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1、最新：胆肠吻合术后肝内胆管结石防治研究进展摘要胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石以及胆胰良恶性疾病常用的术式。胆肠吻合术后肝内结石复发或者由于反流性胆管炎和吻合口狭窄导致肝内结石形成均是外科临床较为棘手的治疗难题。由于胆肠吻合术后反流性胆管炎和吻合口狭窄的形成因素众多且复杂，因此，对于胆肠吻合术后肝内胆管结石的预防和治疗需从多角度予以全面考虑，其治疗的根本原则是努力达到取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的要求。目前常用的治疗胆肠吻合术后肝内胆管结石的方法包括内镜逆行胰胆管造影（ERCPX经皮肝穿刺胆道引流（PTCDX经皮经肝胆道镜（PTCSX腹腔镜胆囊切除术（LC）、开放手术等。应根据病人的具
2、体情况，选择最佳的治疗方案，尽可能地保留胆管功能，避免重复手术和并发症的发生。随着医学技术的进步和研究的深入，胆肠吻合术后肝内胆管结石的防与治将会有更好的效果和前景。肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。外科手术是胆内管结石的主要治疗手段，早在50年前黄志强院士就提出了取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流的16字方针，将肝切除、胆管整形、胆道引流、胆肠吻合（biliary-entericanastomosiszBEA）等一整套手术方式囊括其中1oBEA是通畅引流、解除梗阻的重要方法，是胆道外科标志性的手术操作之一，也是治疗肝内胆管结石的主流术式2o虽然BEA解除了肝门部胆
3、管的狭窄与梗阻，但是部分病人可在BEA数年后因吻合口狭窄或者反复发作反流性胆管炎而导致肝内胆管结石复发。另一方面，随着胆胰系统肿瘤手术切除率的提升，手术病例迅速增加，以及肿瘤综合治疗带来的病人术后生存期的延长，BEA术后病人的整体数量显著上升，也成为肝内胆管结石的患病人群之一。由此可见，肝内胆管结石既是BEA的适应证,又可以是BEA的远期并发症。因此，BEA术后肝内胆管结石的防治成为近年来外科临床需要进一步加强认识的问题。2006年董家鸿等3提出评价当代外科手术是否成功的三个维度：最大化清除目标病灶、最大化保护器官功能、最大化减免手术创伤,科学地概括了外科医生实施手术治疗疾病时应秉持的基本理念
4、。从这一认识出发，对于肝内胆管结石的诊疗理念值得深入思考。1 BEA治疗肝内胆管结石的手术指征肝内胆管结石多为胆色素结石，其形成原因之一是胆道感染，结石多表现为松散状煤渣样结石部分可呈鹿角状铸型结石。20世纪80年代以前,由于胆道镜直视下取石技术尚不普及，肝内结石的取石多凭借经验性器械取石和胆道冲洗。因此，当时较为普遍的观点认为BEA能够将细碎的结石充分引流至肠腔内，达到治疗结石的目的，于是BEA大量应用于肝内胆管结石病人的治疗。19世纪80年代，Riede首次实施了胆总管-十二指肠吻合术，并成为20世纪50年代以前治疗肝内胆管结石的主流BEA术式。虽然该术式符合正常的胆道生理结构，但因为漏斗
