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1、贵州省六盘水市六枝特区聚鑫煤矿“8-28”顶板事故调查报告2022年8月28日2时40分，贵州贵能黑拉嘎煤业有限公司六枝特区中寨乡聚鑫煤矿（以下简称聚鑫煤矿）11181运输巷瓦斯抽放巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约223.8万元。8月30日，根据关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知（中编办发（2021）190号）规定，成立了由国家矿山安全监察局贵州局牵头，六盘水市六枝特区能源局、应急管理局、公安局、总工会等单位组成的事故调查组，并邀请六盘水市六枝特区纪委监委派员介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，经过
2、现场勘查、调查取证及技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）煤矿上级公司概况贵州贵能投资股份有限公司（以下简称贵能公司）于2011年11月注册登记成立的民营公司，公司下属有六枝特区聚鑫煤矿、水城区攀枝花煤矿等6处煤矿。公司下设有安全管理部、通防管理部、生产技术管理部、地质测量管理部、机电管理部等5个安全生产管理部室。公司董事长代华远，副董事长代恩虎，总经理陈中跃，总工程师杨贵华，安全副总经理张翔，生产副总经理党永明，机电副总经理吴少丹。（二）聚鑫煤矿概况聚鑫煤矿位于六枝特
3、区中寨乡小补王村境内，为贵州贵能公司全资煤矿，矿井井田面积12.03km2,开采标高为+1460m+400m,为设计生产能力为90万吨/年建设矿井，属于煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。井田范围内有24层煤，划分为上煤组、中煤组和下煤组，上煤组划分为两个水平、四个采区；中、下煤组划分为两个水平三个采区。建设工程处于中煤组一采区，可采及局部可采煤层15层：其中上煤组为1#、2#、3#、4#、6#、7#共6层，中煤组为15#、18#、19#、20#、21#、22#、28#、29#共8层，下煤组为3（）#煤层。1.证照情况营业执照有效期：2012年9月4日至2032年9月3日；采矿许可证有效期：
4、2020年11月至2037年8月。2 .矿井开拓和采掘布置情况矿井开拓方式为平碉与斜井综合开拓，通风方式为中央并列式。发生事故时，井下布置有1个11181瓦斯治理工作面，11181运输巷瓦斯抽放巷（停掘修复）、11183瓦斯治理工作面专用回风通道等12个掘进工作面。煤矿作业形式“三八制”（早班8：00-15:00,中班15：00-23：00,夜班23：Oo-次日8：00）。事故发生时煤矿处于正常建设状态。3 .安全生产管理机构设置和人员配备情况（1）管理人员配备情况。矿长谢旭，全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人；总工程师何明机，全面负责煤矿技术管理及“一通三防”工作；安全副
5、矿长李占营，分管煤矿安全生产监督管理及安全教育培训工作；生产副矿长陈小平，分管煤矿生产管理工作；机电副矿长肖大昌，分管煤矿机电、运输管理工作。煤矿副总工程师配备情况为：采煤副矿长余之向，通防副总工程师陈祖军，机电运输副总工程师王德峰，采煤副总工程师王斌，地测副总工程师翟培举，安全副总工程师卯升富。技术员以上职称共21人。（2）职能机构设置情况。煤矿共设置有调度室、安全科、生产技术科、通防科、机电科、地测科等6个业务科（室）。（3）特种作业人员配备情况。煤矿各类特种作业人员共有302人，均持有特种作业人员操作证，其中瓦斯检查工53人，安全检查工35人，防突工19人，探放水工15人，电钳工57人，
6、监测监控维护工16人，采煤（综掘）机司机22人，爆破工35人,瓦斯抽采工28人，提升机司机22人。（三）事故地点概况事故发生在11181运输巷瓦斯抽放巷维修点（里程64Om至647m）o11181运输巷瓦斯抽放巷位于一采区标高+1182m水平，沿17-2号煤层掘进，设计长度1161m。2020年11月开工采用综掘工艺掘进，至2021年11月1（）日掘进至里程965m处停掘至今。11181运输巷瓦斯抽放巷顶板为粉砂岩，厚度为4.91m,底板为灰色细砂岩，厚度为3.15m。11181下瓦斯抽放巷掘进作业规程规定采用锚（索）网支护+喷浆，巷道顶板采用直径20mm螺纹钢锚杆，长度为2500mm,按间排
7、距800x80Omm打设，锚索采用直径17.8mmx6股，长度为7200mm,按间排距1600义160Omm打设；帮部采用直径20mm右旋全螺纹钢锚杆，长度为2000mm,按间排距800x8Oomm打设。巷道未进行喷浆。1.11181运输巷瓦斯抽放巷修复施工情况自2021年11月起，11181运输巷瓦斯抽放巷里程378m至456m段顶板出现淋水，长期裸露风化，随之巷道压力显现，出现网兜，个别地段巷道断面变小。煤矿编制11181运输巷瓦斯抽放巷修复施工安全技术措施，2022年8月份由开拓工区进行修复，截止到事故发生前，修复工程量约32m（里程608m至640m）。煤矿编制的11181运输巷瓦斯抽
