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1、附件:贵州弘达矿业投资有限公司瓮安县永和镇兴成煤矿“728”顶板事故调查报告2019年7月28日10时50分，贵州弘达矿业投资有限公司瓮安县永和镇兴成煤矿（以下简称兴成煤矿）井下发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失316.9万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2019年7月28日，成立了由贵州煤矿安全监察局林东监察分局牵头，黔南州工信局和瓮安县应急局、工信局、公安局、总工会组成的兴成煤矿“728”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，对事故开展全面调查。通过现场勘查、调查取证
2、、查阅资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故企业相关情况（一）上级公司概况。兴成煤矿隶属于贵州弘达矿业投资有限公司（以下简称弘达公司）。弘达公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体之一，于2011年4月27日在瓮安县注册成立，持有安全生产许可证，证号（黔）MK安许证字1987号。公司对所属煤矿未持股，所属煤矿独立经营核算，定期向公司交纳管理费。弘达公司主要管理人员及职责：法定代表人、董事长兼总经理李文林，负责公司全面工作；总工程师罗锋，负责公司煤矿技术和一通三防管理工作；副总经理彭
3、富财,，负责公司煤矿安全管理工作；副总经理黎道祥，负责公司煤矿生产管理工作；副总经理王先全，负责公司煤矿机电运输管理工作。公司设置有安全监察部、生产技术部、通防部、地测部、调度指挥中心等安全生产职能部门。（一）兴成煤矿概况。1.历史沿革情况兴成煤矿位于瓮安县永和镇，为设计生产能力15万吨/年证照齐全有效的生产矿井。兴成煤矿采矿权人为弘达公司。2012年9月取得15万吨/年安全生产许可证，后经2次延期，2018年7月13日其安全生产许可证获准延期至2019年12月31日。按照“黔煤兼并重组办201438号”文批复，兴成煤矿与瓮安县永和镇袁山煤矿兼并重组，关闭袁山煤矿，保留兴成煤矿，拟建规模30万
4、吨/年，目前兼并重组工作处于储量地勘阶段。按照关于印发贵州省30万吨/年以下煤矿有序退出方案的通知（黔府办函201969号）等文件精神，兴成煤矿上报了有序退出方案，正在申办30万吨/年建设相关手续。2 .股东和投资人基本情况兴成煤矿股东为8人，分别为万乾东（持股30.00%）、任福荣（持股19.51%）、黎祖伦（持股17.14%）、袁付峰（持股16.67%）、宁友成（持股622%）、宁德仁（持股522%）、范付春（持股324%）、白改文（持股2.00%）,其中任福荣任董事长，未设置总经理。营业执照登记负责人为向仕权。2019年4月3日，兴成煤矿股东大会研究决定，兴成煤矿为甲方，袁愈华、宁友成、
5、蔡辅阳三人为乙方，甲方将兴成煤矿交由乙方经营管理，并委托董事长任福荣负责煤矿债权债务和地面协调管理工作。甲、乙双方签订了贵州省瓮安县兴成煤焦有限责任公司（兴成煤矿）井下开采及外场管理考核责任制，考核期限内，乙方负责生产经营的投入直至建成兼并重组后的30万吨/年矿井，届时，乙方占股40%。3 .管理机构情况2019年7月22日，兴成煤矿召开全矿职工大会，进行矿级管理人员调整，宣布袁愈华负责煤矿全面工作，为煤矿实际控制人，袁付峰负责煤矿安全生产管理工作，为煤矿安全生产主要负责人。会上，袁付峰安排生产矿长徐观祥等人在四石门出煤。弘达公司于2019年7月24日下发了兴成煤矿人事调整文件。7月24日之前
6、，矿长金利，总工程师吴志龙，机电矿长欧阳强，安全矿长徐观祥、生产矿长余学飞、生产副总黄佑成；7月24日之后，安全矿长、生产矿长、通防副总分别调整为黄佑成、徐观祥、余学飞，未设置生产副总。矿级管理人员职责分工如下：矿长负责煤矿全面工作，总工程师负责煤矿技术和一通三防管理工作，安全矿长负责煤矿安全管理工作，生产矿长负责煤矿生产管理工作，机电矿长负责煤矿机电运输管理工作（经调查，主要负责井下排水系统的正常运行，未负责事故地点设备安装管理），通防副总协助总工程师工作，生产副总协助生产矿长工作。煤矿设置了安全检查、一通三防、生产技术、机电、综合防治水、爆破管理、提升运输、调度、安全监控、应急救援等职能机
