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1、心房颤动相关缺血性卒中血管内治疗研究进展2024摘要：心房颤动是缺血性卒中的高危因素。心房颤动相关缺血性卒中常为大血管病变,患者通常表现为起病急、病情重,预后不良。目前血管内治疗是合并大血管病变缺血性卒中的一线治疗方式,在临床工作中已广泛应用O然而,接受血管内治疗的心房颤动相关缺血性卒中患者的结局和预后尚不明确。该综述概述心房颤动相关缺血性卒中血管内治疗的研究进展,探讨心房颤动类型、栓塞部位及取栓方式的差异与取栓结果及患者整体预后的关系以进一步完善临床治疗策略。近年来,我国心源性栓塞型卒中约占缺血性卒中的20%”。心房颤动（简称“房颤”）是由于心房不规则收缩导致的一种快速性心律失常,是心源性栓
2、塞型卒中的常见原因2。由房颤引起的缺血性卒中常为大血管病变,患者预后不良3。血管内治疗是急性大血管闭塞所致急性缺血性卒中（acuteischemicStroke,AIS）的一线治疗方式。然而,目前针对接受血管内治疗房颤相关缺血性卒中的有限研究多基于二分类数据（有与无房颤,或者合并与未合并房颤）,且房颤类型、栓塞部位及取栓方式的差异与取栓结果及患者整体预后的关系尚无一致结论。明确房颤相关AIS患者接受血管内治疗的获益及风险,有助于进一步完善临床治疗策略。1房颤相关AIS的临床特点房颤相关AIS指临床诊断中合并有房颤的AIS（atrialfibrillation-acuteischemicStro
3、kejAF-AIS)o我国房颤总体患病率约为1.6%,并呈显著地域差异4,随着年龄增长,房颤发生率随之增加,缺血性卒中的风险也随之增高4-5。随着人口老龄化的进程,AF-AIS发病率在全球也呈现逐渐增长的趋势5。同时,在约25%的AIS患者中可检测到合并房颤的存在6,在AF-AlS患者中,房颤可解释约79%患者的发病原因7。房颤导致AlS的发病机制为左心房不规则收缩致脱落的血栓经体循环逃逸,造成相应大血管闭塞和脑供血区域缺血坏死,严重时可致颈内动脉系统和椎-基底动脉系统同时受累2。因此,患者常表现为起病急、病情重2。此外,与非AF-AIS患者相比,AF-AIS患者往往以女性多见,并且发病时年龄
4、大、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NlHSS)评分高、神经功能受损程度重,预后不良3。2AF-AIS的血管内治疗AlS患者静脉溶栓时间窗限制严格,血管成功再通率为30%40%8o在合并大血管闭塞的AIS患者中,静脉溶栓成功率可能更低,而血管内治疗的血管再通率可达70%以上9。在大血管闭塞患者中,血管内治疗桥接静脉溶栓有增加出血转化风险的可能10。由于房颤导致的栓塞性AIS常为大血管病变、合并出血转化风险,静脉溶栓在AF-AIS患者中的使用受到一定限制11。因此,目前血管内治疗已成为AF-AIS患者的主要治疗方法。血管内治疗包括机械取栓术、动脉溶栓以及血管成形术,其中机械取栓是大血管闭塞型AI
5、S的一线血管内治疗方式,其在AF-AIS患者早期治疗中的有效性也已被证实12。2.1AF-AIS与机械取栓首次再通与首过效应13不同,首次再通指机械取栓过程中通过取栓装置使闭塞血管一次性达到完全或接近完全的血管再通,常无需补充治疗14。首次再通与多次尝试后获得的完全再通相比,其临床结局更好15。已有研究表明,首次再通与桥接溶栓、手术时间、栓塞部位等因素有关,其为AlS患者机械取栓术后良好预后的有效预测指标16。在接受机械取栓的患者中,与未合并房颤的AIS患者（1574例）相比,AF-AIS患者（902例）具有更短的手术时间（平均值：5Imin比56min,P=0.002）、更少再通次数（中位数
