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1、郑州煤炭工业（集团淞树亭煤炭有限公司“83顶板事故调查报告2019年8月3日12时20分左右，郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限公司（以下简称桧树亭煤矿）发生一起顶板事故,造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，河南煤矿安全监察局郑州监察分局于8月6日组织郑州市工信局、新密市人民政府、新密市监察委、公安局、应急管理局、总工会等单位成立了桧树亭煤矿“83”顶板事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了
2、事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）矿井概况桧树亭煤矿为郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）直管矿井，位于新密市来集镇王堂村境内，矿井设计生产能力30万吨/年。矿井采用三立井单水平上、下山开拓方式，通风方式为中央分列式，瓦斯等级为高瓦斯矿井，开采二1煤层，煤层自燃倾向性为In类，属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质条件为中等，采煤工艺为悬移支架炮采放顶煤。矿井主井装备一对2.5t非标准箕斗，担负提煤和进风任务。副井装备一个LOt非标单罐笼，担负矿井的提歼、升降人员及进风等任务
3、。风井作为矿井的专用回风井，担负矿井回风任务。井田分东西部两个区域开采，现开采西部区域，布置有13采区，剩余可采储量50万吨。接替采区为东部的15采区，15采区设计总工程量4891m,预计2022年4月具备生产条件。（二）建设项目基本情况1 .设计概况桧树亭煤矿主斜井工程为技术改造项目，开采15采区时用于担负矿井煤炭运输及人员升降任务，技术改造后矿井生产能力维持30万吨/年。主斜井井口位于副井工业广场内井口北部，井口坐标X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口标高+212m,井底标高-70m；按110.64。方位掘进，井筒倾角-25。断面为直墙半圆拱形，净宽5.2m,
4、净高3.85,净断面17.1itf。主斜井井筒工程设计长度6675m,其中明槽段300,表土段48.1m,基岩段589.4mo明槽段、表土段支护方式采用砌殖支护；基岩段采用锚网喷支护；当出现破碎带等地质变化时采用架U型钢棚+喷浆复合支护方式。井筒内设计安装带式输送机、轨道和架空乘人装置,实现“机轨合一二2 .批复情况主斜井工程由河南省豫西煤田地质勘察有限公司勘察，由中赞国际工程股份有限公司进行初步设计，由桧树亭煤矿投资建设。初步设计于2018年2月5日由河南省煤炭工业管理办公室以郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程初步设计的批复（豫煤行（2018）40号）文件批复同意，安全专篇
5、于2018年4月9日由河南煤矿安全监察局以郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程安全设施设计的批复（豫煤安监一函（2018）38号）文件批复同意。2018年11月由于征地问题新建主斜井井口位置由副井工业场地北侧调整到副井工业场地内，矿井对初步设计和安全设施设计进行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工业管理办公室以郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程初步设计（修改）的批复（豫煤行（2018）327号）文件批复同意，于2019年2月27日由河南煤矿安全监察局以郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程安全设施设计（修改）的批复（豫煤安监一函2019
6、）19号）文件批复同意。3 .施工情况主斜井工程由淮北永旭矿山工程有限公司（以下简称永旭公司）承建，桧树亭煤矿与永旭公司签订有施工承包合同和施工安全管理协议，明确了双方的安全管理职责和应当采取的安全措施。监理单位为河南仁诚工程管理服务有限公司，公司派驻有监理工程师对该项目进行监管。作业规程和安全技术措施均由项目部编制，并经监理单位、桧树亭煤矿分别审批。主斜井于2018年12月开工。作业规程规定主斜井井巷施工方式为人工打眼光面爆破法，施工工艺为“一掘、一喷”；采用分次装药、分次起爆的作业方式。劳动组织方式为“滚班制”，分为掘进班（主要负责爆破作业）、支护喷浆班（主要负责打锚杆、挂网、初喷复喷工作
