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1、2024基底动脉闭塞的血管内治疗基底动脉闭塞（BAO）约占所有卒中的1%,但却是最具破坏性的神经系统疾病之一，具有很高的致残和死亡风险。1983年首次报道基底动脉闭塞的血管内治疗方法，但直到最近关于其疗效的证据仍然存在争议。大多数研究表明血管内治疗（EVT）在前循环大血管闭塞缺血性卒中的早期和延长时间窗内的获益的随机对照试验均排除了BAO患者。尽管EVT在前循环中具有绝对性获益以及存在EVT在后循环中疗效的观察数据，但直到目前还缺乏来自BAO随机对照试验的高质量证据。目前的美国心脏协会/美国卒中协会指南建议发病6小时内的前循环大血管闭塞卒中的患者可行EVT治疗，在发病24小时内选定的前循环大血
2、管闭塞卒中的患者可行EVT治疗（I级，证据等级A）,并指出尽管获益不确定，但在选定的BAo患者中,在卒中发病6小时内进行EVT可能是合理的（11b级，证据级别C）。尽管如此,考虑到EVT在前循环中的绝对获益以及BAO本身预后不佳，且治疗选择有限，目前许多中心均对BAO患进行EVT治疗。BEST（基底动脉闭塞血管内干预与标准药物治疗）和BASICS（基底动脉国际合作研究）随机试验显示血管内治疗获益趋势不明显，也没有证明EVT优于标准治疗。与前循环卒中的第一代取栓试验未能证明EVT的临床获益类似，这些试验为随后的阳性试验铺平了道路:急性基底动脉闭塞血管内治疗（ATTENTloN）和中国基底动脉闭塞
3、血管内试验（BAOCHE）。这两项关键性试验明确表明，EVT对发病24小时内的BAo患有益，其治疗效果与前循环大血管闭塞缺血性卒中的治疗效果相似。在这篇专题综述中，我们对EVT治疗基底动脉闭塞的现有证据进行了研究和背景分析。基底动脉闭塞的影像学研究需要仔细评估BAO患者的影像学资料以排除不太可能从EVT中获益的患者。已经提出了几种基底动脉闭塞的影像学标记物。急性后循环脑卒中预后早期CT评分(PC-ASPEcTS)图1)是一个10分评分系统，用于评估基线非对比计算机断层扫描(CT)脑或CT血管造影源图像(CTA-SI)的低密度程度，该评分系统建立在脑卒中位置比脑梗死大小对后循环预后更重要的概念上
4、。因此，Pc-ASPECTS可能有助于识别不太可能从再灌注治疗中获益的基底动脉闭塞患者，并且与非对比CT脑相比，CTA-SI的预后准确性更高。尽管如此，但CTA-SI的pc-ASPECTS并不能区分缺血核心和半暗带。与后卢页窝非对比CT和CTA-SI相比，全脑覆盖CT灌注成像可以评估幕下结构，提高诊断敏感性。多项研究证实了pc-ASPECTS对CT灌注的预后价值。值得注意的是，小脑对缺血性病变的敏感性很高，但脑干的敏感性很低，因此CT灌注图应与非对比CT脑一起解释，可能有助于区分真正的异常和伪影，特别是在脑干位置中。弥散加权磁共振成像是评估缺血性梗死程度最准确的神经成像方式，在后循环中pc-A
5、SPECTS对弥散加权磁共振成像的预后有很强的价值。然而与CT模式相比，磁共振成像禁忌症、意识水平下降、呕吐或躁动的卒中患者耐受性降低、扫描持续时间更长和使用受限等缺点，应在常规使用时考虑选择使用。脑桥-中脑指数是一个8分评分系统，用于评估CTA-SI或弥散加权磁共振成像(diffusionweightedmagneticresonanceimaging)中脑桥和中脑低密度的程度(0分意味着脑干无低密度，8分意味着双侧脑桥和中脑低密度50%),该指数与BAo患者3个月时的功能结局相关。也有CT血管造影或CT灌注异常评估侧支血流的替代成像标记的报道，尽管这些需要在随机对照试验环境中进一步研究。图
6、1非对比CT脑的后循环急性卒中预后早期CT评分(PCASPECTS)Pc-ASPECTS分配后循环10点。中脑或脑桥早期缺血变化各减2分，两侧丘脑小脑或大脑后动脉区域早期缺血变化各减1分EVT治疗基底动脉闭塞:观察数据1988年，Hacke等人在一系列65例BAO病例中证明，动脉内溶栓治疗后再通的患者比持续闭塞的患者预后更有利(P=0017)。BASICS注册是第一个比较动脉内治疗(IAT)和静脉溶栓(IVT)的大型前瞻性研究。在这项研究中,592名BAO患者根据他们接受的治疗分为3组：抗栓治疗或全身抗凝治疗；初始IVT（包括随后的动脉内溶栓）；或IAT,其中包括溶栓、机械取栓、支架置入或这些