7、构。特种作业人员（持证）情况：安全员5人、瓦检员4人、提升机操作工5人、监测监控员4人、电工4人、探放水工6人。4 .矿井开拓开采情况矿井采用斜井开拓，布置有主斜井和回风斜井两条井筒。矿井划分为4个采区，+810m标高以上为一、二采区，+81（）m标高以下为三、四采区，一、二采区已回采结束，正在开拓三采区。矿井采用中央并列抽出式通风，低瓦斯矿井，水文地质类型复杂。井田范围内单一煤层开采，煤层平均厚度1.31m,平均倾角20o25。，顶板为中至厚层生物屑燧石灰岩、底板为粘土岩与砂质粘土岩。事故发生时，井下布置有三采区运输下山掘进工作面（岩巷）、三采区回风巷掘进工作面，同时在三采区回风巷上帮布置有
8、隐蔽巷采区域。煤矿生产劳动组织为“三八制”，早班816时、中班1624时、夜班08时。（三）上级公司对煤矿的安全管理情况2019年7月25日弘达公司对兴成煤矿检查时，发现煤矿在三采区回风巷上帮进行巷采出煤，总工程罗峰电话汇报李文林后，下达了贵州弘达矿业投资有限公司所属煤矿问题和安全隐患整改通知书（弘达安检字2019内1号），要求煤矿立即停止作业，撤出设备、进行密闭。（四）安全监管情况1 .瓮安县煤炭安全生产监管机构机改情况2019年3月，瓮安县进行了机构改革，负责煤炭安全监管职责的煤安局划入县工信局，属工信局的副科级事业单位。煤安局设置有煤炭安全监督管理科等机构，向煤矿派驻有驻矿安监员，安排有
9、定矿联系人。煤安局负责全县煤矿安全、行业监督管理工作，局长杨顺静；安全监督管理科负责煤矿安全日常检查工作，负责人刘代友；兴成煤矿定矿联系人为张永禄，负责联系了解煤矿的安全生产、隐患整改等情况（经调查，事故发生时，张永禄仍然在驻村扶贫）；向兴成煤矿派驻的驻矿安监员为张国凡、柏楝、梁正飞3名，规定驻矿安监员发现煤矿存在安全隐患和违法违规行为，需向兴成煤矿安全监管定矿联系人和煤炭安全监督管理科负责人汇报。2 .安全检查情况5月16日，县煤安局夜查发现“四石门探煤下山区域不在三采区开采设计开拓范围内，三采区通风系统、排水系统与运输系统未形成，在该区域使用局部通风机供风进行巷道式采煤工5月17日以“（瓮
10、）煤安现决2019第（142）号”现场处理决定书下达了“责令停止四石门探煤下山区域除通风、排水外的一切作业并立即对除通风、排水外的所有巷道进行密闭。”的监管指令,且立案查处罚款4.9万元人民币。5月31日，县煤安局夜查发现煤矿“拒不执行5月17日下达的监管指令，三采区通风系统、排水系统与运输系统未形成前，煤矿擅自在三采区范围内原四石门探煤下山区域违规开掘巷道，该巷道长约3（）m,使用木点柱支护，未设置甲烷传感器进行动态监测。”6月1日以“（瓮）煤安现决2019第（177）号”现场处理决定书下达了“责令停止三采区范围内原四石门探煤下山区域除通风、排水外的一切作业，并立即对除通风、排水外的所有巷道
11、进行密闭”的监管指令，且立案查处罚款7.7万元人民币。6月1日，煤矿夜班对违规区域进行了密闭。6月13日，黔南州、瓮安县煤矿安全监管部门及弘达公司通过会议研究同意煤矿三采区变更设计，将煤矿在三采区范围内通过四石门施工的探煤巷道变更为三采区回风巷。6月18日，县煤安局对兴成煤矿进行检查并复查煤矿执行“（瓮）煤安现决2019第（142）号”和“（瓮）煤安现决2019第（177）号”现场处理决定书下达的监管指令的执行情况，复查合格。7月3日至4日，县煤安局配合上级部门对兴成煤矿进行检查。检查结束后，要求3名驻矿安监员跟踪落实隐患整改情况，隐患整改期间如发现煤矿生产出煤或进行掘进，就立即汇报。至事故发
12、生时，县煤安局未收到煤矿复查隐患整改情况的申请；驻矿安监员张国凡、柏楝、梁正飞均发现煤矿主斜井有出煤的情况，认为是维修巷道出煤，未向县煤安局汇报。（五）煤矿违法违规生产情况6月20日、7月18日，袁愈华分别安排余学飞和黄佑成打开三采区回风巷上帮巷采区域巷采生产出煤，当上级有关部门到矿检查时，撤出电缆、压风管及供风风筒后在三采区回风巷上帮巷采区域入口处采用两边为木板、中间填充约1.5m厚煤炭的方式对巷采区域进行密闭。至事故发生时，该区域均由余学飞、徐观祥和黄佑成三人轮流带班生产煤炭，总计生产原煤1804.72吨。在此期间袁付峰、金利、吴志强均知道该区域在进行违法违规生产，矿长金利和总工程师吴志强