5、效应,术后易出现反流性胆管炎,其地位很快被胆肠Roux-en-Y吻合术所取代。而随着对肠道生理认识的进步，在胆管-空肠吻合基础上，外科学者们不断革新手术细节，衍生出诸多改良术式，以求避免肠液反流、吻合口狭窄等问题。梁力建等4在Warren手术的基础上设计了改良胆管空肠襟式吻合术，其操作便捷,能维持空肠神经电生理的传导，在一定程度上解决了Warren手术的食物反流问题。所以，从现代外科学理论的视角去反思，结合精准外科理念，肝内胆管结石行BEA的指征需要严格把握。一方面，如果肝内胆管结石病人胆道流体力学已出现严重失衡，如Oddi括约肌松弛或狭窄、Vater壶腹解剖变异，亦或是合并胆总管囊性扩张，此
6、时胆总管内的胆汁流已失去正常的流体力学状态，甚至成为结石形成的病因，则有行BEA的指征，以期达到去除病灶、通畅引流之目的。另一方面，如果肝管汇合部存在炎性狭窄，肝门部以上的胆管树未见狭窄和铸型结石时，亦可行肝门部胆管成型和BEAo若肝内胆管存在铸型结石或狭窄,则应慎重考虑BEA0一是BEA对铸型结石无引流效果二是BEA后的胆管反流可能加重结石形成,此时应考虑病变肝段的规则切除或者胆道镜直视下精准取石。2 BEA术后肝内胆管结石的预防胆肠吻合术后肝内结石形成的过程中，吻合口狭窄与反流性胆管炎是两个重要因素。一方面，反流性胆管炎时食物残渣和肠内容物可以作为成石内核促进结石形成，且肠液反流造成的炎症
7、和感染长期刺激吻合口致瘢痕增生，吻合口狭窄；另一方面，吻合口狭窄可导致胆道流体力学改变，上游胆管扩张，胆汁淤滞形成结石，且进一步加重肠液反流造成的肝内感染。反流性胆管炎与吻合狭窄这两种病理状态可以互为因果，也可以单独存在。有些病人虽然有反复发作的反流性胆管炎，但是并未出现吻合口狭窄，反之亦然。据文献报道，胆肠吻合口狭窄发生率约为11.9%,出现时间约在BEA术后17个月且年轻病人与良性病变行BEA者更易出现吻合口狭窄50胆肠吻合口狭窄的原因较为复杂，影响因素较多，一般认为主要包括：（1）手术操作质量不高，造成术后胆漏或者因缝合造成狭窄。（2）胆管壁缺血，由于术中损伤胆管壁血供甚至肝右动脉血供，
8、致使吻合口愈合不良，瘢痕形成。（3）病人肠道运动功能不良，导致排空障碍，上腹部肠管压力较高，频繁发作反流性胆管炎。（4）筵线选择不当，未使用可吸收且创伤小的缝线，致吻合口瘢痕形成较重60（5）病人自身生理因素等。有研究证实，术前与术后胆道引流与胆肠吻合口狭窄相关。House等7发表的一项包含有1595例PD术后病人的回顾性研究认为，术前术后胆道引流是胆肠吻合口狭窄的危险因素。Dimou等5则认为术前放置胆道支架是吻合口狭窄高危因素，但术前经皮引流未见显著影响。由此可见，术前采取避免加重胆管炎性反应的措施，可能有利于降低术后胆肠吻合口狭窄的发生。从术中预防的角度来看，针对可能造成胆肠吻合口狭窄的
9、因素采用相应的措施：（1）保留胆管壁充分血供，术中避免使用高能电设备离断胆管；（2）保证吻合口无张力，充分上提远段肠神。目前较为公认的是Roux-en-Y胆肠吻合的Y拌长度以50-70cm为宜。另有学者将神盲端固定于腹壁下，以便后期经皮经肠神处理吻合口并发症80（3）胃肠吻合方式优选BillrOth-11式，尽管Roux-en-Y式与BiiIrOth-11式目前均有采用，但有研究结果表明BilIroth-Il式有助于缩短手术时间、降低术后胃排空障碍发生率9-10o新近的Meta分析结果表明两种吻合方式在并发症上差异并无统计学意义，但BilIron-Il式吻合可为胆肠吻合口狭窄保留内镜治疗的机会