7、方法的组合。重要的是将估计的闭塞时间作为症状发生的时间，以便纳入在前驱症状出现前数小时、数天或数周有严重神经系统综合征的患者。此外超过4.5小时允许静脉溶栓。与抗栓治疗相比，IVT和IAT均与严重缺陷患者的预后改善相关。然而与IVT相比，轻度至中度神经功能缺陷患者在IAT后的结果更差（校正RR,1.4995%CL1.00-2.23）,而两个治疗组中严重神经功能缺陷患者的结果相似（校正RR,1.0695%CL0.91-1.22）o值得注意的是，IVT组中有三分之一的患者随后接受了动脉内溶栓治疗，这些患者在大多数卒中研究中归为IATe与IAT组相比JVT组的基线美国国立卫生研究院卒中量表（NlHS
8、S）较低（NlHSS21比25）治疗时间较短（治疗6小时81%比64%治疗3小时55%比23%）oBASICS研究提供的证据支持对于轻度至中度神经功能缺陷的患者，应尽快开始静脉溶栓治疗（但可能延长至4.5小时以上），而在随后症状急性恶化的情况下，应考虑动脉内治疗。然而，缺乏可靠的影像学选择标准，以及动脉内溶栓和早期机械取栓设备的使用（该研究是在新一代支架取栓和血栓抽吸系统出现之前完成的），可能影响了研究结果。因此，BASICS前瞻性登记结果为接受药物治疗的患者提供了信息丰富的自然病史数据，但可能不适用于当代血管内手术实践。观察性研究有重要证据表明EVT再通与BAO预后改善相关。ENDOSTRO
9、KE（血管内卒中治疗）研究纳入148例BAO患者，其中59%在EVT前接受静脉溶栓治疗，结果显示42%的患者预后良好(修正Rankin量表mRS评分0-3分)，死亡率为35%o随后的非随机前瞻性队列BASlLAR(血管内治疗急性基底动脉闭塞研究)比较了829例BAO患者在估计闭塞时间24小时内EVT+最佳药物治疗(BMM)与单独BMM治疗。研究表明EVT显著改善了90天的功能结果(调整后的cOR,3.0895%CIz2.09-4.55;P0.001)然而干预组的良好结果率(90天mRS评分0-3)仅为32%o这种相对较低的良好转归率可能是由于广泛基线缺血(PC-ASPEcTS8.39%)和潜在
10、大血管动脉粥样硬化(65.0%)的患者比例较高导致的，这种病理机制可能与EVT后较差的转归有关。尽管如此，BASILAR研究干预组的结果明显好于BMM组(mRS评分0-3:32%VS9.3%,调整后OR为4.7095%CL2.53-8.75;P0.001)o治疗效果在倾向评分匹配后得到证实，并且在几乎所有预定义的亚组中保持一致。此外，尽管症状性脑出血发生率增加(7.1%vs0.5%;P0.001),但EVT与较低的90天死亡率相关(校正OR为2.9395%CIz1.95-4.40jP0.001)在BASILAR研究中，与pc-ASPECTS8的患者相比，pc-ASPECTS8的患者在EVT组(
11、43.8%对14.3%)和BMM组(16.7%对4%)中都更有可能获得良好的结果这与之前的系统分析结果一致。此外在校正pc-ASPECTS后，开始穿刺时间对EVT预后的影响并不显著(校正OR为0.9895%CL0.94-1.02)o因此在BASILAR研究中，基线pc-ASPECTS似乎是比EVT时间更有效的预后因素。虽然倾向评分匹配或多变量分析永远不能完全调整未测量的混杂因素，但BASILAR登记是第一个表明在现实世界实践中，在症状出现24小时内给予EVT治疗的BAo患者可能受益的研究。ATTENTION多中心前瞻性登记包括估计发生发表在24小时内的2134名BAO患者(EVT组1672名，
