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1、2024肝胆管结石多次胆道术后再手术对策摘要肝胆管结石疾病具有高残留率、高复发率以及高并发症发生率的特点。由于肝胆管结石本身的特殊性、首次治疗措施的不当或医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受多次手术治疗。再次手术的复杂性及其并发症发生率均明显高于初次手术。治疗肝胆管结石疾病的主要方法为外科手术，包括传统开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术。其手术方式多样化，包括胆管切开取石、肝切除、胆管狭窄修复成形、胆肠内引流，甚至肝移植等。此外，消化内镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）是上述治疗方式的有效补充，有助于提高其治疗效果。肝胆管结石病的病情通常复杂，且有高残留、高复发和并发症发生率高的“三高”特点
2、。由于肝胆管结石本身的特殊性、首次治疗措施可能不当和医源性损伤等诸多因素，许多病人需要接受多次手术治疗。研究结果表明，导致胆道多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和CaroIi病等，其中，原发性胆管结石残留或再生是主要因素。此外，还有部分病例是由于胆道手术后胆道狭窄-胆道感染引发的肝胆管结石,这与术中处理不当或疏忽有一定的关联。这类病例的发生率呈上升趋势，也是多次手术的常见原因。值得注意的是，肝胆管结石再次手术的复杂性远超初次手术，其术后并发症的发生率也明显超过初次手术l-3o外科手术是治疗肝胆管结石病的主要手段，包括传统的开放手术、腹腔镜
3、手术和机器人辅助手术等。在手术过程中，医生会采取胆管切开取石、肝切除、胆管狭窄修复成形、胆肠内引流，甚至是肝移植等手段。除此之外，消化内镜以及经皮经肝胆道镜（PTCS）等方法是对以上手术的有效补充。本文结合笔者中心的经验以及相关研究文献，对肝胆管结石病多次胆道术后再手术的决策和手术要点进行阐述。1 手术决策1.1 术前决策依据术前的病史采集对于确定诊断和选择再手术方式至关重要。这包括了解病人的治疗史，特别是既往胆道手术的详细情况、术中并发症以及手术失败的原因。影像学检查是手术决策的重要依据。应详细分析所有影像学资料,明确肝胆管结石的分布和胆道、肝脏血管系统的整体情况，还须关注是否存在肝内感染病
4、灶、胆管狭窄和扩张、门静脉海绵变性、肿瘤等。肝胆管结石病的诊断方法主要包括B超、CT、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜下胰胆管造影（ERCP）和磁共振胰胆管造影（MRCP）等。B超检查方便，对结石敏感度高，尤其对胆固醇性结石，其分辨率明显高于CT;增强CT检查有助于了解结石分布、胆道扩张积气、判断肝叶比例形态、血管走行以及是否合并肿瘤等情况；PTC、ERCP、MRCP等则可获得清晰的胆道树影像，用于判断胆道狭窄及变异。综合这些手段，可获得清晰的胆道树影像，判断胆道狭窄及变异。对于复杂或多次手术的肝胆管结石病，有时需综合使用多种检查方法。当前，随着数字医学技术如三维可视化和3D打印的发展，通过
5、构建三维立体图像显示肝胆管的结石位置、大小、形态、分布及胆管状态及其与肝脏血管的空间立体关系，提高了术前评估的精准性，有助于术前进行手术模拟规划，预估实际手术中可能的复杂及危险情况，为个体化手术治疗4-6提供安全保证，以降低胆道及血管损伤、结石残留率和复发率。1.2 术前评估及手术时机术前评估包括全身营养状况、心肺肾等重要器官功能评估，尤其是肝功能评估。一般通过肝功能ChiId评分和吧喋普绿15min滞留率（ICGRl5）对肝脏功能进行严格评估。这有助于了解病人的手术耐受性，从而制定个体化治疗方案和选择合适的手术方式。再手术的复杂性、难度和并发症风险均会因胆道手术次数的增加而提高，这也使得术前