13、均反对该违法违规生产行为，但制止不力，也未向有关煤矿安全监管部门汇报。二、事故基本情况(一)事故地点概况事故发生在三采区回风巷上帮巷采区域。该巷采区域未编制作业规程和安全技术措施，也未安设安全监测监控装置和人员位置监测装置，相关部门检查时提供虚假图纸，采用密闭方式隐瞒作业地点，检查后又擅自打开密闭违规组织生产。现场勘查发现：1.巷采区域支护不到位，多处空顶，采用木点柱支护，风镐落煤，局部通风机通风，刮板运输机运输。2.事故地点为巷采区域入口以里7m处的左侧，顶板为中至厚层生物屑燧石灰岩、未支护，空顶面积约7mxl0m,冒落的顶板厚度06mLOmo(二)事故发生经过及抢险救援情况7月28日7时3
14、()分，早班带班矿长黄佑成组织召开班前会安排当班工作，当班入井人员共计48名。其中安排安全员赵光林，刮板输送机司机赵义江，采煤工潘文平、彭兴伦、朱民九、袁友平、卢道学、王禹国共8名人员在三采区回风巷上帮巷采区域采煤，赵光林兼任班长。9时40分，赵光林、赵义江同6名采煤工到达三采区回风巷上帮巷采区域巷采点开始采煤，1()时20分，黄佑成到巷采点检查发现有约7mxl0m的空顶面积未支护，安排赵光林打好木支护后再出煤，交待完后离开巷采点。随后赵光林安排王余国、卢道学、袁玉平3人在巷采区域巷采点入口以里7m处的右侧打木支柱，朱明九、彭兴伦、潘文平在巷采区域巷采点入口以里7m处的左侧打木支柱。10时50
15、分，彭兴伦和潘文平在打第一棵支柱时，顶板突然冒落，将其两人砸倒压住。事故发生后，赵光林和随后赶来的黄佑成立即组织现场人员抢险，黄佑成向矿调度室报告了事故情况。经过大约一个多小时的救援，彭兴伦和潘文平被运送至地面，随即送往瓮安县人民医院，13时50分医院确认两人死亡。事故发生后，煤矿及时向相关部门报告了事故情况,积极配合有关部门妥善处理死亡人员善后事宜。三、事故原因和性质(一)直接原因。三采区回风巷上帮巷采区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法和淘汰支护工艺，空顶作业，顶板冒落砸压工人导致事故发生。(二)间接原因。1.煤矿拒不执行监管指令。未对监管部门提出的安全隐患和问题进行整改消除；同时，煤矿违
16、规打开巷采区域进行巷采生产煤炭。2 .煤矿采用图纸作假和密闭手段隐瞒巷采工作面进行煤炭生产。巷道式采煤地点未绘制在采掘工程平面图等相关图纸上，相关部门来检查时提供虚假图纸，采用密闭方式隐瞒作业地点，检查后又擅自打开密闭。3 .巷道式采煤点现场管理混乱，不具备基本安全条件，冒险蛮干。巷道式采煤点未安设安全监测监控设备和人员位置监测设备，也未编制作业规程和安全技术措施，顶板管理不到位，违章指挥、空顶作业。4 .弘达公司发现煤矿在三采区回风巷上帮采用国家明令禁止的不具备安全生产条件的巷采区域巷道式采煤后，仅下达了安全隐患整改通知书，未督促落实整改到位。5 .驻矿安监员监督检查不到位，未认真履行工作职
17、责。发现煤矿主斜井违规出煤的情况后，不分析原因，查找根源，认为是三采区回风巷维修巷道出煤，未向上级安全监管部门报告出煤情况。6 .瓮安县工业和信息化局（煤安局）未采取有效措施遏制煤矿再次违法违规生产。对两次发现同一煤矿采用巷道式采煤未研究整治对策，未督促驻矿安监员履行职责，加强巡查和盯守。（三）事故性质。经调查组认定，弘达公司兴成煤矿“728顶板事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议由司法机关立案侦查的责任人员（2人）1 .袁愈华，兴成煤矿实际控制人。拒不执行煤矿安全监管指令；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消
