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1、SAH的血容量和血压管理2024美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）于2023年更新了动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）管理指南。这个临床病例综述证明了指南中关于aSAH患者容量和血压管理的实施情况，讨论了一例aSAH并随后出现症状性血管痉挛的患者的治疗。根据2023年AHA/ASAaSAH指南，治疗遵循以下原则：（1）避免预防性使用提高血液动力学的治疗方法；（2）维持血容量正常（euvolemia）;和（3）症状性血管痉挛患者可以考虑诱发性高血压治疗，同时评估诱发性高血压带来的风险。本病例分析还综述了支持这些治疗原则的临床证据。本临床病例综述旨如何把2023年AHA/ASAaSAH指
2、南在临床实践中实施，涉及aSAH患者的容量和血压管理。病例分享63岁，女性，既往有高血压和吸烟病史，因突发严重头痛到急诊科就诊。CT显示蛛网膜下腔出血较厚，无脑室内出血或脑积水。CTA显示左后交通动脉瘤。患者在到达后不久接受了动脉瘤弹簧圈栓塞治疗。手术后进入重症监护室，患者生命体征正常，血压为125/83毫米汞柱。中度头痛，神经系统检查正常。口服尼莫地平60mg,每4小时一次。应用指南重症监护室团队通过临床评估和计算液体平衡定期评估患者的容量状态,并给予静脉输液以维持血容量正常（euvolemia未采取增加血容量和提高血压的措施预防血管痉挛和延迟，的囱缺血（DQI术后第6天早上JCD显示左侧大
3、脑中动脉的平均脑血流速度升高，但该患者无症状，NIHSS评分为0分。1小时后重新评估时，护士发现患者的NIHSS得分为3,右上肢无力，严重失语症，言语不流畅，难以命名物体。血压为135/87毫米汞柱，血容量正常。开始给予去甲肾上腺素治疗，将血压提高到153/94毫米汞柱，右上肢无力和失语症在30分钟内消失。继续使用去甲肾上腺素提高血压并治疗症状性血管痉挛。连续24小时的脑电图检查，没有显示任何癫痫发作或癫痫样放电，但显示左大脑半球的-比率降低，提示存在DCI风险。计划进行DSA检查并打算在左大脑中动脉内注射维拉帕米舒张血管。然而，在出血后第8天，CTA和CTP没有发现任何血管痉挛的迹象，当天进
4、行经颅多普勒检查显示平均脑血流速度正常。缓慢滴定去甲肾上腺素后，患者的收缩压仍在120毫米汞柱，无症状。推迟DSA检查。在出血后第10天，MRI没有显示任何缺血性损伤的迹象。推荐和证据在aSAH后的第4至14天，患者发生脑动脉血管痉挛的风险特别高。这可能导致DCI,DCI定义为新发局灶性神经功能缺损或GCS评分下降2分。DCI发生在约30%的aSAH患者中，是aSAH后功能缺损和死亡的主要原因之一。低血容量和血管内容量耗竭是症状性血管痉挛和DCI的危险因素。为了支持这一点，在一项纳入了105名aSAH患者的研究中，研究人员发现，在所有服用过渗透性泻药的腹泻患者中，58%的患者出现了延迟性缺血性
5、神经功能缺损，而没有腹泻的患者中这一比例为8.6%（比值比，15.3095%CIz3.92-59.14;P=0.0001X（1）避免预防性提高血流动力学的措施与之前的指南一致，2023年AHA/ASAaSAH指南建议为了预防血管痉挛和DCI1不要采取诱导性高容量和高血压的措施。该指南指出，诱导高容量是有害的，因为它与过高的患病率（morbidity）有关（建议类别COR3:危害强,证据水平B小道机），为了降低医源性危害，不应进行预防性提高血液动力学措施（COR3:危害强,证据水平B:随机化X这些建议是基于临床试验结果的。从1991年到1994年，研究人员进行了一项随机对照试验，82名患者在动脉
6、瘤夹闭后随机接受了围期14天的高容量或正常容量治疗（normovolemic）（基于心脏充盈压X两组在CBF或症状性血管痉挛的结局上没有差异。该研究在检验GCS差异的效力不足。在1997年至1999年的另一项随机对照试验中，32名患者被随机接受高容量高血压血液稀释液治疗或正常容量治疗（normovolemic1两组的症状性或影像学血管痉挛或局部CBF无差异。这项研究的规模较小是一个主要局限性，而且由于效力低，这项研究可能是阴性的。尽管有这一局限，但高容量组患者并发症几率更高（P0.001）,包括凝血障碍、充血性心力衰竭、肺水肿和心律失常。(2)维持正常血容量根据试验结果，2023年AHA/AS
