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1、肝纤维化及肝硬化DOI:10.12449/JCH240313失代偿期乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病患者30天内死亡影响因素分析黄云义时克2,王宪波21南阳市中心医院中医科，河南南阳4730002北京地坛医院中西医结合中心，北京IOool5画言彳情:王宪皮,wangxianbo638(ORcID:0000-02-3593-5741)摘要：目的探讨乙型肝炎肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者30天内死亡的影响因素。方法回顾性收集2008年1月一2018年4月北京地坛医院乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病患者616例，随访观察30天，根据患者预后将其分为生存组(C=488)与死亡组(=128)计量资料两组间比较采用M
2、ann-WhitneyU检验计数资料两组间匕眼采用2检验或FiSher精确检验。采用CoX回归分析探讨乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病患者30天内死亡的独立危险因素。结果CoX多因素回归分,播(HR=L029,95%C10141044,AQoO1)、MELD畛(HR=118,95%C/:L098L139,PQ001)及ffi鳗与淋E比值(NLR)(HR=L036,95%CI:1.015-1.057,P=O.001)是乙名并酶患者30天内死亡的独立危险因素。分层分析显示，当MELD评分220分与NLR4时，患者死亡风险较高，30天内的病死率为57.1%(80/140);MELD评分20分与NLR4时，
3、30天内的病癖为3.9%(9/232).结论年龄、MELD评分及NLR是影响乙物琰肝三化并发肝性脑病患者30天内死亡的独立危险因素，MELD评分20分与NLR4的患者30天内的死亡风险较高。关键词：乙型肝炎；肝硬化；肝性病；预后；危险因素基金项目：国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(zyyzdk-2023005)Influencingfactorsfordeathwithin30daysinpatientswithdecompensatedhepatitisBcirrhosisandhepaticencephalopathyHUANGYUnyiy2,SHlKe2,WANGXianbo
4、?.(1.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,NanyangCentraIHospitaI,Nanyang,Henan473000,China;2.CenteroflntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,BeijingDitanHospital,Beijing100015,China)Correspondingauthor:WANGXianbo,wangxianbo638(ORClD:00000002-3593-5741)Abstract:ObjectiveToinvestigatetheinflu
5、encingfactorsfordeathwithin30daysinpatientswithdecompensatedhepatitisBdtx)sisandhepaticencephalopathy.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedfor616patientswithhepatitisBdrosisandhepaticencephalopathyinBeijingDitanHospitalfromJanuary2008toApril2018,andallpatientswerefollowedupfor30daysAccordingtoth
6、eirPrognOSiS,theyweredividedintosurvivalgroupwith488patientsanddeathgroupwith128patientsIeMann-WhitneyUteStwasusedforcomparisonofntinuousdatabetweentwogroups,andtheChLSqUaretestortheAshersexacttestvosusedforcomparisonofcategoricaldatabetweentwogroups.TheCoxregressionanalysiswasusedtoinvestigateteind
7、ependentriskfactorsfordeathwithin30daysinpatientswithhepatitisBcirrhosisandhepaticencephalopathy.ResultsThemultivariateCoxregressionanalysisshowedthatage(hazardratioHR=1029,95%confidenceintervalCl:10141044,尸0.001),ModelforEnd-StageLiverDisease(MELD)score(HR=IIl8195%C:1098L139,P20andanNLRof4hadahighe
8、rriskofdeathfwitha3(daymortalityrateof57.1%(80/140).ThepatientswithaMELDscoref20andanNLRf20andanNLRof4tendtohaveahighriskofdeath.Keywords:HepatitisB;LiverCirrhosis;HepaticEncephalopathy;Prognosis;RiskFactorsResearchfunding:StateAdministrationofTradialChineseMedicineHigh-LevelKeyDisciplineConstructio