7、）和出阡班（主要负责出歼工作），即全断面爆破后开始进行支护喷浆，支护喷浆后再进行出阡工作，完成一个正规循环，每个循环进度L9u通风采用局部通风机压入式通风，风筒为直径80OnInI的软质风筒。采用斜井轨道运输,运输工具为6m3箕斗,掘进工作面采用150型挖掘式装载机装岩。基岩段井筒掘进设计采用人工打眼光面爆破施工法，全断面设计炮眼数量86个、总装药量60.5Kg工作面先施工半圆拱内上部炮眼，再施工半圆拱内下部炮眼，全断面实行分次装药和分次起爆。总的爆破分为两部分，先爆破拱基线（距底板L6m）以下的断面，后对拱基线以上的部分进行爆破。全断面爆破完成以后，进行临时支护，并用锚网支护新暴露的围岩，当
8、喷浆支护完成后再进行出奸作业，完成一个正规循环。（三）施工单位基本情况淮北永旭矿山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海国际商贸城，注册资本贰亿零壹佰捌拾万元，法定代表人张振法。该公司拥有矿山工程总承包壹级资质，主要承揽竖井、斜井、平碉等矿建工程。合同显示项目负责人（项目经理）为滕茂文，专业职称一级建造师，负责该建设项目全面工作；技术负责人陈大金，专业职称高级工程师，主要负责技术管理工作;安全经理王世岳，主要负责安全管理工作；机电经理张俊辉，主要负责机电管理工作；生产经理王启永，主要负责生产管理工作。项目部现有施工人员31人，其中管理人员8人，一线施工人员23Ao二、事故发生、
9、救援经过和报告情况（一）事故发生经过2019年8月3日8点班，安全经理王世岳安排班长张华堂与掘进工陈继鹏、洪祥电、杨国豪和爆破工郭松奇及安全检查工杨忠勇6人到主斜井掘进工作面进行掘进作业，入井前未召开班前会，8点30分左右6人到达主斜井掘进工作面，开始进行打眼作业，在工作面距底板2m范围内打42个炮眼，加上8月2日3点班在工作面距底板2m以上已打的14个炮眼，全断面共打56个炮眼。爆破工郭松奇和安全检查工杨忠勇将所有炮眼一次性装药，共计装药88.8Kg。待所有人员撤退到躲避碉后，12点12分爆破工郭松奇向调度室打电话汇报后，起爆了距底板2m以下42个炮眼、74.4Kg炸药。12时20分左右，张
10、华堂、陈继鹏、洪祥电、郭松奇、杨忠勇5人来到工作面，发现第一次爆破对距底板2m以上半圆拱内炮眼破坏比较严重，工作面右侧基本坍塌到顶部，部分炮眼炮泥甩出、药卷裸露，右上角一炮眼起爆药卷掉出，雷管脚线埋在渣堆里；工作面左侧2m以上没有塌落。张华堂拿一根1.5m长的铁钎子对工作面右侧进行“敲帮问顶”，陈继鹏站在工作面中间，洪祥电站在工作面左侧，爆破工郭松奇和安全检查工杨忠勇站在他们三人身后约2m的地方。随后，张华堂把铁钎子交给陈继鹏,进入空顶区域弯腰捡拾工作面右侧渣堆里的雷管脚线，工作面右侧顶部一块长约L2队宽0.7m、高0.6m的大块岩石瞬间垮落，将张华堂砸伤。（二）事故救援经过张华堂被砸伤后，在
11、场的4人无法搬动岩石，其中爆破工郭松奇立即用电话向安全经理王世岳汇报情况，其他3人在现场呼救，巷道中部喷浆班工人听到呼救声后赶赴现场救援，将受伤的张华堂从岩石下救出，放在金属网上用矿车运往井口。在井口等候的王世岳、王启永，用私家车将其送往医院，途中王世岳打120求救,12时56分郑州市中康医院接诊出车,13时02分120急救车在新密市新华路办事处赵坡附近接诊，经返院抢救30余分钟后，医院于13时40分宣布张华堂经抢救无效死亡。（三）事故报告情况2019年8月3日13时40分，矿总工程师李林辉接到王世岳电话，报告井下发生1人重伤事故，伤者为张华堂。14时50分，李林辉接到王世岳电话报告张华堂死亡
12、，李林辉立即向矿长韩兴刚报告。15时15分，桧树亭煤矿调度室向郑煤集团公司调度室报告了事故情况。15时50分，郑煤集团公司调度室通过电话向河南煤矿安全监察局郑州监察分局报告了事故情况。事故存在迟报行为。16时02分，郑州监察分局向河南煤矿安全监察局调度室报告了事故情况。三、事故要素认定1.事故时间认定。根据监控系统一氧化碳曲线图显示，第一次爆破后，井口的一氧化碳传感器监测一氧化碳值升高时间为12时28分，根据风速计算炮烟吹至一氧化碳传感器时间需要16分钟，由此推断放炮时间为12时12分。爆破工郭松奇向调度室报告放炮电话记录时间也为12时12分。另据郭松奇、杨忠勇、洪祥电、陈继鹏、杨国豪等人的询