6、准备的要求更高。任何包括感染并发症控制不佳、距初次手术时间短（V3个月）、术前准备不完善、经验欠缺或技术不具备等情况的存在，都可能增加手术风险，影响手术疗效。因此，精准评估、充分准备、慎重决策和精准手术控制，都是确保再手术成功的关键。经历多次胆道手术的肝胆管结石病人，往往会出现各种并发症,如胆道感染、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆源性急性胰腺炎、梗阻性黄疸等。这些情况大多需要通过非手术治疗、介入或微创治疗进行缓解。如对于总胆红素200molL且可能需要大范围切肝或存在严重胆道感染的病人，常采用经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或放置鼻胆管的方式进行术前减黄，提高肝脏储备功能。在控制好并发症后36个月再
7、行针对胆道结石的手术，才能稳中求胜，切忌急于求成。1.3 手术禁忌证目前，笔者团队主要根据以下情况确定手术禁忌证：（1）病人的心、肺、肝肾及凝血功能严重异常，无法承受手术Q（2）病人合并有胆源性门静脉高压症，肝门区静脉严重曲张，或存在门静脉栓塞、海绵样变。（3）术前检查或术中发现胆管癌变已累及重要管道结构，无法进行切除重建，或者病人处于癌症晚期。（4）病人存在无法进行手术的其他系统性疾病。对于腹腔镜手术，腹腔致密粘连无法提供足够的穿刺进镜空间是其绝对禁忌证。在这种情况下，选择传统开放手术是明智之举。1.4 术式选择肝胆管结石的外科治疗应严格遵循“去除病灶、清除结石、解除狭窄、通畅引流、防治复发
8、”这一基本原则7o然而，仍有部分肝胆管结石病人在经过多次手术后存在结石，原因在于治疗过程中并未严格遵守该原则。这可能出于多种原因，包括主观臆断、避重就轻、顾此失彼、一味求快、处理不到位等。任何这些主观或客观因素导致的手术环节的忽视或遗漏都可能使手术效果不佳或失败，从而导致再次或多次手术。相较于首次手术，多次手术后的再手术在复杂性和难度显著增加。这主要归因于反复手术导致的解剖结构改变和组织愈合混乱，使得在肝十二指肠韧带及肝门的手术操作中潜存不确定性和风险。因此，手术过程需如履薄冰，极其谨慎，以防胆道或血管损伤，产生不良后果。在面对“一团乱麻”或“一片狼藉”的情况时，理清重要组织器官结构，恢复其解
9、剖关系，才能按照既定的手术方案选择合适的手术方式。肝胆管结石病的外科治疗主要包括以下手术方式：（1）肝叶切除术，旨在去除病灶、解除梗阻并取出结石。（2）胆管取石术，结合胆道镜或输尿管镜、网篮套石以及钦激光或等离子液电碎石等技术，力争完全取出结石。（3）胆管整形和（或）胆肠吻合术，用于解除胆管狭窄并通畅引流，以降低结石复发并减少再手术的需要。对于经历过多次胆道手术的肝胆管结石病人，再手术常需采取两种以上的联合手术方式。部分病人在术前诊断存在疑问或处理上存在挑战，术中更需要全面仔细探查，并结合B超、胆道镜、胆道造影等辅助手段。对于疑似恶性变的病人，应进行快速冰冻病理检查以确定诊断。根据术前信息和术
10、中情况，灵活即时评估并在必要时调整手术方案。与传统开放手术相比，腹腔镜技术治疗肝胆管结石具有创伤小、出血少、恢复快等优点。随着手术技术和器械的不断进步，腹腔镜治疗肝胆管结石的应用逐渐广泛，许多复杂肝胆管结石病的治疗都能取得良好效果。然而，进行肝胆管结石的腹腔镜手术并非易事，既需要医生具备高超技术和精良设备，更需有耐心和坚韧不拔的意志。在追求腔镜化和微创化的同时，必须避免不必要的损伤。一旦出现以下情况，应及时重新评估并改行开放手术：（1）术中发现粘连致密，解剖结构不清晰，存在较大风险。（2）血管曲张明显，估计出血难以控制。（3）肝门解剖结构紊乱，尽管尝试多种方法都无法找到胆管。（4）损伤门静脉或
11、肝动脉，出血难以控制或腔镜下修复困难。（5）腔镜技术受限或器械设备缺乏，难以取出主要胆管结石。近年来，PTCS及ERCP取石技术的快速发展，为无法承受腹腔镜或开放手术的复杂肝胆管结石病人提供了有效的治疗方案，同时也成为了早期发现术后残留或再生结石并进行微创处理的重要手段。由于肝胆管结石治疗的复杂性，病人在多次诊疗中可能会遇到具有不同治疗理念和技术特长的医生，从而采取包括开放手术、腹腔镜手术、机器人手术、PTCS和ERCP取石在内的多种治疗方式。然而，无论采取何种手术方式，都必须严格遵循治疗原则和手术流程，不可为手术而手术。2 手术操作技巧要点2.1 腹腔粘连的分离对于多次接受胆道手术的病人，由