8、放巷修复施工安全技术措施规定：修复前巷道形状为拱形，净宽3.9m、净中高2.5m,巷道拆除变形U型棚修复后巷道形状为拱形，净宽4.8m、净中高3.5m；采用锚杆（索）+钢筋网+U型棚联合支护，锚杆间排距为800x80Omm；修复挑顶刷帮必须逐棚进行，即拆够一架U型棚的位置后先用锚网（索）支护后再架U型棚，严禁多拆空顶作业，修复前必须对前方IOm范围内用长度适宜的木点柱进行临时支护。根据调查，维修点事故前没有临时支护。2.事故现场勘查情况事故发生在11181运输巷瓦斯抽放巷维修点（里程64（）m至647m）巷道右帮处，顶板垮落，形成长7m、高2.3m、深2.Im的垮落空间，煤砰石垮落埋至皮带外侧
9、，覆盖巷道断面三分之二,肝石大小不一，最大肝石约0.7mx0.4mx0.3m0现场未发现临时支护用的木点柱。二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况（一）事故发生经过8月27日22时，开拓工区值班副区长赵庆松组织召开班前会议，安排夜班（夜班23时至7时）班长杨长君及班组人员蔡昌友（掘进工）、张正榜（掘进工）、王龙岗（掘进工）、余关永（掘进工）共5人到11181运输巷瓦斯抽放巷进行架棚维修作业。8月28日2时40分左右，张正榜、王龙岗准备物料和工具，蔡昌友在巷道左帮（从外向内）挖腿窝，杨长君、余关永在剪巷道右侧上帮网片时，突然发生冒顶垮落，余关永避让不及时被垮落的煤肝埋压。事故发生后，班长杨长君
10、立即组织当班作业人员蔡昌友、张正榜、王龙岗进行抢救，同时向区队值班室及矿调度室报告事故情况。（二）应急处置和抢险救援情况及善后处置情况8月28日2时48分调度室王良俊接到报告后，立即向当班值班矿领导地测副总工程师翟培举、矿长谢旭汇报，并立即电话通知井下带班矿领导通防副总工程师陈祖军赶赴现场组织救援（事故发生时陈祖军在1270南翼瓦斯治理巷巡查）。翟培举、谢旭接到电话后，立即赶赴调度室，组织开展救援工作。2时50分矿救护队队长杨志接到调度室电话后，带领3名矿救护队员于3时20分左右到达现场参与抢救；6时40分左右余关永被抢救出来，还有生命体征，救护队立即对伤者进行心脏复苏救治，并用担架将其于7时
11、10分送出至南翼措施井井口地面，抬上矿救援车立即送往六盘水市第二人民医院抢救，并通知医院12（）急救车赴矿救治；8时左右与医院急救车在月亮河乡杨家屋基加水点处汇合，并转送医院进行救治。8时22分伤者余关永在送往医院途中经抢救无效死亡。8月28日，煤矿就善后事宜与死者家属达成一致并签订工伤赔付协议，善后处理工作结束。（三）事故举报核查情况8月28日10时左右，中寨乡派出所接到群众报警，称黑拉嘎煤矿（聚鑫煤矿）有人死亡。13时左右，派出所两名民警到矿进行调查，经调查核实：“聚鑫煤矿工人余关永2022年8月28日3时许在煤矿施工时，被落石砸中头部，后经抢救无效死亡”。两名民警将相关情况汇报中寨乡人民
12、政府及特区能源局。8月28日10时左右中寨乡人大主席田应海接到乡综合值班人员汇报，称“派出所所长汇报有群众举报聚鑫煤矿发生一起安全事故六枝特区能源局于H时18分接到六盘水市能源局反馈电话记录单，内容为“接到群众举报，六枝特区222县道黑拉嘎煤矿发生事故，有人员死亡”。13时10分，六枝特区能源局张翊贵、中寨乡人大主席田应海等相关人员一同到现场核实，对矿长谢旭、生产副矿长陈小平等相关人员调查询问，矿长谢旭等人汇报：“煤矿8月28日6时10分，开拓工区在地面吊装U型棚作业时,发生一起意外工伤，1人受伤（余关永），已送至医院救治六枝特区能源局张翊贵、中寨乡人大主席田应海等相关人员未进一步核实受伤人员
13、的救治情况。（四）事故报告情况8月29日12时59分，矿长谢旭向六枝特区能源局信息调度中心报告，称煤矿8月28日6时10分发生了一起地面吊装U型棚伤人事故，1人死亡。煤矿未按规定报告事故，存在迟报、谎报行为。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因11181运输巷瓦斯抽放巷煤岩体受压力影响挤压破碎，巷道围岩失稳，剪网放顶时顶帮垮落，导致事故发生。(一)间接原因1.煤矿未认真履行安全生产主体责任。(1)顶板管理不到位。巷道掘进期间未按规程措施要求进行喷浆，长期裸露风化，未对排查出顶板管理存在的隐患进行整改；修复作业期间未按要求采取临时支护措施。(2)现场安全管理不到位。修复作业期间未按规程措施要求
14、安排区队管理人员及安全员现场监督，施工人员剪网放顶期间，班长未安排有经验的职工观察顶板。(3)现场作业人员安全意识薄弱。安全规程措施贯彻学习不到位，现场作业人员违反安全规程、操作规程作业，安全意识淡薄，自保互保意识差。2 .贵能公司履行安全管理职责不到位。公司未认真履行对聚鑫煤矿的监督管理职责，安全检查工作不深不细不实，未发现存在的问题隐患；未督促煤矿开展安全风险研判，督促煤矿隐患排查治理不到位。3 .煤矿监管部门督促企业落实主体责任不到位。六枝特区能源局督促煤矿落实企业主体责任不力，对群众举报核查不严不细，工作存在疏漏；六枝特区中寨乡人民政府对群众举报核查不严不细，工作存在疏漏。(三)事故性