12、BMM组462名)，是迄今为止最大的BAO患者前瞻性队列研究。2017年3月至2021年2月在中国48个卒中中心招募了患者。第90天时接受EVT治疗的1672例患者中有677例(40.5%)单独接受BMM治疗的462例患者中有131例(28.4%)的mRS评分为0-3(调整后RR为1.4295%CIz1.19-1.65)oEVT患者也更有可能具有功能独立性(mRS评分0-2:33.8%VS23.1%;调整后的RR,1.4595%CL1.17-1.73),总体失能(mRSshift:cOR,1.5895%CL1.27-1.96)和死亡率(36.9%对47.5%;校正RRz0.7895%CL0.6
13、9-0.88),尽管症状性颅内出血的风险增加(5.2%vs0.9%;校正RR,7.7795%CL2.56-23.59)o值得注意的是EVT的获益通过基线NIHSS评分进行了修正。具体而言，基线NIHSS10的患者在接受EVT治疗时，有利结果的发生率增加，而基线NlHSS10的患者没有观察到显著的有益效果。EVT治疗基底动脉闭塞：随机对照试验AUST、BEST和BASICS试验AUST(澳大利亚尿激酶卒中试验)是首个比较动脉内治疗与BMM治疗BAO患者的随机试验。在随机分组的16例患者中，接受动脉内尿激酶治疗的8例患者中有4例预后良好，而对照组的8例患者中有1例预后良好，这与再通成功相关。随机对
14、照BEST试验将症状出现后8小时内的椎基底动脉闭塞患者分为EVT组或BMM组（表）。在计划入组的288例患者中，由于招募人数的逐渐减少和对照组的交叉干预（22%）,仅纳入了131例患者。在意向治疗分析中，90天的有利结果没有差异（mRS评分0-3,EVT42%与BMM32%,校正OR,1.7495%CI,0.81-3.74;P=0.23）。然而，在两种方案中，接受干预的患者比单独接受BMM的患者更有可能获得良好的结果（44%对25%;调整ORz2.9095%CL1.20-7.03）和治疗组（47%VS标准治疗组24%;校正OR为3.0295%CL1.31-7.0）虽然EVT组有症状性颅内出血增
15、加的趋势，但两组之间的死亡率没有差异（表）。表基底动脉闭塞随机对照试验的主要特征和结果BASICSBESTATTENTIONBAOCHESuccessfulrocanaIiZatiOn(mTIO2t3)inintvn-tiarm7471oaa8.1modtfidRankrScale0-3at3mo,interventionvscontrol(95O44%vt377%(aRR.1.189927.6ODInlonton1o*reat:42%32%(aOR,1.74(0S1-3.74D46%vt22B%CaRR206(1.4-29lD46.4vt243%(aOR.1.811.2G-2.601Pw-p
16、rotocoi:44%vs25(aOR2.90(1.2O-20)ANrald:47%vs24(aORSymptomatichemorrhage,interventionvscontrol(95CO3.9%e0.7%(aRR.&6(O.7-45J)8%Ys0(P=0,06)t53vs0t.R=0.15.9%vs1.1f(aRR.5.18(0.64-42.18),R).12Mortafity3mo.itrobovsntrd(95C03.3%vs4359b(aRR.OS9.7-LlD33%vs3%bOR.0.8(037-1.64D36.7vs55.3(aRR.0.66(52-O.82)30.9%vs
17、42.1URR0.75K).541.04)随机对照BASlCS试验纳入了300名BAo患者，这些患者在发病6小时内分配到EVT或BMM组（表）。79.1%的干预组和79.5%的对照组在估计闭塞时间的4.5小时内静脉注射阿替普酶，这一比例高于BEST试验。EVT组（29%）的心房颤动患者与BMM组（15%）相比存在不平衡。BASICS试验显示，EVT的获益方向不显著（90天mRS评分0-3,44.2%对37.7%,RR,1.1895%CIz0.92-1.50）,干预组和对照组的症状性颅内出血率（4.5%对0.7%）和90天死亡率（38.3%对43.2%）相似。值得注意的是,EVT组24小时基底动