12、于组织瘢痕增生和反复炎症发作，右上腹腔和肝周，特别是肝门部常常形成严重粘连。一些病人的腹壁切口疝会进一步增加手术的复杂性。因此，广泛粘连对再次手术构成了重大挑战。分离粘连的关键之处在于：首先，要意识到原手术瘢痕附近可能是粘连最严重的区域。针对此，开放手术应选在远离瘢痕中心的部位入腹,而腹腔镜手术则应在切口瘢痕保持适当距离的地方穿刺。其次，分离顺序应从外围向中央推进，类似“农村包围城市”的策略，同时保持良好张力和精准操作，避免损伤肠管、肝动脉及门静脉。最后，分离过程中如出现意外损伤，应保持镇定和术野清楚，首先控制出血，然后再处理损伤。尽管以往认为多次腹部手术史是腹腔镜手术的禁忌，但现有研究结果表
13、明，腹腔镜下分离粘连具有其独特优势。CO2气腹压力可自动形成张力，有利于牵拉分离组织；腹腔镜的放大高清视野有利于解剖结构精确辨识，便于组织间隙分离，从而减少出血和损伤；此外，腹腔镜手术通常可避开粘连，降低肠管等损伤的发生率。2.2 肝门胆管的寻找和显露寻找和显露肝门胆管是手术成功的重要因素。术者应详细研究病人的既往手术方式，深入了解肝胆术后常见的解剖结构变化。术前利用影像学检查评估肝门位置和解剖结构的变化至关重要。术中，肝脏脏面、圆韧带、肝桥、镰状韧带、肝胃韧带、Arantius管、十二指肠、胆囊床、残余胆囊、温氏孔、肝动脉、T管窦道、胆管线结等可作为手术“路标”，以选择合适的入路显露肝门胆管
14、。根据吴金术8总结的8个常用肝内胆管取石入路，手术中可根据具体需求进行选择。左侧常用入路包括圆韧带入路、肝胃韧带入路、Arantius管入路；中央常用入路有肝方叶入路、十二指肠入路；右侧常用入路为胆囊床入路、残余胆囊入路、温氏孔入路；特殊入路则有外周胆管入路、肝门板入路。手术中应灵活采取多种入路，以适应不同情况。在肝门胆管显露困难时，最常用的是“肝圆韧带入路”，即首先找到残留的肝圆韧带，从其右侧向根部分离，显露左肝管，然后沿着左肝管找到肝总管，此入路的成功率较高。部分病人由于肝口部粘连严重，胆管周围瘢痕明显增生，寻找胆管较为困难。此时可借助术中超声、口引噪善绿(indocylinegreen,
15、ICG)荧光显影，或通过胆道引流管注入ICG或生理盐水(如PTCD管、鼻胆管)等手段判断胆管。此外，小儿头皮针穿刺也可用来确认胆管。对于粘连严重的病例，寻找肝门胆管时应谨慎，以避免对邻近组织器官，如肝动脉、十二指肠、门静脉等的损伤，尤其在肝右动脉位于胆管前方时，分离显露胆管应特别小心，防止对动脉造成伤害。2.3 提高取石效率提高胆石取出效率关键是优化取石入路。应尽量在直视下操作，高位显露和切开扩张胆管。在打开胆总管后，应先降低肝门纤维板以提高肝门胆管的显露程度，随后沿胆管纵轴向上切开，直至目标肝段胆管开口可视，最后在直视下完成取石操作。相比传统开放手术,腹腔镜通过调整观察孔的位置，能更清晰地观
16、察胆管内部状况。当胆管无法通过肝门切开取石时，可通过结石触感或B超定位,进行肝实质表面扩张胆管切开取石。由于腹腔镜无法获得结石触感，因此需借助术中超声来定位，选择肝表面最近处切开扩张胆管取石。术中应反复检查所有胆管分支，并与术前影像学结果对比，防止漏掉任何残留的结石。在胆道探查即将结束时，应再次使用胆道镜检查胆总管下端以及Oddi括约肌功能，在退镜过程中也应注意观察是否有残留结石。尽管腹腔镜相较于传统开放手术缺乏直接触感，且受到操作角度和器械限制，但随着腹腔镜配套设备的更新以及胆道镜技术的进步，现已能弥补腹腔镜取肝内胆管结石的缺点9-10o胆道镜具有多角度、多视角的优点，并可灵活地进入各级胆管
17、。腹腔镜和胆道镜的联合应用（双镜联合技术），可直视取石，配合网篮、液电及钦激光碎石等设备，可大大提高术中取石效率11-14。同时笔者中心总结了一套腹腔镜下取石基本流程：“夹、冲、挤、套、碎”15o2.4在胆管取石操作中，保护术野和减少腹腔污染是重要而常被忽视的问题。在腹腔镜下，肝门周围可布置多块浸泡了稀释络合碘溶液的小纱布，以保护术野。取石时，应调整病人体位至头低和右低位，使胆汁、冲洗液和结石碎屑积聚在右侧肝肾夹角区域，及时用吸引器清除，避免污染其他腹腔区域，避免术后腹腔感染。腹腔镜下胆管狭窄解除和整形胆管狭窄的解除是肝胆管结石病治疗的核心环节。肝叶切除可针对肝段、肝叶内胆管狭窄的病人进行治疗
