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1、行政处罚文书示范文本目录一、案卷封皮二、案卷目录三、行政处罚立案审批表四、现场检查（勘验）笔录五、现场检查（勘验）影像证据六、调查（询问）笔录七、责令停止违法行为通知书八、责令（限期）改正通知书九、责令限期拆除通知书十、抽样取证审批表H、抽样取证通知书十二、抽样取证物品处理决定书十三、先行登记保存证据审批表十四、先行登记保存证据通知书十五、先行登记保存证据物品处理决定书十六、行政处罚事先告知书十七、当事人陈述、申辩笔录十八、当事人陈述、申辩复核意见书十九、行政处罚听证会告知书二十、行政处罚听证会公告二十一、行政处罚听证会通知书二十二、行政处罚听证笔录二十三、行政处罚听证报告二十四、案件调查终结
2、报告二十五、重大行政处罚决定法制审核意见书二十六、案件集体讨论笔录二十七、行政处罚决定审批表二十八、行政处罚决定书二十九、当场行政处罚决定书三十、不予行政处罚决定书三十一、行政处罚案件结案表三十二、案件移送审批表三十三、案件移送函三十四、延期（分期）缴纳罚款审批表三十五、延期（分期）缴纳罚款决定书三十六、没收物品处理审批表三十七、涉案物品清单三十八、行政处罚文书送达回证一、案卷封皮行政执法机关名称XX年度（行政处罚文书编号）案件名称当事人姓名或名称法定代表人住址或地址电话简要案情处理结果承办单位承办人立案期间年月曰结案日期年月曰归档人归档日期年月日保管期限归档号卷内页二、案卷目录序号文书（材料
3、）名称制作日期数量（份）页号备注1行政处罚立案审批表2现场检查（勘验）笔录3现场检查（勘验）示意图4现场检查（勘验）影像证据5责令停止违法行为通知书6行政处耨文书送达回证7责令限期改正通知书8行政处罚文书送达回证9先行登记保存证据审批表10先行登记保存证据通知书11先行登记保存证据物品处理决定书12调查（询问）笔录13身份证复印件14营业执照复印件15委托书16责令限期拆除决定书17行政处罚文书送达回证18重大行政处罚决定法制审核意见书19行政处罚事先告知书20行政处罚文书送达回证21行政处罚听证会告知书22行政处罚文书送达回证23案件调查终结报告24行政处罚决定审批表25行政处罚决定书26行
4、政处罚文书送达回证27山东省非税收入通用票据28行政处罚案件结案表三、行政处罚立案审批表文书编号:案由案件来源当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话违法事实及立案依据承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日备注四、现场检查（勘验）笔录一页，共页检查（勘验）时间：一年月一日时一分至一时一分检查（勘验）地点：被检查（勘验）人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：住址或地址：委托代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址：执法人员：执法证号:执法证号:记录人：工作单位见证人：工作单位我们是（单位名称）的执法人员,这是我们的执法
5、证件（出示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。现依法进行现场检查（勘验），请予以配合。现场检查（勘验）情况：被检查（勘验）人或委托代理人:现场检查（勘验）笔录（续页）上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。被检查（勘验）人或委托代理人：年月日见证人：年_月_日；记录人：年月日执法人员：年月日五、现场检查（勘验）影像证据影像资料（附照片或光盘）当事人见证人拍摄地点拍摄人拍摄时间:年月日时分六、调查（询问）笔录笫页，共页调查（询问）时间：一年月日时分至一时一分调查（询问）地点：被调查（询问）人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：住址或地址：委托
6、代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址：执法人员：执法证号:执法证号:记录人：工作单位我们是（单位名称）的执法人员,这是我们的执法证件（出示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。现依法向你询问，请如实回答所问问题，你也有陈述、申辩的权利，你是否明白？答:问:答:问:答:调查（询问）笔录（续页）第页，共页问:答:上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。被调查（询问）人或委托代理人:年一月日执法人员：、年月日记录人：年月日七、责令停止违法行为通知书文书编号:经查，你（单位）的行为，违反了的规定，依据中华人民共和国行政处罚法第二十八条第一款和的规
7、定，现责令你（单位）立即停止违法行为，并于年月一日到本机关接受处理。如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。联系人：联系电话：联系地址：八、责令（限期）改正通知书文书编号:经查，你（单位的行为,违反了XX法第X条第X款第义项的规定，依据中华人民共和国行政处罚法第二十八条第一款和XX法第X条第义款第义项的规定，现责令你（单位）立即改正（于年月日前限期改正），并于年月一日到本机关（具体承办机构）接受处理。（逾期未改正的，本机关将依据XX法第X条第X款第X项的规定，依法O）如对本通知不服，可自收到本通
8、知书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。联系人：联系电话：联系地址：九、责令限期拆除通知书文书编号:经查，你（单位）的行为，违反了XX法第X条第X款第X项的规定，依据中华人民共和国行政处罚法第二十八条第一款和XX法第X条第义款第义项的规定，现责令你（单位）于年月日前自行拆除。逾期未拆除的，本机关将依法O如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。联系人：联系电话：联系地址：十、抽样取证审批表文书编号:当事人姓名或名称法定代表人住
9、址或地址联系电话抽样取证时间年月曰抽样取证地点违法事实抽样取证物品及数量抽样取证理由及依据承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意月E、抽样取证通知书文书编号:你（单位）的行为，违反了XX法第X条第X款第X项的规定，依据中华人民共和国行政处罚法第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的的下列物品进行抽样取证。如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。附：涉案物品清单当事人:年一月B执法人员：执法证号:执法证号:十二、抽样取证物品处理决定书文书编号：依据中华人民共