9、nProject(zyyzdk-2023005)肝囹醮(hepaticencephalopathy,HE)是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，主要表现为一系列轻重程度不同的神经精神异常11.近年来研究工)显示，在住院患者中，30%45%的肝硬化患者和10%50%的经颈好脉肝内门体分流术后的患者发生过HE。肝硬化HE患者1年内病死率在64%85%【弘.HE不仅与患者生存率降低相关，也是跌倒、意外事故及频繁住院的常见原因66】。因此，探究肝硬化并发HE患者临床特征及预后相关的影响因素，对评估病情、早期干预以及改善患者生活质量具有重要意义。1资料与方法1.1 研究对象回顾性选取北京地坛医院2008年1
10、月一2018年4月住院诊断为乙型肝炎肝硬化并发HE的患者。通过电话及电子随访系统获得患者自入院之日起30天内的结局，根据随访结局分为生存组和死亡组。1.2 诊断标准乙型肝炎肝硬化：内镜下食管静脉曲张，排除非肝硬化门静脉高压；或满足以下3个条件中的2个：、CT或MRI1化；PLT100109,襦倾因；血清Alb1.3,或凝血酶原时间延长3s。HE的诊断依据2018年肝硬化F性脑病的指。1.3 纳入与排除标准纳入标准：(1)乙型肝炎肝硬化并发HE患者;(2)年龄18岁;(3)基缰娓齐全;(4)随访满30天。排除标准：(1)合并肝癌或其他部位恶性肿瘤；(2)肝移植后或拟行肝移植术患者；(3)排除其他
11、导致神经精神异常的疾病，如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病(如卢页内出血、颅内感染及颅内占位)、精神疾病等。1.4 超收集及结局指标收集患者的年龄、性Slk既往史、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腹部影像学资料，并计算MELD评分；记录患者30天内生存情况。MELD评分计算四：3.8ln眩素(mgdL)+ll.2ln(INR)+9.6XIn胸(mgdL)+6.4(病因：月取性命酬40,融1)。1.5 统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行数据分析O计量资料以M(P25275)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料两组间比会采用2检验或FiSher精确检验。采用
12、Cox回归分析乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天内预后的影响因素。使用受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)评价结局指标的预后评估1性能，使用X-tile软件判定最佳CUt-Off值。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料共纳入乙型肝炎肝硬化并发HE患者616例，其中男485彳列，女131例；锚2382岁，利立年龄52岁；30天内死亡128例(2078%),其中男96例，女32例，中位年龄54岁，中位生存时间10天.两组患者的锚、是否合并自发性腹膜(SBP)xALT、AST、TBiLAlb、WBC、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、INA钠(Na+)、肌歌统(Pm0.05
13、)(l)。2.2乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天预后影响因素CoX单因素回归分析显示，年龄、ALT、AST、TBikAlb、WBQ中蝴细胞Vt数(NE)、Na+、NiA也NR肌酎、NH又MELD评分是乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天预后的影响因素(P005)。将单因素分析有意义指标纳入CoX多Sm0归分析频，播(Hfl=L029,P0,001人NLR(修七1.036,P=0001)MELD聆(修扣：LIl8,P0.001)是乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天死亡的独诵姻素(表2)。年龄、NLR、MELD评分预测乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天预后的AUC分别为0.562(95%CI:0.5050
14、.619,R=Q03)、0.710(95CI:0,662-0,759,AQoO1)、0.819(95%Cl:0.774-0.864,AQoOl)(图1)。2.3MELD评分及NLR与30天内预后的关系X-tile软件分析结果显示，MELD评分、NLR的最佳界值(CUtdf值)分别为20和40根据CUt-Off值将MELD评分、NLR转化为分类变量：MELD评分之20分与MELD评分20分、表1生存组与死亡组患者的基线特征Table1Baselinecharacteristicsofpatientsinthesurvivalanddeathgroups组别死亡组（n=128）统计值P值怅!l（吸
15、，例）389/9996/32X2=L3450.246锚（岁）52(45-59)54(46-62)Z=2.2240.030GB例(%)154(316)51(39.8)/=3.1360.077SBP例()29(5.9)14(19)2=3.8960.048ALT(UA)34.35(21.73-64.40)124.90(49.23390.15)Z=7.189o,AST(UA)50.95(31.50-98.70)176.40(78.43399.78)Z=8.6610001TBil(molL)46.(24.70-111.28)251.25(102.93440.93)Z=11.423o,Alb(gL)28.