18、，但对于肝门胆管狭窄的病人，整形手术仍有局限性，需要行胆管切开整形。在处理肝门胆管狭窄时，笔者中心采用肝方叶切除方式16,以充分显露左右肝管汇合部及2、3级肝胆管分支。这样便于直视下纵行切开1-3级胆管狭窄以及进行胆管内吻合。胆管切开应沿胆管纵轴前壁少血管区进行，并在出血处使用双极电凝或小功率单极电凝精准止血，必要时缝合止血。切开狭窄部位时，尽量使用刀片或剪刀锐性切开，避免使用超声刀或电凝钩等能量设备，以减少胆管热损伤和术后瘢痕再狭窄。狭窄段胆管充分切开后，多个胆管口胆管-空肠内引流操作难度大,吻合口漏风险显著增加17o笔者主张胆肠吻合口应2个，以便于吻合及操作，减少术后胆漏风险。胆管拼合有内
19、整形和外整形两种方式，应充分敞开显露胆管以保证引流通畅及避免术后再狭窄。胆管盆的设计和缝合质量是整形手术成功的关键。对于肝内相邻胆管狭窄或胆管切开后吻合困难的病人，笔者团队采用“肝内胆管切开内吻合”的方式。具体来说，对于二级、三级胆管狭窄，沿两胆管壁之间纵行切开胆管壁，解除狭窄并保持胆管后壁的连续性。笔者首创的“尹氏法胆管整形”，用50或6-0可吸收滑线进行全层连续往返缝合，线结打在胆管外。这种方式简单高效，避免线结结石产生。多个相邻的胆管口，可采用“尹氏法胆管整形”拼合整形成较大的肝胆管盆。整形时需要耐心，应熟练掌握“顺针”、“反针”和“刺缝”等各种缝合手法。值得一提的是，达芬奇机器人辅助腹
20、腔镜由于其灵活的关节设计,在胆管整形方面具有显著优势，尤其在缝合操作上，优于普通腹腔镜及开放手术。2.5 肝叶切除术目前，肝叶切除术已广泛应用于肝胆管结石的治疗领域，其技术日臻成熟。腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石已被纳入相关指南18o然而，值得注意的是，肝切除治疗肝胆管结石的应用范围过于宽泛，需要考虑到结石为良性病变，不能因简化手术难度而过度切除健康肝脏。笔者主张肝切除治疗肝胆管结石的主要适应证为：（1）肝脏显著萎缩纤维化或伴有肝内胆管狭窄难以矫正者。（2）合并可疑肝胆管恶性病变者。（3）肝内胆管囊性扩张伴结石或局部性充填结石难以取出，且合并高位胆管炎或肝脓肿者。（4）肝方叶肥大，压迫肝门部胆管至
21、肝门狭窄者。2.6 胆肠内引流胆肠内引流为解除狭窄、通畅引流的重要手段之一。然而，此技术在肝胆管结石治疗中的应用有时过于泛滥。胆肠内引流应视为一种无奈的选择，而非治疗肝胆管结石的终极解决方案,其可能导致终身性反流性胆管炎。因此，须严格把握其适应证：（1）胆管无法整形修复，无法维持其通畅的生理通道。（2）合并肝门部或肝外胆管的肿瘤。（3）胆总管囊状扩张症。（4）近距离反流性胆管炎（如胆道消化道内瘦、Oddi括约肌失功能）。（5）胆总管下端狭窄或胰胆管汇合异常。胆肠Roux-en-Y吻合是目前常用的吻合方式，操作时须注意以下关键点：首先，应在解除狭窄后在狭窄以上的部位建立胆肠吻合口，避免术后狭窄导
22、致引流不畅。如果吻合口上游的狭窄未解除，不应行内引流。其次，空肠桥畔长度应保持在456。cm,需要注意保护血运且确保无张力。此外，胆管端应无炎症瘢痕，且具有良好的血运。在缝合时，应使用可吸收线进行外翻缝合，以确保吻合腔内的平滑，线结应在吻合口外，防止产生线结石。对于不规整的肝胆盆空肠吻合口，笔者建议进行间断缝合,并合理使用胆道引流。3 结语肝胆管结石疾病的治疗无疑是一项系统而复杂的工程，对肝胆外科医生提出了更高的要求，尤其是对于多次胆道手术的病人，再次手术更是一项极具挑战性的任务。应提倡以病人为中心，通过精准的术前评估和充分的手术准备，制定出适合每一位病人的个体化诊疗方案。同时，术者也须量力而行，理性选择治疗方式，结合开放手术、腹腔镜手术、PTCS、ERCP取石等多种技术，力求最大限度地减少胆道残石、减少并发症和降低再次胆道手术的可能性。