10、和国行政处罚法第五十六条的规定，本机关于年_月_日对你（单位）的下列物品进行了抽样取证。现作出如下处理决定：O如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。附：涉案物品清单当事人:年一月B执法人员：执法证号:执法证号:十三、先行登记保存证据审批表文书编号:当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话保存左口口NPID保存Q1.年月日至月曰、工时间万式保存地点违法事实保存证据物品及数量保存证据理由及依据承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日十四、先行登记保存
11、证据通知书文书编号:你（单位）的行为,违反了XX法第义条第义款第义项的规定,依据中华人民共和国行政处罚法第五十六条的规定，本机关现对你（单位）相关物品（详见涉案物品清单）作为证据予以先行登记保存。登记保存证据物品自年月日至_月_日，以方式，存放于O如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。附：涉案物品清单当事人:年一月日执法人员：执法证号:执法证号:十五、先行登记保存证据物品处理决定书文书编号:依据中华人民共和国行政处罚法第五十六条的规定，本机关于年月一日对你（单位）相关物品（详见涉案物品清单）作
12、为证据予以先行登记保存。现作出如下处理决定：如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。附：涉案物品清单当事人：年月0执法人员：执法证号:执法证号:十六、行政处罚事先告知书文书编号:经查，你（单位）的行为，违反了xx法第X条第X款第义项的规定，依据XX法第X条第X款第X项的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：O依据中华人民共和国行政处罚法第四十四条和第四十五条的规定，你（单位）如对本机关上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等有异议的，可在年月日前提出书面陈述、申辩意见；也可直接到本机关进行
13、陈述、申辩。逾期未提出陈述或申辩的，视为你（单位）自动放弃上述权利。联系人：联系电话：联系地址：十七、当事人陈述、申辩笔录第页，共页陈述、申辩时间：年月日时一分至一时一分陈述、申辩地点：陈述、申辩人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：住址或地址：委托代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址：执法人员：执法证号:执法证号:记录人：工作单位我们是（单位名称）的执法人员,这是我们的执法证件（出示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。现对一案听取你（单位）的陈述、申辩。陈述、申辩内容：陈述、申辩人或委托代理人:当事人陈述、申辩笔录（续页）第页，共
14、页上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。陈述、申辩人或委托代理人:年一月日执法人员:、年月日记录人：年月日十八、当事人陈述、申辩复核意见书文书编号:案由当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话陈述、申辩的事实、理由和证据复核人意见年月日复核机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日十九、行政处罚听证会告知书文书编号:经查，你（单位）的行为，违反了xx法第X条第X款第义项的规定，依据XX法第X条第X款第X项的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：O依据中华人民共和国行政处罚法第六十三条和第六十四条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求
15、举行听证，应当在收到本告知书之日起五日内向本机关提出申请听证。逾期未提出申请的，视为你（单位）自动放弃上述权利。联系人：联系电话：联系地址：二十、行政处罚听证会公告文书编号：依据中华人民共和国行政处罚法第六十三条和第六十四条和XX法第义条第X款第X项的有关规定及当事人的申请，本机关决定对一案举行公开听证，现将有关事项公告如下：X听证内容：二、听证会时间：三、听证会地点：四、联系方式联系人：联系电话：联系地址：五、注意事项（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求参加听证会的，请于年月前向本机关提交书面申请及相关证明材料。（二）需要旁听听证会的人员，可在年一月前到本机关办理有关参加听证
16、手续。（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规则，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音录像。特此公告。二十一、行政处罚听证会通知书文书编号:依据中华人民共和国行政处罚法第六十三条和第六十四条的规定，对你（单位）年月一日提出的听证申请,本机关决定于年月日时分在举行（不）公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人，请于年月日前向本机关提交授权委托书。听证主持人：工作单位及职务听证记录人：工作单位及职务如你（单位）认为主持人或者听证记录人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向本机关提出申请并说明理由。因特殊原因需申请延期举行的，应
17、当在年月日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。联系人：联系电话：联系地址：二十二、行政处罚听证笔录第页，共页案由:主持听证机关：听证时间：年月日时分至时分听证地点：听证申请人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：住址或地址：委托代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址：执法人员：执法证号:执法证号:听证主持人：工作单位及职务：听证记录人：工作单位及职务：听证记录：行政处罚听证笔录（续页）第页，共页上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。听证申请人或委托代理人：年月日执法人员：、年月日听证记录