13、问笔录显示，放炮后该工作地点人员在躲避碉内时间约5分钟，从躲避碉到工作面需要约2分钟，到工作面后1分钟内即发生事故。经综合分析判定，认定事故发生时间为8月3日12时20分左右。2 .事故她点认定。通过对相关人员的询问，结合现场入井勘察，查看图纸，查阅进尺验收记录及主斜井入井人员活动轨迹记录等资料进行综合分析认为：事故发生地点为桧树亭煤矿主斜井掘进工作面366.4米处。3 .遇难人员确定。根据2019年8月3日主斜井井口视频记录和入井作业人员调查询问记录，120、110接收和处置记录，确定本次事故共造成1人遇难，遇难人员为张华堂。四、事故类型经调查认定，桧树亭煤矿“83”事故是一起顶板事故。五、
14、事故人员伤亡和直接经济损失经调查认定，事故造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。六、事故原因及性质（一）直接原因桧树亭煤矿主斜井工作面爆破后围岩离层，未采取临时支护措施，张华堂违规进入空顶区域捡拾雷管脚线，顶板岩石垮落砸伤致死。（二）间接原因1 .违规进行爆破作业。主斜井掘进工作面未按照爆破作业说明书的要求进行打眼、装药，打眼少、装药量大，超过拱基线以上放炮，造成第一次爆破后工作面顶部围岩离层；违规采用一次装药、两次起爆，未实现一次装药、一次起爆，导致工作面上部准备二次爆破的雷管脚线落入空顶区域下渣堆。2 .顶板管理不到位。主斜井掘进工作面爆破后顶板右侧出现围岩离层，“敲帮问顶”不充分，未
15、按照主斜井单位工程施工作业规程的规定：首先采用木点柱或其它方法设置临时支护，违规进入空顶区域作业。3 .安全技术管理薄弱。当主斜井井筒掘进到360.0366.4m时，巷道围岩岩性发生了变化，岩层易破碎、稳定性差。但现场施工仍采用稳定围岩条件下的掘进打眼、装药和爆破参数，造成工作面顶板岩石松动、破坏和垮落，未及时修订作业规程和安全技术措施。4 .现场监督管理不到位。项目部长期未安排领导带班，对井下现场管理失去有效监督；长期不召开班前会，未对安全技术措施进行班前贯彻；班组长严重失职，带头违章指挥爆破作业；安全检查工未履行安全监督职责，对施工现场违规爆破作业、不采取临时支护、违规进入空顶区域等违章行
16、为不制止；监理员未认真履行监理工作职责，发现施工现场长期未按作业规程和安全技术措施要求施工，未下达整改通知书，监督其整改。5 .主体责任层层不落实。永旭公司项目经理长期未在现场执业，未实施有效管理。项目部重施工进度、轻安全管理，施工随意性大，现场管理混乱。桧树亭煤矿未将主斜井工程纳入矿井统一协调、管理，安全管理“两层皮”，未实施有效监督。6 .职工教育培训不到位。职工安全意识差，自主保安意识不强，“三违”现象严重。桧树亭煤矿未将施工单位人员纳入矿井安全培训总体计划中，当班班组长、爆破工、安全检查工均未取得相应资格证。施工单位未组织施工人员认真学习作业规程和安全技术措施。7 .应急处置能力差。事
17、故发生后，项目部未按规定及时向桧树亭煤矿报告，未启动应急救援预案，擅自盲目施救，未能有效开展事故救援。（三）事故性质经调查认定，郑州煤炭工业（集团）桧树亭煤炭有限公司“83”顶板事故是一起责任事故。七、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）建议免于追究的责任人员张华堂，永旭公司桧树亭煤矿主斜井项目部掘进工，为事故当班班组长。未取得班组长资格证书上岗作业。违规指挥工人爆破作业，并冒险进入空顶区域捡拾雷管脚线，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议给予党政纪处分、行政处罚和处理的责任人员1.王世岳，桧树亭煤矿主斜井项目部安全经理，负责该项目全面工作。
18、组织未经培训人员违章作业，导致事故发生。应急处置不当，未及时报告事故，未对事故现场进行保护，对事故的发生负有直接责任。建议撤销其煤矿安全管理人员从业资格，并处上一年年收入80%的罚款。2王启永，桧树亭煤矿主斜井项目部生产经理，负责现场施工管理。长期违章指挥，组织施工人员少打眼、多装药、不采取临时支护，未对事故现场进行保护，对事故的发生负有直接责任。建议撤销其煤矿安全管理从业资格，并处上一年年收入80%的罚款。3 .郭松奇，桧树亭煤矿主斜井项目部当班爆破工。未持有井下爆破作业特种作业人员资格证上岗作业。违规超量装药且一次装药、两次起爆，导致工作面顶部围岩离层；事故发生后，违规进行二次爆破，破坏事
19、故现场。对事故的发生负有主要责任，建议撤销爆破作业人员许可证，解除劳动合同。4 .杨忠勇，桧树亭煤矿主斜井项目部当班安全检查工。未持有安全检查工特种作业人员资格证上岗作业。未履行安全监督职责，对施工现场违规爆破作业、未采取临时支护、违规进入空顶区、破坏事故现场等违章行为不制止。对事故的发生负有主要责任，建议解除劳动合同。5 .陈大金，桧树亭煤矿主斜井项目部技术经理，负责项目技术管理工作。施工现场发现岩性变化，未及时修订作业规程和安全技术措施，对现场长期不按作业规程和安全技术措施要求施工未提出异议。对事故的发生负有重要责任。建议撤销其煤矿安全管理执业资格。6 .滕茂文，桧树亭煤矿主斜井项目部经理
