SAH的血容量和血压管理2024.docx
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1、SAH的血容量和血压管理2024美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)于2023年更新了动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)管理指南。这个临床病例综述证明了指南中关于aSAH患者容量和血压管理的实施情况,讨论了一例aSAH并随后出现症状性血管痉挛的患者的治疗。根据2023年AHA/ASAaSAH指南,治疗遵循以下原则:(1)避免预防性使用提高血液动力学的治疗方法;(2)维持血容量正常(euvolemia);和(3)症状性血管痉挛患者可以考虑诱发性高血压治疗,同时评估诱发性高血压带来的风险。本病例分析还综述了支持这些治疗原则的临床证据。本临床病例综述旨如何把2023年AHA/ASAaSAH指
2、南在临床实践中实施,涉及aSAH患者的容量和血压管理。病例分享63岁,女性,既往有高血压和吸烟病史,因突发严重头痛到急诊科就诊。CT显示蛛网膜下腔出血较厚,无脑室内出血或脑积水。CTA显示左后交通动脉瘤。患者在到达后不久接受了动脉瘤弹簧圈栓塞治疗。手术后进入重症监护室,患者生命体征正常,血压为125/83毫米汞柱。中度头痛,神经系统检查正常。口服尼莫地平60mg,每4小时一次。应用指南重症监护室团队通过临床评估和计算液体平衡定期评估患者的容量状态,并给予静脉输液以维持血容量正常(euvolemia未采取增加血容量和提高血压的措施预防血管痉挛和延迟,的囱缺血(DQI术后第6天早上JCD显示左侧大
3、脑中动脉的平均脑血流速度升高,但该患者无症状,NIHSS评分为0分。1小时后重新评估时,护士发现患者的NIHSS得分为3,右上肢无力,严重失语症,言语不流畅,难以命名物体。血压为135/87毫米汞柱,血容量正常。开始给予去甲肾上腺素治疗,将血压提高到153/94毫米汞柱,右上肢无力和失语症在30分钟内消失。继续使用去甲肾上腺素提高血压并治疗症状性血管痉挛。连续24小时的脑电图检查,没有显示任何癫痫发作或癫痫样放电,但显示左大脑半球的-比率降低,提示存在DCI风险。计划进行DSA检查并打算在左大脑中动脉内注射维拉帕米舒张血管。然而,在出血后第8天,CTA和CTP没有发现任何血管痉挛的迹象,当天进
4、行经颅多普勒检查显示平均脑血流速度正常。缓慢滴定去甲肾上腺素后,患者的收缩压仍在120毫米汞柱,无症状。推迟DSA检查。在出血后第10天,MRI没有显示任何缺血性损伤的迹象。推荐和证据在aSAH后的第4至14天,患者发生脑动脉血管痉挛的风险特别高。这可能导致DCI,DCI定义为新发局灶性神经功能缺损或GCS评分下降2分。DCI发生在约30%的aSAH患者中,是aSAH后功能缺损和死亡的主要原因之一。低血容量和血管内容量耗竭是症状性血管痉挛和DCI的危险因素。为了支持这一点,在一项纳入了105名aSAH患者的研究中,研究人员发现,在所有服用过渗透性泻药的腹泻患者中,58%的患者出现了延迟性缺血性
5、神经功能缺损,而没有腹泻的患者中这一比例为8.6%(比值比,15.3095%CIz3.92-59.14;P=0.0001X(1)避免预防性提高血流动力学的措施与之前的指南一致,2023年AHA/ASAaSAH指南建议为了预防血管痉挛和DCI1不要采取诱导性高容量和高血压的措施。该指南指出,诱导高容量是有害的,因为它与过高的患病率(morbidity)有关(建议类别COR3:危害强,证据水平B小道机),为了降低医源性危害,不应进行预防性提高血液动力学措施(COR3:危害强,证据水平B:随机化X这些建议是基于临床试验结果的。从1991年到1994年,研究人员进行了一项随机对照试验,82名患者在动脉
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