18、脉再通率更高（RR,1.4395%CL1.18174）。心房颤动的调整没有改变两个治疗组之间的效应大小。然而，有证据表明心房颤动患者在EVT后的表现可能更差（远端或更小的心栓血栓可能对静脉溶栓更敏感），这可能与动脉粥样硬化病理生理的患者相比，侧支循环较少有关。事后亚组分析显示，基线严重程度较高（NIHSS评分10）的患者从EVT中获益更多（相互作用P=0.02）o因此，BASICS试验的结果可能建议NIHSS10的患者使用EVT,症状较轻的患者使用静脉溶栓。在BASICS试验中，29.2%的患者接受了试验外治疗，其中79%接受了EVT。此外花了8年多的时间在23个跨国中心招募了300名患者。通
19、常BAO占所有EVT的5%至10%,每个中心每年平均只有1至2例患者入组，这表明参与的卒中中心要么没有招募所有连续患者，要么是小容量中心。因此，在患者和地点选择水平上的选择偏倚可能促成了BASlCS试验的中性结果。3项研究之间最重要的差异似乎是BMM组报告的有利结果率（表）和BMM组IVT率的差异，BASICS试验为79.5%,BEST试验为32%,BASILAR研究为25.8%。从这个角度来看，BASICS试验中发现的6.5%的有限风险差异可能是由于静脉溶栓率高，BMM后的结果好于预期，而不是干预组缺乏EVT的益处。事实上，假设预期的绝对风险差异为16%,BASICSBMM组37.7%的有利
20、结果率高于样本量计算（n=300）中估计的30%然而，这不是最初计划的设计。入组缓慢迫使在试验过程中对方案进行了几次更改:首先，最初被排除在研究之外的NIHSS10的患者随后被允许进入试验，这可能降低了EVT对药物管理的治疗效果。其次，预期的绝对风险差异从10%增加到16%,样本量减少了40%,以减少完成研究所需的患者数量。因此，该试验在检测治疗效果差异方面能力不足，尽管调整后的RR为6.5,但结果仍不确定。在BEST试验中，每个方案分析中需要治疗的数量(NNT)为5.3,这是一个很大的治疗效应大小，类似于前循环卒中的第一个阳性试验中EVT获得良好结果的NNT为3至7。随后的VERITAS(椎
21、基底动脉闭塞随机分配到血管内再灌注与静脉溶栓或单独药物治疗的系统评估)合作汇集了BEST和BASlCS试验的患者水平数据。重新定义目标人群校正治疗意向患者水平合并分析显示，在NIHSS10的BAO患者中(EVT组181例,对照组170例)，EVT与单独BMM相比显著提高了良好转归率(90天mRS评分0-3,38.7%VS26.5%,校正ORz1.9495%CIJ.06-3.54;P=0.03),调整后的RR为12.2,NNT为8。尽管症状性颅内出血发生率增加(5.0%对0.6%,校正OR,15.0695%CIz1.23-184),但EVT组的死亡率在数值上优于对照组(40.3%对48.2%,校
22、正ORz0.7595%CL0.43-1.31)oATTENTION和BAOCHE试验ATTENTION试验是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点(PROBE)对照试验，在中国的36个中心进行，旨在评估EVT优于BMM的假设,即在估计症状出现时间后12小时内出现的BAO患者在90天内获得良好结果(mRS评分3)。表中总结了主要入选标准。在507例入选的BAO患者中,342例患者在从2021年2月到2022年1月随机分配到ATTENTION试验中。不鼓励在试验外进行治疗，只有13人在试验外接受了EVTo114例患者中，3例(2.6%)从BMM组转到干预组，与BASlCS(4.8%)和BES
23、T(22%)试验相比,这是一个较低的交叉率。两组之间的基线特征没有显著差异。大约三分之一的患者接受了静脉溶栓治疗。与BMM患者相比，接受EVT治疗的患者在主要终点(90天mRS评分0-3:46%,EVT组为22.8%,调整后的RR为2.06(95%CI,1.46-2.91zP0.001,NNT达至Ij4的动态结果)和次要终点(90天mRS偏移：调整后的cOR,2.8795%CI,1.84-4.47zP0.0013。天mRS评分0-233.2%,BMM组为10.5%,调整后RR为3.17(95%CI,1.84-5.46;P0.001;表)方面的结果更好。接受EVT治疗的患者在24小时成像时更有可