15、质经事故调查组调查认定，该事故是一起责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。余关永，当班作业人员。安全意识薄弱，在危险区域内作业，导致事故发生。对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚的人员。1 .李占营，聚鑫煤矿副矿长，分管煤矿安全管理、安全培训工作。未及时组织排查、消除煤矿生产安全事故隐患；履行安全生产教育培训职责不到位。对事故的发生负有主要责任。建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款计112052元（上一年年收入依据税务APP提供数据，下
16、同）2 .陈小平，中共党员，聚鑫煤矿副矿长，分管煤矿生产管理工作，具体负责煤矿巷修、顶板管理等工作。未督促开拓工区加强现场安全管理，未认真在分管范围内开展隐患排查，履行岗位安全职责不到位。对事故的发生负有主要责任。建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款计108775元。3 .谢旭，中共党员，聚鑫煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议依据中华人民共和国
17、安全生产法第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款计120881元。未按规定报告事故，迟报、谎报事故，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条第二款的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款计271982元。两项合并对其处392863兀的罚款。4 .党永明，中共党员，贵能公司生产副总经理（原聚鑫煤矿矿长，于2022年7月5日起任公司生产副总经理），分管公司生产管理工作。履行岗位安全管理职责不到位，未及时督促聚鑫煤矿排查、消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款计105
18、969元。5 .张翔，中共党员，贵能公司安全副总经理，分管公司安全管理及安全教育培训工作。履行岗位安全管理职责不到位，未及时督促聚鑫煤矿排查、消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款计78160元。（三）对事故单位的处理建议。聚鑫煤矿履行安全生产主体责任不到位，技术管理不到位，现场安全管理不到位，未及时消除事故隐患，导致事故发生。对事故发生负有责任。建议依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定，对其处90万元的罚款；未按规定报告事故，迟报、谎报事故，建议依据生产安
19、全事故报告和调查处理条例第三十六条的规定，对其处300万元的罚款。两项合并对聚鑫煤矿处390万元罚款。（四）对有关单位及相关人员的处理意见。1.张翊贵，中共党员，六枝特区能源局党组成员、副局长，分管煤炭产业发展、技术改造及煤矿安全监管工作。8月28日带队核查聚鑫煤矿事故举报不严不细，工作存在疏漏。建议六枝特区纪委监委给予诫勉。6 .田应海，中共党员，中寨乡人大主席，分管安全生产、教育、消防、疫情防控、四创、食品安全工作。8月28日带队核查聚鑫煤矿事故举报不严不细，工作存在疏漏。建议六枝特区纪委监委给予诫勉。7 .六枝特区能源局督促煤矿落实企业主体责任不力，对群众举报核查不严不细，工作存在疏漏。
20、建议责成六枝特区能源局向六枝特区人民政府作出深刻书面检查。8 .六枝特区中寨乡人民政府对群众举报核查不严不细，工作存在疏漏。建议责成六枝特区中寨乡人民政府向六枝特区人民政府作出深刻书面检查。五、事故防范和整改措施建议（一）煤矿要切实履行安全生产主体责任。加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患，斩断事故演变链条；加强对从业人员的安全教育培训，提升从业人员安全意识和安全技能，防止工人无知无畏、违章作业；煤矿发生生产安全事故后，立即组织抢险救援的同时，按规定报告事故情况。（二）煤矿要切实加强顶板管理。在井巷掘进和维修作业前，要认真分析作业环境围岩赋存条件、性质、构造以及采动影响等因素，科学确定支护工
21、艺及支护参数，并现场督促落实到位。在井巷修复作业期间要按规程措施要求安排区队管理人员及安全员现场监督。（三）贵能公司要加强对企业管理。公司要认真分析研判下属煤矿安全风险，有针对性开展安全检查，督促煤矿加强隐患排查治理，及时消除事故隐患。（四）强化属地安全监管工作。六枝特区人民政府要督促区能源局、中寨乡人民政府认真落实贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则省人民政府关于进一步加强煤矿安全生产工作坚决遏制重特大事故的通知（黔府函（2022）31号）国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知（矿安（2021）166号）等文件要求，厘清职能职责，落实安全生产责任，深刻吸取事故教训，切实履行好煤矿监管职责，认真开展信访举报核查，严厉打击煤矿迟报、谎报、瞒报事故行为。贵州省六盘水市六枝特区聚鑫煤矿“828”顶板事故调查组