16、80(25.1032.10)27.35(24.0031.30)Z=-Z7760.016WBC(109)5.06(3.147.44)7.81(5.531256)Z=8.473o,NLR3.63(2.246.25)6.69(4.2511.99)Z=6.7650.001Hb(gL)105.00(8：LOO124.30)109.70(83.40-13L85)Z=L9280.053PLT(109L)67.50(46.00103.00)66.50(42.50115.75)Z=O.0910.918INR149(132-187)2.18(177-3.01)Z=IL369o,Na*(mmoVL)137.4(13
17、3.7-140.6)133.3(12&2-137.5)Z=-6.483o,肌Sf(molL)67.00(54.3386.15)84.40(6123140.43)Z=6.207o,GLU(mmo(L)7.60(5.8710.39)7.33(5.8910.88)Z=O.0090.850NH3(molL)37.0(26.0-49.0)36.0(26.0-50.4)Z=Z1170.653MELD评分（分）12.63(8.3019.43)26.0(20.7031.78)Z=14.045o,注：GB,解胃J三脉曲轴血；GLU,钿血健；NH3,m表2患者30天内预后影响因素的CoX回归分析Table2Cox
18、regressionanalysisofprognosticfactorswithin30days组别单因素分析多因素分析HR(95%Cl)?值HR(95%Cl)户值假!）（男及：）1257(0.843-1876)0.262锚（岁）1019(Loo3L035)0.0211029(10141044)0.001GIB(BS)1410(0.990-2.009)0.057SBP（是/否）1.656(0.951-2.885)0.075ALT(U/L)11(ooi)0.001AST(UA)Ll(-i)0.001TBil(molL)1059(10481071)o.Alb(gL)0.948(0.916-0.9
19、81)0.2WBC(109)L114(10881140)0.lNE(107L)L135(L105L166)0.001LY(109L)1.106(0.869-1407)0.412NLR1062(10441080)0.0011036(10151057)0.001Hb(gL)L5(0.999-1.011)0.008PLT(109L)L0(0.997-1.003)0.966INR2.280(1.968-2.641)0.001Na*(mmoVt)0.925(0.904-0.947)0.l肌酊(molL)1004(L3-L006)o,GLU(mmoL)1.002(0.970-1.036)0.896NH3(
20、molL)1010(L3-L018)0.009MELD评分（分）L121(11011141)0.001L118(10981139)4与NLR4,死亡患者占比62.5%(80/128),30天内病死率为57.1%(80/140)；MELD评分2()分且NLR4患者30天内的病死率最低(3.9%f9/232)图1年龄NLRvMELD评分预测30天预后的RoC曲线FigureIROCcurveofage,NLRandMELDscore图2MELD评分及NLR散点图Figure2MELDscoresandNLRscatterplot3讨论HE是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的
21、、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征(8L不仅影响肝硬化患者的死亡率、跌倒事件与交通事故的发生率，也是肝硬化患者住院和再住院的独立危险因素L研究W显示，HE发生后，神经损伤持续存在，患者再次发生HE的风险升高。因此，对高危HE患者进行早期评估是提高生存时间、改善预后及保障医疗资源合理分配的重要措施。本研究发现，年龄、MELD评分及NLR是乙型肝炎肝硬化并发HE患者30天内死亡的独立危险因素其中，MELD评分包含肌酊、INR、TBiI三个客观变量。研究报道MELD评分可用于预测HE的早期复发，但并未明确MELD评分的界值本研究发现，MELD评分20分时，乙型肝炎肝硬化并发HE患者
22、30天内的死亡风险显著增加一项关于SBP患者预后的研究【“发现，MELD评分21分时，肝硬化合并SBP患者30天内的死亡风险增加，这与本研究MELD评分的界值基本一致o另外，本研究中MELD评分单独预测乙型肝炎肝硬化合并HE患者30天死亡的AUC为0.818,表明其对乙型肝炎肝硬化并发HE患者的短期生存的预测价值良好。研究表明，NLR可作为感染、败血症、中风、心血管疾病及癌症患者预后不良的预测因子o本课题组的另一项研究【发现，肝硬化HE患者不同水平NLR与30天死亡密切相关，且NLR升高是肝硬化HE患者30天预后的独立危险因素这一结论在本研究中再次证实本研究中，死亡组患者WBCxNE、NLR水