24、能有基底动脉再通(校正RR,2.5895%CL1.89-3.51;P0.001)o尽管症状性脑出血的风险较高(5.3%vs.0z校正风险差5.3%95%CL2.3%-8.2%;P=0.001),EVT组90天死亡率较低(36.7%比55.3%,校正RR,0.6695%CL0.52-0.82;P0.001)在亚组分析中，当pcASPECTS8时EVT组的效果改变趋势明显(RR,3.8695%CI,0.98-15.24;P=0.04)o没有发现治疗效果因年龄、NIHSSx发病到随机化、闭塞位置和颅内动脉粥样硬化疾病(ICAD)的存在而改变。认为卒中病因为与约48%的EVT病例的大动脉粥样硬化有关，
25、导致颅内(40%)或倾外(8%)血管成形术+/-支架植入术的比例较高。然而，血管成形术+/-支架置入在药物学和技术上的要求更高,且与单纯EVT相比并发症更高。此外亚组分析显示，ICAD的存在没有改变治疗效果,非ICAD相关BAOS仍有显著获益(RR,2.595%CL1.6-3.9)o最后ATTENTION中的合并症比例与BASICS试验中的相似(即，ATTENTION试验中的心房颤动为21%,而BASICS试验为22%)。BAoCHE试验是一项PRoBE试验(前瞻性、多中心、随机、对照、开放标签、盲独立点)，旨在评估最后正常时间或症状出现后在6至24小时内患者中，使用Solitaire取栓取栓
26、治疗BAO所致卒中的安全性和有效性。表中总结了主要入选标准。在BASICS.BEST试验和BASILAR研究结果发表后,当mRS评分为0到3分作为主要结局时，显示出更大的治疗效果,主要结局分析从mRS评分为0到4分的患者比例转变为90天mRS评分为0到3分的患者比例。在BAOCHE试验中，110名患者被随机分配到EVTz107名患者被分配到BMMo在对212名患者进行中期分析后，数据安全监测委员会建议停止试验。两组之间的基线特征没有差异。在所有患者中，EVT组42%的患者治疗时间12小时，BMM组34%与BMM患者相比，接受EVT治疗的患者在主要终点(90天mRS评分0-3:EVT组为46.4
27、%,而BMT组为24.3%,调整OR为1.8195%CI,1.26-2.60,P=0.001,NNT达到4.5的动态结果也次要终点(90天mRS偏移:COR,2.6495%Cl;1.54-4.50;90天mRS评分0239.1%VSJ4%fcOR,2.7595%CI:1.65-4.56；表)方面有更好的结果。EVT的症状性颅内出血发生率在数值上更高(5.9%vs1.1%fRR,5.1895%CL0.64-42.2;P=0.12),但EVT的死亡率有降低的趋势（30.9%vs42.1%,校正RR,0.7595%CL0.54-1.04;P=0.09）,这与ATTENTION试验结果一致。在预先指定
28、的亚组分析中，包括年龄、基线NIHSS、闭塞位置和从发病到随机化的时间，治疗效果没有改变。在事后亚组分析中，当脑桥-中脑指数2时,EVT组更有优势（校正OR为10.795%CL2.69-42.2;P=0.04）,这表明卒中负荷越大，治疗效果越好，这与ATTENTION试验中涉及pc-ASPECTS的亚组分析结果一致，并支持更具包容性的方法。总之，BAOCHE证明，在没有基线广泛梗死的情况下，在6至24小时时间窗口内出现的BAo患者中，EVT优于BMM,并且与EVT相比，在早期出现的BAO患者和前循环大血管闭塞性卒中患者中具有相似的疗效。与之前的BAO随机对照试验相比，ATTENTION和BAO
