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XXX学院疫情防控期间处级以下职工外出申请审批表所在部门（盖章）：外出日期：年月日姓名性别年龄籍贯人员分类1 .在编职工（）2 .人事代理人员（）3 .各类临时用工（）工作岗位现住址联系电话本人旅居史、接触史、健康监测情况是否有疫情高发地区旅居史具体情况是否有疫情高发地区人员接触史具体情况是否有与确诊、疑似病患接触史具体情况所在小区是否有确诊、疑似疫情具体情况近14天内是否彳（发热、咳嗽、咽狎困难、乏力、精神稍腹泻、头痛、心慌、四肢或腰背部肌与疑似症状胸闷、呼吸差、恶心呕吐、结膜炎、轻度肉酸痛等）具体情况外出途经、目的地（省、市、县区）外出事由起止时间本人承诺：上述提供内容及行动轨迹属实，自愿遵守当地疫情防控有关规定，如有不实或违反本承诺，造成的后果本人愿承担一切法律责任。承诺人：年月曰所在部门领导审核审批意见人力资源部审批意见分管人事院领导审批意见签字：年月曰签字：年月曰签字：年月曰填表说明：1.本表适用于中层以下教职工（含人事代理、临时用工）。2.本表一式二份，部门、人力资源部各留一份。3.中层干部外出按照干部外出报备要求进行审批报备（报备表见校园网）。