6、:2.1次比2.3次,P=0.Ool）以及更高首次再通率42%（377/902）比35%（552/1574）,P=0.OOlL提示房颤可能是首次再通的独立影响因素（aOR=1.29,P=0.008）17o一项研究纳入253例AIS患者（67例合并房颤,186例未合并房颤）,结果表明,AF-AIS患者较未合并房颤患者年龄更大（中位数年龄：74.0岁比67.5岁,P=0.OO1）,女性比例更高55%（37/67）比40%（75/186）,P=0.044,首次再通比例更高55.2%（37/67）比37.3%（69/185）,aOR=2.00,95%CI:1.133.55,P=0.017,同时两组在溶
7、栓剂使用（阿替普醐和瑞替普酶）、时间指标（包括症状首次发病至开始取栓、穿刺和血管再通,入院至开始取栓、穿刺和血管再通,穿刺至血管再通时间）、栓塞部位等方面差异均无统计学意义（均P0.05）14o这进一步解释了AF-AlS患者可能因为具有不同的血栓成分（如富含较多的纤维蛋白）而较未合并房颤的AIS患者具有更高的首次再通率这一假设14/8。2.2房颤类型与取栓效果多项研究结果表明,未合并房颤AIS患者与AF-AIS患者接受机械取栓的预后无明显差异,无论是在合并房颤的前循环卒中（发病后90d改良Rankin量表评分02分:aOR=1.300,95%CI:0.6472.612,P=0.461）19还是
8、后循环卒中（发病后90d改良Rankirl量表评分03分:aOR=0.915,95%CI:0.5881.424,P=0694）20的患者中,房颤的存在均未给患者带来更差的预后。然而,房颤类型对于接受机械取栓的缺血性卒中患者的预后影响目前尚无定论。根据在卒中发病前后的确诊时机可将房颤分为已知房颤和新发房颤。卒中发生前已存在房颤病史的房颤称为已知房颤（包括阵发性、持续性、长程性和永久性）,其中长程性和永久性可概括为慢性房颤;而新发房颤则指卒中后首次诊断出的房颤既往有关214例接受静脉溶栓AlS患者（包括21例新发房颤和55例慢性房颤）的研究结果表明,已知合并慢性房颤的AlS患者较非房颤患者年龄更大
9、（平均值:78.7岁比71.5岁,PV0.01）,且神经功能预后明显更差发病后90d改良Rankin量表评分2分:62%（34/55）比44%（61/138）,P=0.03,症状性颅内出血（symptomaticintracranialhemorrhage,sICH）风险更高（aOR=2.95,95%CI:1.129.30,P2分)的独立危险因素(aOR=0.67,95%CLO.24L84,P=0.43),相反,患者不良神经功能预后及死亡可能与高龄(OR=1.07,95%CI:1.03L11,P=0.01)、sICH(OR=44.18,95%CI:5.26370.84,P0.01)有关26。不
10、可忽略的是,合并瓣膜病变的房颤仍是导致脑梗死的高危因素,其在AF-AlS患者中约占56.9%;在不区分是否为瓣膜性病变的情况下,与未合并房颤的AlS患者相比,合并房颤总体增加了AlS患者的死亡风险(aOR=1.104,95%CI:1.0155.404,P=0.003)25o2.3栓塞部位与取栓效果由于颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两者的供血区域不同,不同栓塞部位的AIS患者可能出现不同预后,后循环闭塞的AIS易累及脑干的呼吸、心血管中枢,往往预后更差,致残、致死率更高27。不同栓塞部位AF-AIS患者的取栓效果亦可能有所差异。较多的临床数据显示,合并大血管病变的房颤相关与非房颤相关的AIS患者