10、m（4）提高操作技能，保障筵合质量。有研究结果表明间断筵合较连续缝合在预防吻合口狭窄上更有优势120但是随着腹腔镜手术比例日益增加，连续缝合较多用于BEA,迫切需要相关研究解答临床出现的新问题。（5）选择适当筵线。目前比较一致的观点认为PBS-11缝线更为适合用于BEA6,但是腹腔镜手术的增多使倒刺线的使用量增加，是否对吻合口有影响，尚无临床研究予以回答。从术后预防的角度来看，应全面关注病人肝功能、胃肠功能恢复的情况，从多角度采取减少胆肠反流的措施，同时关心病人心理状态，缓解病人身心痛苦，这也符合当代精准外科理念。尽管目前尚无明确的指南可用以指导临床治疗，也无高质量临床研究证明各种治疗方法的有
11、效性,但是术后经验性预防措施大多涵盖利胆、通腑、抑炎等方面。BEA术后肝内胆管结石的治疗是困惑外科临床数十年的问题，通常很难做到根治。据报道，胆肠吻合口狭窄合并结石的病人，手术治疗后结石复发率可高达20%25%13o也正是因为如此,目前临床上治疗这一疾病的方式很多，大致可分为两类，即吻合口扩张和吻合口重建。吻合口扩张多采用各类内镜技术，包括经皮经肝胆道镜(percutaneoustranshepaticcholedochoscopy,PTCS经内镜下胆肠吻合口取石术(endoscopicretrogradebiliary-entericanastomosislithotomy,ERBAL)及经
12、皮穿刺腹壁下肠伴胆道镜取石术等。上述内镜技术均可同时施行球囊扩张术。PTCS优点在于顺行取石,成功率较高。而缺点则是扩张窦道周期较长，部分病人需要逐次扩张窦道，甚至需要两周左右时间才能满足胆道镜检查的要求。且每次扩张窦道均存在胆屡、出血、胆道感染、窦道破裂等风险。楼健颖等14提出一期扩张法PTCS在肝内胆管结石治疗上的应用是安全可行的，其可缩短病人住院时长，并在疗效及减少并发症方面表现出色。ERBAL对消化内镜操作水平有较高要求,通常应用十二指肠镜或小肠镜进行治疗。胃肠重建方式影响内镜操作难度，其中BiIIrOn-Il式胃肠重建易于内镜操作,故对于BilIron-Il式胃肠重建的胰十二指肠切除
13、术后吻合口结石病人更优先考虑此方式。其优点在于创伤小、住院时间短、沿自然腔道。国际上已有研究比较PTCS与ERBAL的疗效，结果提示两者疗效及并发症发生率差异均无统计学意义，ERBAL可缩短住院时间及减少操作次数15而其缺点是开展难度大。其技术难点在于寻找Y拌汇入点与胆肠吻合口，严重吻合口狭窄病人内镜下寻找吻合口存在困难。部分病人在既往BEA手术时留置肠神外引流（如胆支拌蘑菇头引流管减压）或预留皮下肠神。此类病人可尝试直接穿刺引流管瘢痕，在透视下注入造影剂明确其是否进入胆支伴，如成功可直接通过此窦道进行胆道镜探查取石和吻合口球囊扩张。内镜治疗创伤小、恢复快，对部分病人疗效满意，但是对于吻合口严
14、重瘢痕、硬化的病人效果较差，需进行手术治疗。对于胆肠吻合口狭窄合并肝内结石的手术需给予充分重视，术前务必采用各种影像学检查充分了解吻合口情况、肝内结石情况和吻合口周围及肝门部胆管血供情况,做好充分的手术预案和备选方案。对于多次手术、病情复杂的病人，建议转至有经验的中心进行手术。无论腹腔镜还是开放手术，均应在术中仔细探查原吻合口及肝门部胆管，使用胆道镜充分探查肝内胆管，明确上游胆管是否狭窄。在胆道镜普及的今天，应采用镜下直视检查和取石，摒弃取石钳或胆道探子的机械性盲探取石。在进行胆肠吻合口重建时，仍需按照前述操作原则和注意事项，努力保证吻合质量，尽量减少吻合口狭窄和结石复发。若术中未达成取尽结石的目标，则视情况留置T管或者预留皮下肠神，以备后续胆道镜取石。近年来，随着胆道良恶性疾病术后生存时间的显著延长，BEA术后肝内胆管结石的病例逐渐增多。在精准外科时代和微创外科时代的大背景下，综合各类技术之长，互补各项方案之短，以病人利益为中心，争取以创伤较小方案达到尽量满意的效果，是外科医生的不懈追求，也是临床研究的重要方向。