20、，长期未在施工现场执业，未履行其项目经理岗位职责，对事故的发生负有重要责任。建议撤销其一级建造师资质证书。7 .王献善，中共党员，河南仁诚工程管理服务有限公司监理员，负责该项目矿建监理。未认真履行监理工作职责，发现施工现场长期未按作业规程和安全技术措施要求施工，未下达整改通知书。对事故的发生负有重要责任。建议撤销其监理执业资格。8 .赵明杰，桧树亭煤矿生产技术部部长，负责监督检查作业规程和安全技术措施的编制、审批和贯彻执行情况。未对主斜井工程贯彻执行作业规程和安全技术措施进行监督检查。对事故的发生负有重要责任。建议给予撤职处分。9 .张福军，桧树亭煤矿安全检查部部长，负责组织安全检查、重大隐患
21、排查工作。对施工现场安全管理混乱、未按作业规程施工等行为查处不力。对事故的发生负有重要责任。建议给予撤职处分。10 .李玉见，中共党员，桧树亭煤矿安全矿长，负责矿井的安全管理工作。未严格履行隐患排查治理和安全监督检查职责。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。11 .李林辉，中共党员，桧树亭煤矿总工程师，分管技术管理工作和主斜井工程项目。对主斜井项目疏于管理，未严格监督作业规程和安全技术措施贯彻执行。在事故发生后未及时上报事故情况。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。12 .韩兴刚，中共党员，桧树亭煤矿矿长，负责矿井全面工作。未按规定履行其安全
22、生产第一责任人的职责，对桧树亭煤矿主斜井项目管理不到位，对现场存在的违法违规行为失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分,并处上一年年收入30%的罚款。（三）对相关单位的处理建议依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款规定，对桧树亭煤矿发生一般事故给予30万元的处罚；依据煤矿安全监察条例第四十六条第（一）项，对迟报行为处15万元罚款；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条规定，对桧树亭煤矿（主斜井项目部）故意破坏事故现场行为处100万元罚款。合计对桧树亭煤矿实施行政处罚145万元。以上罚款由河南煤矿安全监察局郑州监察分局执行。八、防范措施及建议（一）郑
23、煤集团公司及桧树亭煤矿要提高政治站位，牢固树立红线意识，严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，爆破作业时必须采用一次装药一次起爆，深刻吸取“83事故教训，举一反三，立即开展专项检查，排查建设项目安全管理存在的突出问题及安全隐患，查找漏洞，完善措施，狠抓落实，有效防范同类生产安全事故发生。（二）桧树亭煤矿要严格履行安全生产主体责任，加强安全监督管理工作。必须将在建工程纳入矿井统一安全管理，严格对项目施工单位的监督管理，规范对监理单位的监督考核，杜绝安全管理“两层皮”现象。做到人员到位、措施到位、管理到位。（三）桧树亭煤矿要加强现场管理，提高工程质量，建立健全采掘工作面支护质量班评估验收制度，
24、每班由专人按作业规程、安全措施的标准和规定，对工程进行检查验收，不合格的要立即整改。强化制度落实，杜绝违章指挥、违章作业。现场作业人员必须严格执行煤矿安全规程、作业规程、操作规程和顶板管理制度，严格执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。加强临时支护和现场监督检查，发现安全措施与现场不符，应立即停止作业，修改完善审批后方可恢复作业。（四）桧树亭煤矿要提升应急处置能力。科学编制应急救援预案，定期组织应急演练，掌握应急处置基本知识和技能，发生紧急情况后，按规定启动应急救援预案，防止灾害扩大。（五）郑煤集团公司及桧树亭煤矿要加强职工教育培训。落实培训责任，规范培训管理，保障培训质量，提升从业人员的安全意识和遵纪守法的自觉性，强化从业人员的安全操作技能和自保互保能力，确保安全技术措施有效贯彻执行，提高职工安全风险辨识能力。（六）郑煤集团及所属煤矿要严格依法依规报告事故。按照生产安全事故报告和调查处理条例和事故信息上报有关制度规定，如实及时报告事故信息，妥善保护事故现场和相关证据。严禁迟报、谎报、瞒报事故，破坏事故现场。桧树亭煤矿“83”顶板事故调查组2019年9月6日