18、人：年月曰二十三、行政处罚听证报告案由:主持听证机关：听证时间：年月日时一分至一时分听证地点：听证申请人：工作单位及职务：委托代理人：工作单位及职务：执法人员：执法证号:执法证号:听证主持人：工作单位及职务：听证记录人：工作单位及职务：听证会基本情况：案件事实：处理意见和建议：听证主持人：二十四、案件调查终结报告案由:案件来源：立案时间：当事人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：住址或地址：委托代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址：执法人员：执法证号:执法证号:简要案情：调查经过：处理意见和建议：-此案现已调查终结，特此报告。承办人：二十五、重大行政处罚决定法制
19、审核意见书文书编号:案由案件来源呈报单位呈报日期简要案情及初审意见法制机构审核意见经审核：（审核事项：1、本机关是否具有管辖权；2、违法事实是否清楚；3、证据是否确凿、充分，材料是否齐全；4、定性是否准确，适用法律、法规或规章是否正确；5、行政处罚是否适当；6、程序是否合法；7其他依法应当审核的事项。）年月日法制机构审核建议年月日行政执法机关负责人意见年月日备注二十六、案件集体讨论记录第页，共页案件名称：（文书编号：）时间:年月日时一分至一时分地点:主持人：工作单位及职务：记录人：工作单位及职务：参加人：集体讨论原因：汇报案件情况：汇报听证情况：法制机构审核意见：参加讨论人员意见及理由：结论性
20、意见：主持人：记录人：参加人：二十七、行政处罚决定审批表文书编号:案由案件来源当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话违法事实及立案依据承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日备注二十八、行政处罚决定书文书编号:（地址：）经查，你（单位）（详细的违法事实，写明时间、地点、情节、危害后果等内容）,并且有现场检查（勘验）笔录调查（询问）笔录等证据佐证。本机关认为，你（单位）违反了XX法第X条第义款第X项的规定,（阐述责令改正情况；事先告知情况；当事人陈述申辩或听证情况；自由裁量说明）,现依据xx法第义条第X款第X项的规定,决定对你（单位）作出以下行政
21、处罚：O履行方式和期限：O如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。二十九、当场行政处罚决定书文书编号：:（地址：）经查，你（单位）的行为，违反了XX法第X条第X款第X项的规定，依据xx法第X条第义款第义项的规定，本机关决定对你（单位）作出如下处罚：警告；罚款兀O缴费方式：口当场收缴；请于年月日前到缴纳。如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定
22、书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。执法人员：执法证号:执法证号:三十、不予行政处罚决定书文书编号：:（地址：）经查，你（单位）（详细的违法事实，写明时间、地点、情节、危害后果等内容）,并且有现场检查（勘验）笔录调查（询问）笔录等证据佐证。本机关认为，你（单位）违反了XX法第X条第义款第X项的规定,已经构成违法。鉴于,现依据中华人民共和国行政处罚法第三十三条的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收
23、到本决定书之日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。行政执法机关名称（印章）年月日三十一、行政处罚案件结案表文书编号:案由案件来源当事人姓名或名称法定代表人住址或地址电话立案时间年月日案件承办人违法事实及处罚决定处罚决定执行情况承办人结案意见年月日承办机构结案意见年月日法制机构结案意见年月日行政执法机关负责人意见下月日三十二、案件移送审批表文书编号:案由案件来源当事人姓名或名称法定代表人住址或地址电话受移送机关违法事实移送理由承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日三十三、案件移送函文书编号:本机关于年月曰对案立案调查，在调查中发现,此案超出本机关管
24、辖范围。依据的规定，现将该案移送你单位处理，并请将处理结果函告本机关。附：（案件有关材料）联系人：联系电话：联系地址：行政执法机关名称（印章）年月日三十四、延期（分期）缴纳罚款审批表文书编号:当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话违法事实及处罚决定当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由年月日承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日备注三十五、延期（分期）缴纳罚款决定书文书编号:年月日，本机关对你（单位）下达了行政处罚决定书（文号），作出了罚款的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民共和国行政处罚法第七十二条的规定，同意你（单位）：口延期
25、缴纳罚款。延长至年月日止。口分期缴纳罚款。于年月日前，共分期缴纳完毕，每期缴纳O代收机构以本决定书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第七十二条第（一）项和中华人民共和国行政强制法第四十五条规定，每日按逾期缴纳罚款数额的3%加处罚款（滞纳金）。行政执法机关名称（印章）年月日三十六、没收物品处理批表文书编号:当事人姓名或名称法定代表人住址或地址联系电话违法事实及处罚决定没收物品及数量处理方式承办人意见年月日承办机构意见年月日法制机构审核意见年月日行政执法机关负责人意见年月日备注三十七、涉案物品清单文书编号:序号名称规格数量备注当事人:年一月日执法人员：执法证号:执法证号:行政执法机关名称（印章）年月日三十八、行政处罚文书送达回证送达文书名称及编号受送达人送达地址送达方式受送达人签名或盖章年月0送达人签字年月日代收人及代收理由年月0见证人签名或盖章年月0备注