11、皆以颈内动脉系统受累多见19,26,其中接受机械取栓的患者(AF-AlS约占33%)较非机械取栓患者获得了良好的预后(包括发病后90d改良Rankin量表评分02分、术后24hNlHSS评分。2分以及术后24h内神经功能恢复,均PO.05)28这与之前的一项研究结果相似20。2.4取栓方式和效果机械取栓是目前血管内治疗的主要方式,包括抽吸取栓、支架取栓和抽吸+支架联合取栓三种治疗方法。一项研究结果显示,行单纯支架取栓患者结局不劣于支架联合取栓,两者首次再通率差异无统计学意义33.7%(68/202)40.1%(83/207),P0.0533o此外,一项纳入40例(14.8%)房颤心源性栓塞型卒
12、中的研究结果表明,与直接支架取栓比较,首选直接抽吸取栓对改善患者神经功能预后(术后90d改良Rankin量表评分2分)也有着非劣效性结果34。抽吸取栓对比支架取栓作为大血管闭塞取栓的一线疗法(aspirationthrombectomyversusstentretrieverthrombectomyasfirst-lineapproachforlargevesselOCelUSiOn,COMPASS)研究表明,直接抽吸取栓能在手术45min内更快实现闭塞血管完全再通34%(45/133)23%(31/134),P=0.049和有效缩短手术时间(穿刺至血管最终再通中位数时间:25min比35mi
13、n,P=0.03)35o首次抽吸术(adirectaspirationfirstpasstechnique,ADAPT)为直接采用导管抽吸作为首选取栓技术的血管内治疗方式。近期一项在AF-AIS患者中比较ADAPT与标准支架取栓治疗效果的研究表明,ADAPT组有着更高的首次再通率54.5%(24/44)比33.3%(16/48),P=0.040,但是ADAPT组的远端栓塞发生率高于支架取栓治疗组50.0%(22/44)比22.9%(11/48),P=0.007;而两组在改善患者神经功能预后术后90d改良Rankin量表评分02分:54.5%(24/44)比41.7%(20/48),P=0.21
14、7和SlCH发生率4.5%(2/44)比10.4%(5/48),P=0.289方面差异均无统计学意义36。但也有研究报道,接受直接抽吸取栓治疗的患者可能要比直接支架取栓的患者更需要额外的补救治疗37。3机械取栓并发症值得注意的是,尽管接受血管内治疗的多数AIS患者获得了良好的血管再通,但仍有半数以上血管成功再通患者预后不良（术后90d改良Rankin量表评分3分）9,即无效再通。这一现象也可能与取栓过程中发生的并发症有关36。机械取栓术的常见并发症包括脑出血转化（蛛网膜下腔出血和脑实质血肿）、异位栓塞和血管破裂等,其中以脑出血转化最为常见且预后最差26。一方面,机械取栓存在血管损伤和栓塞再通后
15、出血风险;另一方面,与未合并房颤患者相比,因合并房颤具有更高的脑梗死风险,该类患者常更需要抗凝治疗。而术前长期抗凝也可能导致术中、术后出血风险增加,因此接受血管内治疗的AF-AIS患者可能是并发颅内出血的高危人群,在AF-AIS患者治疗过程中更需密切关注国际标准化比值以监测患者出血情况38。一项荷兰AlS血管内治疗多中心随机临床试验（multicenterrandomizedclinicaltrialofendovasculartreatmentforAISintheNetherlands,MRCLEAN）的研究结果显示,在3162例接受血管内治疗的AIS患者中,502例（包括78%的房颤患者
16、）既往进行了口服抗凝治疗,与未行口服抗凝治疗的患者(包括13%的房颤患者)相比,两组SlCH发生率差异无统计学意义(5%比6%;aOR=0.63,95%CI:0.381.06)39o该研究表明,在血管内治疗前,既往使用口服抗凝药与SlCH风险增加或神经功能预后不良无关39。在Lapergue等33发表的研究结果中,联合取栓组与支架取栓组各纳入了36.6%(72/197)、31.8%(62/195)的房颤患者,两组分别记录了24.6%(55/203)和16.3%(33/202)行抗凝治疗的AIS患者,支架取栓组与联合取栓组术后24h颅内出血发生率分别为48%(94/195)、50%(98/197