29、CHE试验能够连续入组,从而快速入组，同时减少交叉。有趣的是，ATTENTION和BAoCHE试验中EVT组46%的良好转归率与BASICS试验中44.2%的良好转归率、按方案分析中44%的良好转归率和BEST试验中47%的良好转归率相似。这些结果强调，尽管BASICS和BEST试验可能受到几个方法学问题的影响，但获益的方向是存在的。ATTENTION的30%静脉溶栓率和BAOCHE的14%静脉溶栓率与之前在其他中国研究中看到的一致，包括BASILAR（20%）、BEST试验（29%）,但明显低于BASICS试验中看到的79%的溶栓率。这可以解释为在BASICS（0-6小时）和ATTENTIO
30、N（0-12小时）和BAOCHE（6-24小时）中，从估计的BAO时间到预期EVT时间的时间窗的差异，导致较长的就诊时间,从而降低静脉溶栓的使用率。此外，在ATTENTIoN和BAoCHE试验中,大多数患者需要提前支付溶栓药物的费用。值得注意的是，EVT在BAO中的益处似乎与在前循环大血管闭塞中观察到的益处在相同的范围内（即,90天mRS顺序移位分析:COR,28795%CI,1.84-4.47ATTENTIONicORz2.6495%CI;1.54-4.5,合并HERMES组的COR为2.4995%CL1.76-3.53z合并AURoRA组的COR为2.5495%Q,1.83-3.54,合并
31、AURORA组的cOR为2.5495%CL1.83-3.54o图2）。因此，EVT的强大临床益处持续存在。与大多数前循环EVT试验相比,ATTENTION和BAOCHE试验也证明了在死亡率方面的潜在益处。AURORAAHERMESTnromoeaomvcOR2 64,95%CI 1.544.50ATTENTION90 Day mS oratnal MUlym cOR 2.49.95O 1.76-3.5390-Diy mRS ordma! analysts:234,95CI 1.83-334图2:前循环大血管闭塞缺血性卒中合并血管内治疗（EVT）试验和基底动脉闭塞EVT试验中3个月时改良Rank
32、in量表（mRS）的分布和90-dmRS顺序移位分析的共同优势比（CoR）。虽然支架取栓术是BAOCHE的首选技术，但在ATTENTION试验中,约有一半的病例使用了联合技术（表）。最近的数据支持在基底动脉闭塞中使用支架取栓和抽吸的联合技术。也有证据表明，对于后循环远端和中血管闭塞(如大脑后动脉的P2或P3段)，首次通过抽吸的机械取栓或支支架取栓可能是安全且技术上可行的。在ATTENTION和BAOCHE试验中，没有根据治疗时间改变治疗效果,这与前循环卒中EVT的报道一致。虽然已经明确治疗时间为预后的一个强有力的预测因素，但在HERMES5和AURORA荟萃分析中并没有证明是治疗效果的调节因素
33、，这可能是因为符合EVT条件的晚期时间窗的患者由于侧支血流更好而保留了有利的影像学特征。众所周知，亚洲人的ICAD发病率很高,因此需要考虑ATTENTION和BAOCHE研究结果在西方国家的可推广性。尽管在这些试验中ICAD似乎没有改变EVT的治疗效果，但动脉粥样硬化可能延长了取栓有效的时间窗。慢性基底动脉狭窄时侧枝血流量增加，这可能增加对缺血的抵抗。未来基底动脉闭塞的研究应包括不同种族的人群，以提高结果的普遍性。静脉溶栓对基底动脉闭塞的影响根据BASICS登记研究,BASICS和BEST试验都使用基底动脉闭塞的估计时间来定义随机化和血管内治疗的时间窗。然而，两项试验对静脉溶栓的时间定义不同。
34、BEST试验使用标准的0-4.5小时静脉溶栓时间窗，而BASlCS试验选择将静脉溶栓窗从基底动脉闭塞的估计时间延长至4.5小时。因此,在BASICS纳入的300例患者中,共有21例(7%)在卒中发作超过4.5小时后接受了静脉溶栓治疗。在BASICS中，EVT必须在6小时内可行，而在BEST中，随机化必须在估计闭塞时间8小时内发生。这些差异导致BASlCS（79%）的静脉溶栓率明显高于BEST（30%）o这可能是BASICS与BEST对照组观察到更好结果的原因之一。之前的观察性研究表明，超过4.5小时的静脉溶栓可能对BAO患者有益。在赫尔辛基队列（包括n=184例基底动脉闭塞患者）的一项研究中,
