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1、最新：儿童性早熟中西医结合诊疗指南要点解读近日，由中国中西医结合学会儿科专业委员会内分泌工作组与上海市中西医结合学会1用专业委员会共同制定的儿童性早熟中西医结合诊疗指南（2023版）（以下简称2023版指南）正式发布。相比于中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）（以下简称2022版共识）,2023版指南增添了性早熟中医诊疗相关内容，对性早熟的西医、中医诊疗内容进行了整合，实用性较强。本期文章特邀中国中西医结合学会J科专委会主任委员、国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院中医科主任俞建教授围绕2023版指南与2022版共识的异同点，对2023版指南的要点内容进行解读，以期进一步加强临床医生对2
2、023版指南的认识。2023版指南采用Delphi方法对文献证据质量和推荐意见进行分级，具体标准见表1、表2。表1Delphi证据质量要点一：分型与诊断标准2022版共识与2023版指南西医分型与诊断标准相似，2023版指南新增中医病机与辩证分型临床分型与诊断标准根据下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴功能是否提前启动，临床上通常将性早熟分为中枢性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和部分性性早熟（不完全性性早熟）。性早熟的诊断涉及病因、类型以及发育程度的诊断，在详细的病史采集以及体格检查之外仍需要必要的实验室辅助检查。中枢性性早熟诊断标准，需符合以下5条：1）女童7.5岁前出现第二性征，10岁
3、前月经初潮；男童9岁前出现第二性特征。2）线性生长加速，年生长速率高于正常儿童。3）骨龄超前,骨龄超过生理年龄1岁及以上。4）性腺发育，女童盆腔B超显示子宫、卵巢容积增大且卵巢内可见多个直径24mm卵泡;男童睾丸容积4ml;性腺发育评估也可用于CPP与部分性性早熟的辅助鉴别方法之一。5）HPG轴功能启动，血清促性腺激素及性激素水平达到青春期水平。中医病机与辨证分型中医病机：中医学认为，性早熟病位在肾、肝，肾阴亏虚、相火偏旺是性早熟的基本病机。中医辨证分型：阴虚火旺证、肝郁化火证和痰湿内蕴证是性早熟常见的三种临床证型但临床上多以复合证型的方式存在,一般具备2或3个症状、体征即可诊断。要点二：治疗
4、原则与方法2022版共识与2023版指南均强调GnRHa治疗为中枢性性早熟的标准治疗方案，2023版指南新增性早熟的中医治疗西医治疗原则与方法总体治疗原则为：抑制性发育进程；延缓骨髓过快成熟、改善骨龄超前导致的终身高受损；减少或避免由于过早发育引起心理行为及社会问题。治疗方法：GnRHa治疗应用指征：1 )快进展型CPP:患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著。2 )CPP预测成年身高受损者：预测成年身高第3百分位数，或者预测成年身高遗传靶身高。3 )CPP出现与性早熟直接相关的心理行为问题。4)快进展型青春期骨龄进展迅速，可影响最终成年身高者。治疗方案：1)1月剂型：常用GnRHa药物为亮丙瑞林
5、或曲普瑞林缓释剂，剂量通常采用3.75mg次，每4周注射1次;对于体重30kg以下的儿童可减量治疗，或1.88mg次,每4周注射1次。2)3月剂型：近年来GnRHa药物不断更新，长效制剂种类更加丰富，国内也开始使用每12周（3个月）一次的长效抑制剂。GnRHa联用生长激素：使用GnRHa后若生长速率下降（5cm/年或连续3个月0.5Cm/月）,生长潜力受损，预测身高小于-2标准差（SD）者，符合生长激素的用药指征。在排除禁忌证后，可加用生长激素以改善身高增长,但患者需密切临床随访。（证据级别：U；推荐级别C）oGnRHa联用生长激素治疗持续超过12个月的身高获益更大。当生长速率小于2cm/年，
6、或男童骨龄16岁,女童骨龄14岁，可停用生长激素。中医治疗原则与方法治疗原则：中医治疗需要辨证与辨病结合，对于非器质性病因的性早熟病例，可以单纯采用中医药辨证论治，若进展过快、单纯中医药治疗效果不理想者，可西医或中西医结合治疗。中医辨证论治：临床多以滋肾阴泻相火为主要治则，对于兼有肝经郁热则可清肝泻火，痰湿内蕴则辅以化痰除湿。辨证需透过现象看清本质，掌握核心病机，分清主次证候，才可取得良好的效果。阴虚火旺证治法：滋阴补肾、清泻相火。方剂：知柏地黄丸加减（证据级别：11；推荐级别：C）。肝郁化火证治法：疏肝解郁、清肝泻火。方剂：丹桅逍遥散加减（证据级别：11；推荐级别：C）。痰湿内蕴证治法：健脾
7、燥湿、化痰散结。方剂：二陈汤加减治疗（证据级别：11；推荐级别C）。要点三：治疗评价及随访2022版共识与2023版指南治疗有效标准相似,2023版指南新增停止治疗时机与监测随访治疗有效的标准：生长速率正常或下降、女童增大的乳腺、子宫、卵巢组织回缩或未继续增大、男童睾丸容积减小或未继续增大、骨龄进展延缓、HPG轴处于受抑制状态。停止治疗的时机:特发性中枢性性早熟治疗停药应个体化，需综合考虑患儿近期的生长速度、预测身高的满意度、治疗依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求等因素，不单独取决于骨龄。以改善身高为目的治疗，疗程较长，女童骨龄超过12.5岁、男童骨龄超过14岁，治疗改善身高的获
8、益较小。部分性性早熟无明显骨龄超前，预测身高无明显受损者，第二性征消退后即可停药。监测随访：应每3个月监测性发育情况、身高体重增长情况、身高标准差积分、性激素水平、参考超声检查女童子宫、卵巢，男童睾丸容积以判断性腺轴功能抑制状况等，每6个月复查1次骨龄。GnRHa治疗者还应注意观察有无用药的局部不良反应。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。诊断明确而未进行临床干预的患儿也建议应定期监测生长速率、性征发育情况、骨龄等的变化并进行评估。中药及中成药治疗者应定期随访肝肾功能以及血尿常规。要点四：2023版指南新增心理干预在青春期发育提前的同时，部分性早熟患儿会存在一定的心理、行为异常。研究表明
9、，有效治疗性早熟有助于缓解患儿的心理、行为异常表现（证据等级：m；推荐级别：W）。必要的宣教和及时有效的心理干预也是防治性早熟患儿心理行为异常的必要手段：与患儿和家长解释性早熟的病因，以及适当治疗对改善患儿预后的重要性,解除其思想顾虑。对患儿要做好青春期教育和心理辅导，提醒家长注意培养儿童自我保护意识，防止出现精神心理疾病。对已有心理、行为问题的患儿，由心理医生介入进行心理干预。要点五：2023版指南新增儿童性早熟中西医结合诊疗流程2023版指南对性早熟的西医与中医诊疗重点内容进行了整合，适用于从事儿科临床工作的西医、中医以及中西医结合临床医师。图1为儿童性早熟中西医结合诊疗流程：图1儿童性早熟中西医结合诊疗流程注：CNS,中枢神经系统；CPP,中枢性性早熟；GnRHa,促性腺激素释放激素类似物；GH生长激素；Tanner分期，性发育过程分期。
