灶边缘进行标记（2）注射：于标记点外侧粘膜下多点注射生理盐水（含靛 胭脂和肾上腺素）（3）切开：用针形切开刀沿标记点切开粘膜和粘膜下层（4）剥离：显露固有肌层后沿病灶边缘进行剥离（5）创面处理：喷洒止血、氩离子凝固止血，必要时用钛 夹止血及闭合创面,ESE病例,胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层（长径4.0cm）,粘膜下注射 切开粘膜和粘膜下层 IT刀剥离,HOOK刀
4、剥离 剥离后的创面 切除的瘤体(约4cm),ESE病例录像,3.内镜全层切除术（EFR）（13例，长径1.8-5.0cm）手术步骤：（1）标记：标记病灶边缘（2）注射：粘膜下注射（3）切开：沿标记点切开粘膜和粘膜下层（4）剥离：应用IT刀或Hook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌 层剥离，直至浆膜层,3.内镜全层切除术（EFR）手术步骤：（5）切开浆膜：当瘤体与浆膜紧密粘连，无法应用IT刀将瘤体直接挖除时，应用Hook刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层，造成“人工”穿孔（6）完整切除肿瘤：应用Hook刀或IT刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤（7）缝合胃创面：钛夹自两侧向中央完整夹闭创面,EFR病例
5、一,胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层（长径2.5cm）,氩离子标记切除范围 粘膜下注射,针形切开刀切开粘膜和粘膜下层 粘膜和粘膜下层切除后,HOOK刀剥离 IT刀剥离 HOOK刀切开浆膜,“人工”穿孔 钛夹缝合穿孔 术后10天，钛夹存留,EFR病例一录像,EFR病例二,胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层,增强CT示病变均匀强化（长径5.0cm）,粘膜下注射 IT刀剥离 Hook刀切开浆膜,完整切除肿瘤“人工”胃穿孔 钛夹缝合穿孔,内镜直视下置入胃肠减压管 切除的去粘膜标本（5cm）,术后9天，钛夹存留 术后70天，钛夹尚未完全脱落,EFR病例二录像,标本处理,1.切除的标本用中性福尔马林液固定后
6、送病理检查 2.常规做CD34、CD117、Dog-1、S-100、SMA免疫组织化学染色,术后处理,1.对无穿孔的患者采用禁饮食、预防感染、质子泵抑制剂抑酸的内科治疗方法即可2.对造成“人工”胃穿孔的患者，如气腹严重，可于术中、术后行右下腹穿刺排气3.术后3天行上消化道造影了解有无造影剂外漏，同时行腹部超声观察有无腹腔及盆腔积液,结 果,内镜治疗效果及并发症1.内镜下皮圈套扎术 经内镜下皮圈套扎术治疗的38例长径小于1.2cm的胃固有肌层肿瘤，经套扎后均一次性将瘤体完整套扎，未发生穿孔，创面在术后4-6周（平均4.9周）愈合良好，随访3个月-3年，无复发病例.,2.内镜粘膜下挖除术（ESE）
7、经ESE治疗的18例胃固有肌层肿瘤，均完整剥离，瘤体长径1.5-4.0cm（平均1.9cm），未发生并发症，随访3个月-2年，无复发病例,3.内镜全层切除术（EFR)经EFR治疗的13例胃固有肌层肿瘤，均完整切除，瘤体长径1.8-5.0cm（平均2.6cm），所有穿孔均经钛夹夹闭创面，术后无一例发生胃出血、腹膜炎及严重气腹，术后3天行消化道造影检查未发现造影剂渗漏，随访3个月-1.5年，无复发病例,间质瘤与平滑肌瘤、神经鞘瘤的免疫组化鉴别,ESE、EFR手术时间和住院时间,胃固有肌层肿瘤内镜治疗方法的适应证,1.内镜下皮圈套扎术 适用于瘤体长径在1.2cm以下的病变2.内镜粘膜下挖除术（ESE
8、)瘤体长径5cm，辅助检查提示边界清楚、质地均匀，无消化道外侵犯和腹腔转移征象3.内镜全层切除术(EFR),讨 论,EFR操作要点,1.内镜下成功修补穿孔(1)对于较小穿孔可使用钛夹直接夹闭，或适当吸引胃腔内气体，利用多个钛夹夹闭(2)当穿孔过大难以直接用钛夹夹闭时，采取网膜修补方法，用钛夹同时夹闭胃壁和脂肪组织,EFR操作要点,2.防止术后发生感染(1)避免胃液进入腹腔，减少术后腹腔感染(2)EFR治疗前改变体位，将病灶充分暴露(3)避免切除过程中反复冲洗止血(4)切开浆膜前吸净胃腔内液体和气体,EFR操作要点,3.尽可能减轻气腹(1)EFR发生穿孔后造成的气腹会影响胃内操作视野(2)EFR治疗过程中反复腹部触诊，观察腹部变化，判断是否需要穿刺排气(3)EFR切除肿瘤后应控制送气、快速修补穿孔,EFR展望1.EFR的开展可进一步扩大内镜切除治疗的适应证，可以在内镜下切除更深层次的胃肠道肿瘤2.EMR治疗后病变如仍有残留或复发，可以直接行EFR扩大切除肿瘤,