23、平较生存组明显升高MELD评分与NLR是本研究中的两个关键指标，分层分析显示，MELD评分220分且NLR4时，HE患者30天内的病死率较高，可达到57.1%；当MELD评分20分且NLR4的患者30天内的死亡风险显著升高。伦理学声明：本研究于2021年3月10日经北京地坛医院彳售鞋员翎准，批号：京地伦研字(2021)第(002)-Ol号。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：黄云义负责收集资料，撰写论文；时克负责修改论文；王宪波负责课题设计，指导监督。参考文献：(1IVILSTRUPH.MODIOP.BAJAJJ.eal.Hepaticencephalopathyinchron
24、icliverdisease:2014PracticeGuidelinebytheAmericanAs-SociationfortheStudyofLiverDiseasesandtheEuropeanAssociaetionfortheStudyoftheLivcrJ.Hepatology.2014.60(2):715-735.1:i0.1002hcp.27210.2ChineseSocietyofHepaiologytChineseMedicalAssociation.Guide-lineson(hemanagementofhepaticencephalopathyincirrhosisJ
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32、lityinpatientswithOVerlhepaticcnccphalopathyJ.EurJGastrocntcroiHepatol.2022.34(5):529-536.DOI:10.I097/MEG.0000000000002368.收稿日期：2023-06-02；录用日期：2023-07-31本文编辑：刘晓红引证本文：HUANGYY.SHIK.WANGXB.Influencingfactorsfordeathwithin30daysinpatientswithdecompensatedhepatitisBcirrhosisandhepaticencephalopathyJ.JCl
33、inHepatol.2024.40(3):516-520.黄云义,时克，王宪波.失代偿期乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病患者30天内死亡影响因素分析J.临床肝胆病杂志,2024.40(3):516-520.国外期刊精品文章简介HepatologyResearchI急性失代偿期酒精性肝硬化患者90天生存预后模型的建立和验证酒精性肝硬化是临床发病率不断升高的慢性肝病之一，首次进展至急性失代偿期作为患者生活质量、住院概率的转折点，表现出更严重的全身炎症及并发症的进展，以及显著升高的短期死亡风险目前与急性失代偿期酒精性肝硬化生存相关的危险因素尚未清晰，且患者在这一阶段病程进展迅速，预后不良。因此，对其早期预
34、警因素的探讨十分必要。来自首都医科大学附属北京地坛医院江宇泳教授团队的研究对该院9年间诊断为酒精性肝硬化急性失代偿期患者的9（）天病死率的危险因素进行分析，同时建立了临床预测模型通过LASSO单因素及多因素比例风险回归分析，研究发现高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、淋巴细胞单核细胞之比（LMR）10XULN、白细胞个数和血红蛋白是急性失代偿期酒精性肝硬化患者90天死亡的独立危险因素；进一步的敏感性、特异性、BriCr分数、ROC曲线下面积、C蹴、决策曲线、生存风险分析和外部验证分析均表明，验证模型的表现优于MELD、CLIF-ADxABIC评分。同时，该研究发现HDLCsLMR在模型中具有相当
35、高的预测价值，提示全身炎症及脂质代谢失调可能是影响急性失代偿肝硬化生存及早期发展的关键因素。研究表明，急性失代偿期酒精性肝硬化患者90天预测生存模型较其他模型具有更高的诊断性能同时，研究还根据不同危险因素对高危患者进行分层生存分析，有助于在入院时对患者进行分类，通过采取不同的治疗策略，使患者的治疗方式更加合理。摘译自QUANH,YUH,LIUXL,etal.Developmentandvalidationofaprognosticmodelfor9（）-daysurvivalinpatientswithalcohol-associatedcirrhosisandacutedecompensationJ.HepatolRes,2024.DOI：10.Illlhepr.14006.Onlineaheadofprint（首都医科大学北京地坛医院中西医结合中心全卉于浩江宇泳报道）
