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1、药食同源食品认证认证委托人调查表（植物生产）认证委托人（盖章）：法定代表人（签字）：填表日期：年月日北京华夏沃土技术有限公司填写注意事项1 .本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。2 .本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。3 .本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。4 .如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。5 .本表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称,应在备注中说明代码的具体含义。6、初加工产品系指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥、分选等物理处理过程后的产品。第一部分项目基本情况1
2、、认证委托人基本情况认证委托人名称：统一社会信用代码：地址：邮政编码：法定代表人：联系人：职务：电话：传真：E-mai:组织（企业）机构类型：口政府机关或社团口股份或有限责任公司全民所有制口集体所有制外资或中外合资口其他组织；组织（企业）注册资本【万元】：；企业规模：口大型组织（IoOO人以上）口中型组织（51-1000人）口小型组织（50人及其以下）；企业员工数：与体系相关的员工数：法律地位证明：口土地使用证明：文件编号：口营业执照（是否年检）：是否；文件编号：其他（委托生产合同等）：文件编号：小农户生产：口是否；企业组织形式：公司+基地+农户口是口否；当认证委托人不是直接的生产者时，生产者
3、名称：地址：邮政编码：法定代表人：联系人：职务：电话（区号）：传真：E-mai1.:2、申请认证基地情况【可附页】基地名称基地所在地（具体到乡镇/村）地块四至地理坐标面积（公顷）设施栽培负责人联系电话1是否2是否3是杏4是杏5是杏3、药食同源食品生产历史本基地（厂）开始药食同源食品生产时间：此前何时通过了哪家认证机构药食同源食品认证？是否曾被其他认证机构拒绝或撤销过药食同源食品认证证书？如是，请简述被拒绝或撤销的理由：4、认证委托人获得过其他认证情况（如9000、HACCP、GAP、绿色食品等等）认证类型证书有效期颁证机构5、简述进行药食同源食品生产的原因目的：主要优势：主要问题：、6、认证委
4、托人认证过程咨询情况认证过程是否涉及咨询工作口是否若是，请详细填写咨询公司名称咨询公司CNCA注册号法定代表人联系电话咨询老师手机第二部分药食同源食品种植基本情况1、申请认证产品统计表基地名称块号地箍产品名称生产标准面积（公顷）预计产量（吨）预计产值（万元）备注,此表格须详细填写，如表格不够，请另附表说明。一般情况下，一个基地有多个地块，填写时应把基地及地块编号填写清楚。“生产标准”填写除药食同源食品之外的产品生产标准。如大豆的生产标准：GB1352-2009大豆国家标准。生产标准可以为国标、行标或企标，如确实没有标准依据可空白不填。2、不申请认证产品统计表（作为轮作或绿肥用等作物种植情况）基
5、地名称地块编号产品名称生产标准面积（公顷）预计产量（吨）预计产值（万元）3、本年度及上一年度土地及种子、幼苗管理情况年度地块编号产品名称面积（公顷）使用量处理方法播种时间是否为转基因备注：使用量单位：若进行直播，种子使用量单位选用“公斤/亩”；若采用幼苗定植，使用量单位选用“千株/亩”。4、本年度及上一年度土壤培肥管理情况年度基地名称培肥管理（肥料使用投入）情况产品名称面积（公顷）肥料名称使用量（吨/亩）使用时间备注：如需要，可另附页。5、本年度及上一年度病虫草害防治情况基地名称病虫害管理情况杂草管理品种面积（缄病虫害种类使用物质名称使用量（千克/亩）用间使时杂草名称防除方法备注：使用量的单位
6、须标明，具体选用的单位应I=Q据实际情况自行选择。6、本年度及上一年度收获管理情况年度基地名称产品名称面积（公顷）收获日期收获量（吨）收获方法：备注：当同一基地种植多种作物时，收获量与产品名称、面积相对应。7、今后三年栽培计划年度基地名称产品名称面积（公顷）播种时间收获时间备注：如需要，请另附表详细说明。第三部分销售情况1、上一年度产品销售情况序号产品名称销售量（吨）销售额（万元）主要销售市场销售记录是否齐全2、产品销售计划年度产品名称销售量（吨）销售额（万元）主要销售市场备注第四部分管理体系运行情况1、农事记录是否有系统的植物生产和管理记录？口是否（说明理由：)记录是否详细，并能在现场检查时提供？口是否（说明理由：)2、投诉处理记录内容有没有记录的请说明原因客户的投诉档案是否建立？相关负责人员对投诉的理由是否能领会？是否采取了相应的措施并保留了相关处理记录？3、内部检查员情况内检员姓名学历所学专业是否经过药食同源食品生产方面的培训？如有写出具体时间备注