17、),包括出血性梗死分别为35%(69/195)、29%(57/197)、蛛网膜下腔出血分别为11%(21195)、11%(21197)、脑实质血肿分别为10%(19195)、16%(32197)o目前关于AF-AIS患者接受血管内治疗与出血风险的相关性的研究结论仍存在争议。一项纳入了245例AIS患者(包括123例房颤)的多中心回顾性研究指出,与未合并房颤的AIS患者相比,尽管AF-AIS患者在SlCH发生率方面差异无统计学意义口2.9%(9/70)比7.1%(5/70),P=0.26,但颅内出血的风险增加47.1%(3370)比28.6%(20/70),P=O.02338o另一项研究结果显示
18、,与单独机械取栓比较,机械取栓桥接静脉溶栓治疗后SICH发生率在AF-AlS患者59%(11186)比2.8%(4141);aOR=2.18,95%CI:O.607.91和非AF-AIS患者5.8%(56/958)比7.3%(13/179);aOR=0.94,95%CI:O.461.92中差异均无统计学意义(均P0.05)40o异位栓塞,亦称血栓逃逸,为导致血管不完全再通的最常见原因,也是影响卒中患者预后的重要因素,其发生率相对脑出血转化少见,并且受取栓方式、取栓次数、血栓质地及保护伞技术等多因素影响,在不区分是否合并房颤的情况下,其在急性大血管闭塞性卒中机械取栓术中的总体发生率为5.7%48
19、.l%41o一般而言,首次抽吸取栓较支架取栓的异位栓塞率可能更高,这可能与抽吸过程中碎裂的血栓质硬或不易被完全抽吸,以及未使用支架放置保护伞和后续需要多次尝试取栓有关35-37。而有关房颤与非房颤卒中患者血管内治疗后异位栓塞率的差异暂缺少有力的研究证明。4结语和展望本研究讨论的AF-AIS患者为临床合并房颤的患者。但房颤的存在不一定是AIS的发病原因,并非所有合并房颤的患者均属于心源性栓塞7。本研究重点探讨AF-AIS患者的临床特点以及房颤类型、栓塞部位、取栓方式与机械取栓效果的关系,基于现有研究,暂无依据表明新发房颤是AIS预后不良的独立危险因素6,23-24,42。同时,考虑合并瓣膜病变的
20、房颤有较高的脑梗死风险,有关瓣膜性房颤对AIS患者的预后影响仍需进一步研究证明25-26。综上所述,与非AF-AIS患者相比,AF-AIS导致的sICH发生率高更可能与患者高龄、发病初神经功能缺失程度重、合并其他并发症有关3,21,25。早期的血管内治疗被证明是安全有效的,相对颈内动脉病变,大脑中动脉Ml和M2段及大脑前动脉闭塞的AIS患者有更高的首次再通率43,但AF-AIS患者与较高的首次再通率相关是否与其导致更多的大脑中动脉栓塞有关需进一步研究口4。同时,接受机械取栓的后循环AF-AIS患者也有不劣于前循环卒中患者的结局,且合理选择抽吸取栓治疗可能是安全有效的15,32,35。在AF-AlS患者中,仍需注意高出血风险人群的筛查,虽然桥接静脉溶栓增加了首次再通率,但也相应增加了SlCH的发生率16,38,44。另外,尽管术后血管再通的AIS（包括AF-AlS）患者大多获得了良好预后12,但仍有部分患者存在无效再通,因其发病机制复杂多样,病因不十分明确,本研究不再阐述，目前公认与高龄、基线NIHSS评分高等因素相关45,后续研究需进一步阐明。最后,动脉溶栓和血管成形术常作为AIS（包括AF-AIS）患者机械取栓后的补救治疗,其疗效尚有争议,需要进一步的临床研究以明确适应人群4647o随着血管内治疗技术的发展,优化和选择合理的取栓策略、减少相关术中、术后并发症有助于临床诊治。