35、Strbian等人证明在没有广泛缺血改变的情况下，静脉溶栓成功再通可导致BAO的良好结果，出血并发症发生率可接受，甚至超过症状出现4.5小时也有类似效果。值得注意的是，之前的研究表明后循环卒中出血转化的风险低于前循环卒中，这可能是由于梗死面积较小、白质结构更多和侧支循环更发达（尤其是脑干）对缺血性损伤的耐受性更强。在BASICS试验的BMM组中，尽管约80%的患者接受静脉溶栓治疗，但症状性颅内出血的发生率较低（0.7%）,这与这一证据一致。因此，BASICS试验和赫尔辛基研究的遗留问题是，优化和突破BAO患者静脉溶栓的时间窗可能是安全的，可能进一步改善结果，支持在较晚的时间窗研究IVT疗效的随
36、机试验的性能。在这种情况下与阿替普酶相比,替蔡普酶等替代溶栓药物在大血管闭塞包括BAO）中似乎与更高的再灌注率有关，可能会为这些患者提供进一步的获益。期待POSTETERNAL试验的结果（https:WWW.Clinicaltrials.gov;独特的标识符:NCTo5105633）该研究验证了在症状出现24小时内EVT前使用0.25mg/kg的替奈普酶（与目前BAO的最佳临床实践相比）可以改善临床结果的假设,单次给药（与1小时阿替普酶输注相比）可能会减少EVT的需要，特别是在初级卒中中心接受静脉溶栓治疗然后转行EVT的患者（逐级转运），或者导致更快和更完全的再灌注。基底动脉闭塞的血管内治疗考
37、虑到BASICS试验的结果，对于NIHSS10分的BAo患者，关于药物治疗与EVT之间的最佳管理存在争议。在这种情况下，ATTENTION注册的结果与BASICS试验结果一致表明EVT的效果在出现临床严重为轻度的患者中似乎有限。一种可能的解释是，NIHSS10分的患者可能由于侧支血流较好、血栓负荷较低或基底动脉远端血栓较多而症状较轻，基底动脉远端血栓可能对单独静脉溶栓反应更敏感。部分基底动脉闭塞患者是一组低NlHSS评分患者。之前的证据表明，这些患者急性期可以用抗凝治疗（即普通肝素，低分子肝素）来抑制进一步的血栓形成，避免临床恶化。重要的是，当不能即可提供再灌注治疗时，由于后续临床恶化的高风险
38、，应仔细监测所有低NIHSS评分的BAo患者。值得注意的是，在BASICS试验中，EVT组有15%的患者症状波动,对照组有14%o因此，症状轻微的BAO患者是否应该接受EVT治疗、更具包容性标准的静脉溶栓治疗（如BASICS试验）或在不能即可再灌注治疗的情况下仔细监测临床恶化，仍然存在争议，需要在随机对照环境中进一步研究。从BASICS结果的角度来看，一些BAO患者（例如，症状较轻且可能有良好的侧支循环的患者）可能受益于延长静脉溶栓（即超过4.5小时）和再灌注时间窗此外，在EVT不能立即获得的情况下（即在组织长时间转移到综合卒中中心进行EVT的情况下），可以考虑延长静脉溶栓时间窗。需要强调的是
39、，NlHSS在很大程度上偏重于前循环损伤引起的运动和皮质缺陷，因此可能低估了后循环卒中的临床严重程度。因此识别具有较低NIHSS评分但具有潜在致残且能从EVT中受益的BAO患者很重要。后循环NlHSS评分是最近改良的NIHSS版本，用于确定低NIHSS评分的后循环卒中患者是否存在可能需要治疗的致残症状。在后循环NIHSS评分中，对于步态/躯干共济失调和延髓体征的存在，在NIHSS结束时给予额外的评分。尽管这需要在更大的数据集中进行进一步验证，但通过深入了解具有低NIHSS和致残症状的BAO患者作为再灌注治疗的一个标准，后循环NIHSS似乎可以提高NIHSS10的后循环卒中患者的预后准确性。结论根据目前的证据，对于症状发作24小时内具有中重度神经功能缺陷且没有早期广泛缺血改变的BAO患者，EVT非常有效。EVT在BAO中的治疗效果与前循环卒中中显示的效果相似；因此，不应拒绝对符合条件的BAO患者进行EVTo静脉溶栓可与EVT起到协同作用,对于致残症状较轻或轻度致残性的患者可能是单药治疗的最佳选择，但对于轻度神经功能缺陷患者使用EVT和BAO患者使用延长窗静脉溶栓还有待进一步研究。