7、A指南建议，为了维持血容量正常(euvolemia),密切监测和目标导向的容量状态治疗是合理的(COR2a中等,证据水平B:随机)，维持血容量正常(euvolemia)有利于预防DQ和改善功能结局(COR2a中等、证据水平B:非随机在一项研究中,108名aSAH患者被随机接受标准治疗或目标导向的血液动力学治疗。所有患者都进行了经肺热稀释法血液动力学监测，但目标导向血液动力学治疗组根据一种算法进行补液以维持正常血容量(normovolemia),这些算法的度量指标包括全心舒张末期指数和心脏指数。目标导向血液动力学治疗组的患者发生DCI的可能性较低(13%对32%;比值比，0.32495%CIz0
8、.11-0.86;P=0.021),在3个月随访时残疾程度更低(66%对44%;P=0.025有趣的是，血管痉挛发生率没有差异，这表明目标导向的血流动力学治疗方案可能通过改善微循环等其他机制有效地预防了DCIo另一项研究纳入了160名动脉瘤手术后接受的aSAH患者，随机接受早期目标导向的液体治疗(经肺热稀释)正常血容量(normovolemia)治疗或标准治疗。虽然两组之间总体上没有显著差异，但接受早期目标导向液体治疗的高级别aSAH(WFNSIV-V级)患者的DCI发生率较低(5%对14%;P=0.036),3个月功能结局得到改善(52%对36%的患者改良Rankin量表评分为0-3;P=0
9、.026)f在重症监护室的住院时间较短(中位数为14对17天；P=0.043X虽然这些试验支持使用经肺热稀释法,但由于包括临床评估在内的多种测量机制，对aSAH患者的容量状态的测量仍然是一个挑战，包括临床评价，液体平衡监测以及策略心脏充盈压，这些可能无法充分反映循环血容量。（3）症状性血管痉挛可以考虑诱导性高血压治疗对于aSAH伴症状性血管痉挛患者,2023年AHA/ASAaSAH指南指出，提高收缩压有助于降低DCI的进展和严重程度（COR2b弱,证据水平B:非随机）。一旦患者出现症状性血管痉挛，治疗性提高收缩压可以改善侧支血管和高阻力血管床的脑血流量。在一项回顾性观察性研究中，Haegens
10、等人发现接受高血压诱导治疗患者的DCI相关梗死的发生率较低（20%对33%;调整后的危险比，0.5995%CI,0.35-0.99）,功能不良结局的发生率也较低（定义为改良的Rankin量表评分4）（比值比，0.2795%CIz0.14-0.55在一项DQ患者采用不同升压药物诱导性高血压的的回顾性评估中，与接受去甲肾上腺素治疗的患者相比，接受苯肾上腺素治疗的病人更换为另一种升压药物的可能性更大，通常是由于心动过缓或无法达到目标血压（64%对33%;P=0.016I接受去甲肾上腺素治疗的患者在影像学检查中迟发性脑梗死的几率更低（33%对62%;P=0.04）f神经功能改善（94%对71%zP=0
11、.01）并出院至I急性康复机构或家中（94%对73%;P=0.02）的可能性更大。然而，也存在与高血压诱导相关的风险。一项评估诱导性高血压的随机对照试验因招募问题和对脑血流量没有影响而提前终止，该试验发现接受高血压治疗的患者发生严重不良事件的风险增加(风险比，2.195%CL0.9-5.0)z其中包括放置中心静脉导管相关气胸和急性冠状动脉综合征。结论为了预防aSAH后的DCL2023年AHA/ASA指南建议维持正常血容量(euv。Iemia),避免采用预防性提高血液动力学的方法。对于症状性血管痉挛的患者，诱导高血压可以降低DCIo尽管诱导性高血压也存在风险,包括急性冠状动脉综合征和放置中心静脉导管相关风险，必须根据个体化情况认真考量。参考文献：GuidelinesinAction:VolumeandBloodPressureManagementAfterAneurysmalSubarachnoidHemorrhage.Stroke.2024Feb;55(2):e39-e41.doi:10.1161STROKEAHA.123.044957.Epub2023Nov29.