18、除生产安全事故隐患。安排布置巷采区域采煤，导致事故的发生。对事故的发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。2 .袁付峰，兴成煤矿安全生产管理主要负责人。拒不执行煤矿安全监管指令；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安排布置巷采区域采煤，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。（二）建议给予处罚及处理的企业人员（7人）3 .赵光林，兴成煤矿事故当班安全员兼班长。违章指挥从业人员冒险作业，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（二）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的
19、规定，建议给予警告并处5000元人民币的罚款。4 .余学飞，兴成煤矿通防副总。打开巷采区域密闭进行巷采出煤，违章指挥从业人员冒险作业；未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（二）、（五）项和中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条和中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议对其给予警告并处9000元人民币的罚款，由发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号:522725196612011613）。5 .黄佑
20、成，兴成煤矿安全矿长，当班带班矿长。打开巷采区域密闭进行巷采出煤，违章指挥从业人员冒险作业；未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（二）、（五）项和中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条和中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议对其给予警告并处9000元人民币的罚款，由发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：522725196708191911）o6 .徐观祥，兴成煤矿生产矿长。安排人员进入巷采区域
21、巷采出煤，违章指挥从业人员冒险作业；未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（二）、（五）项和中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条和中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议对其给予警告并处9000元人民币的罚款，由发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：522725196811071918）。7 .吴志龙，兴成煤矿总工程师，2019年7月1日到任，分管煤矿技术和一通三防管理工作。发现煤矿违法违规行为
22、后制止不力,不如实绘制有关图纸，也不向煤矿安全监管部门汇报。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议给予警告并处700（）元人民币的罚款。8 .金利，兴成煤矿矿长。明知煤矿采用国家明令禁止的巷道式采煤方法采煤，使用木支护，采用图纸作假和密闭手段隐瞒巷采工作面进行生产作业，制止不力，也不向煤矿安全监管部门汇报，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条的规定，依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条第一款的规定，建议给予7万元人民币的
23、罚款。9 .李文林，弘达公司法定代表人、董事长兼总经理。得知兴成煤矿违规在三采区回风巷上帮巷采区域回采出煤的报告后，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。以上行为违法了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，依照中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（21.60万元）百分之三十的罚款（6.48万元）。（三）建议给予处理和处分的临聘和公职人员（5人）10 .柏楝，驻矿安监员，临聘人员。监督检查不到位，未认真履行工作职责，发现煤矿主斜井违规出煤的情况后，不分析原因、查找根源，也不向县煤安局汇报，对事故的发生负
24、有重要责任。建议由县工业和信息化局（煤安局）解聘。11 .梁正飞，驻矿安监员，临聘人员。监督检查不到位，未认真履行工作职责，发现煤矿主斜井违规出煤的情况后，不分析原因、查找根源，也不向县煤安局汇报，对事故的发生负有重要责任。建议由县工业和信息化局（煤安局）解聘。12 .张国凡，驻矿安监员，事业编。监督检查不到位，未认真履行工作职责，发现煤矿主斜井违规出煤的情况后，不分析原因、查找根源，也不向县煤安局汇报，对事故的发生负有重要监管责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定的规定，建议由县工业和信息化局（煤安局）给予记过处分。13 .刘代友，瓮安县工业和信息化局（煤安局）煤矿安全监管科负责人。未督促驻
25、矿安监员实时了解煤矿安全生产管理动态情况及隐患整改情况，对驻矿安监员不汇报情况不采取措施，对事故的发生负有重要监管责任。建议由县工业和信息化局党组给予诫勉谈话。14 .杨顺静，中共党员，瓮安县煤安局局长。未认真督促煤炭安全监督管理科及煤矿安全监管人员认真落实和履行安全监管职责，对煤矿违法违规的有效监管力度不够，措施不力，对事故的发生负有领导责任。建议向县工业和信息化局党组作出深刻检查。（四）对责任单位处理建议。1 .兴成煤矿安全管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议处48万元人民币的罚款。2 .兴成煤矿拒不执行安全监管部门依
26、法下达的安全监管指令，擅自打开密闭进行巷采生产出煤，导致事故发生。违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（五）、（七）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议给予警告并处2万元人民币的罚款。3 .兴成煤矿在三采区回风巷上帮采用国家明令禁止的巷道式采煤方法采煤，使用木支护,采用图纸作假和密闭手段隐瞒巷采工作面进行生产作业。违反了国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条的规定，依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条第一款的规定，建议责令停产整顿，整顿期限2个月，处100万元人民币罚款。五、防范措施及建议（一）严格执行监管指令。煤矿企业要按照监管指令
27、，认真进行隐患和问题的整改消除，严禁违法违规组织生产，严禁在隐患和问题未整改完成的情况下擅自恢复生产作业。（二）严禁隐瞒作业地点。煤矿企业采掘工程平面图等相关图纸要如实绘制，必须与井下实际的采掘布置情况一致。严禁提供虚假图纸、隐瞒作业地点，违法违规组织生产。（三）严禁采用国家明令禁止的采煤方法。煤矿企业应按照规程、规范布置采掘工作面，采掘作业地点必须编制作业规程和安全技术措施并严格执行，作业地点必须安设监测监控、人员位置监测设备，确保作业地点的安全条件。严禁采用国家明令禁止的采煤方法和淘汰的设备、材料及工艺。（四）煤矿企业集团公司要强化对所属煤矿的安全生产管理。集团公司要定期研判所属煤矿安全生
28、产、采掘布置、采掘接替等状况，各级管理人员要按照岗位责任制认真履行职责，强化一矿一策管理，采取有效措施及时制止和纠正煤矿违法违规行为，督促整改到位。（五）监管部门要强化对驻矿安监员监督管理。督促驻矿安监员认真履行工作职责、监督检查到位。驻矿安监员要督促煤矿认真整改存在的隐患和问题，确保隐患和问题整改消除。如发现煤矿异常情况，应及时上报，同时分析原因，查找根源。（六）监管部门要定期研判煤矿生产安全状况。要根据煤矿采掘布置、通风系统、监测监控系统以及入井人数等情况定期分析研判煤矿是否存在隐瞒作业地点、违法违规组织生产，坚决杜绝隐蔽工程。附件：1.兴成煤矿“728”顶板事故调查组签到表2 .兴成煤矿“728”顶板事故死亡人员核实名单3 .兴成煤矿“728”顶板事故直接经济损失表4 .兴成煤矿“728”顶板事故现场示意图兴成煤矿“728”顶板事故调查组2019年10月10日
